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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型
門診保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：
412-8886
電子信箱〈E-mail〉： NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國 101 年 07 月 01 日(101)南壽研字第 148 號函備查
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金管保壽字第 10804904941 號 函 修 正
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申
請，經本公司同意後，附加於本公司指定之團體保險契約（詳附表，以下簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分，本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款
為準。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「疾病」是指被保險人自本附加條款生效日或加保日後所發生之疾病。
本附加條款所稱「傷害」是指被保險人於本附加條款有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之
傷害。
本附加條款所稱「意外傷害事故」是指非由疾病引起之外來突發事故。
本附加條款所稱「醫院」是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療
法人醫院。
本附加條款所稱「診所」，係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床
者。
本附加條款所稱「醫師」是指合法領有醫師執照之執業醫師，且非被保險人本人。
本附加條款所稱「同一保險事故」是指被保險人於本附加條款有效期間內，因同一疾病或傷害，或
因此引起之併發症，必須前往醫院或診所接受門診診療之事故。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因第二條約定之傷害或疾病至醫院或診所門診診療時，本公司
依本附加條款約定給付「門診保險金」。
門診保險金的給付
第四條
(樣本)
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被保險人於本附加條款有效期間內，因第二條約定之傷害或疾病至醫院或診所經醫師門診診療時，
本公司將按醫院或診所實際收取之門診醫療費用（包含診察、處方、醫藥、檢驗或Ｘ光檢查等之全
部費用），給付「門診保險金」。但每次門診最高給付總額不得超過要保書所列之「門診保險金」
金額，且每日門診次數最多以乙次為限，同一保險事故之門診次數最多為十次。
門診保險金給付之限制
第五條
本公司給付門診保險金之次數，每一被保險人於每一保險年度最多以要保書所列之「每年給付次數上
限」為限，如被保險人係中途加保，則其每一保險年度之最多給付次數應依其保險實際有效期間比例
計算之。
除外責任
第六條
倘被保險人因下列原因所致之傷害或疾病至醫院或診所門診時，本公司不負給付門診保險金之責：
一、被保險人之故意行為。（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
倘被保險人因下列事由至醫院或診所門診時，本公司不負給付門診保險金之責：
一、美容手術、外科整型。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、定期或不定期之身體健康檢查。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其
裝設以一次為限。
五、懷孕、流產或分娩。但懷孕期間因治療性或先兆性流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤
早期剝離、子癇前兆症、子癇症、毒血症、產後大出血之門診診療；或因遭受意外傷害所致之
流產或醫療行為必要之流產，不在此限。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
倘被保險人未依門診醫師處方而購置藥物者時，本公司不給付該藥物之費用。
保險事故之通知
第七條
要保人、被保險人或受益人應於被保險人至醫院或診所門診後二十日內檢具下列文件向本公司申請
理賠：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書（但被保險人為醫師時，不得為本人出具診斷證明書）。
三、醫療費用收據。
四、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
受益人的指定與變更
第八條
門診保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之配偶、父母
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或子女於身故前已得申領門診保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如被保險成員
於身故前已得申領門診保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司給付門診保險金時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
年齡的計算及錯誤的處理
第九條
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投
保時，應將被保險人的出生年月日在被保險人名冊填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，該被保險人部分之保險契約效力自始
無效，其已繳保險費無息退還要保人。
二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被
保險人的真實年齡比例減少保險金額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司
者，要保人不得要求補繳短繳的保險費。
前項第一款、第二款情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民法第
二百零三條法定週年利率計算。
附表
險種
南山人壽團體一年定期壽險
南山人壽團體意外傷害保險
南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約
南山人壽醫療給付團體保險
南山人壽新醫療給付團體健康保險
南山人壽新醫療給付團體健康保險-甲型
南山人壽住院日額給付團體保險附約
南山人壽新住院日額給付團體健康保險附約
南山人壽新醫療給付團體健康保險-乙型
南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型
每年給付次數上限為20次
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每百元保額)：
(單位：元)
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 0~5 190 689 190 641
6~10 184 668 184 622
11~15 123 447 123 416
16~20 123 447 123 416
21~25 114 413 114 384
26~30 116 422 116 393
31~35 126 458 126 426
36~40 140 507 140 472
41~45 157 571 157 531
46~50 170 614 170 572
51~55 185 673 185 626
56~60 200 725 200 675
61~65 215 779 215 725
66~70 229 832 229 775
71~75 245 886 245 825
76~80 259 940 259 875
81~85 274 992 274 923
86~90 289 1047 289 975
91~95 304 1100 304 1023
96~99 318 1153 318 1073
女 0~5 178 646 178 601
6~10 165 600 165 558
11~15 128 467 128 434
16~20 136 494 136 459
21~25 141 510 141 475
26~30 161 586 161 545
31~35 175 632 175 588
36~40 180 652 180 606
41~45 204 737 204 686
46~50 225 819 225 762
51~55 249 902 249 840
56~60 273 986 273 918
61~65 295 1071 295 997
66~70 318 1153 318 1073
71~75 342 1238 342 1152
76~80 364 1322 364 1230
81~85 388 1405 388 1308
86~90 411 1489 411 1386
91~95 435 1574 435 1465
96~99 457 1656 457 1541
性 別
年 齡
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
1
南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型
每年給付次數上限為30次
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每百元保額)：
(單位：元)
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 0~5 225 817 225 761
6~10 218 792 218 737
11~15 146 529 146 493
16~20 146 529 146 493
21~25 135 491 135 456
26~30 138 501 138 466
31~35 149 541 149 504
36~40 165 600 165 558
41~45 187 677 187 630
46~50 201 728 201 677
51~55 219 797 219 741
56~60 238 859 238 800
61~65 254 922 254 858
66~70 273 986 273 918
71~75 290 1050 290 977
76~80 308 1114 308 1037
81~85 324 1176 324 1094
86~90 343 1241 343 1155
91~95 359 1302 359 1212
96~99 377 1367 377 1272
女 0~5 211 765 211 712
6~10 196 710 196 661
11~15 152 552 152 513
16~20 161 585 161 544
21~25 167 604 167 562
26~30 191 694 191 645
31~35 207 749 207 697
36~40 213 773 213 719
41~45 241 873 241 812
46~50 268 970 268 902
51~55 295 1070 295 995
56~60 323 1170 323 1088
61~65 350 1270 350 1181
66~70 377 1367 377 1272
71~75 405 1467 405 1365
76~80 432 1568 432 1459
81~85 459 1665 459 1550
86~90 487 1764 487 1641
91~95 515 1865 515 1736
96~99 542 1962 542 1826
性 別
年 齡
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
2
南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型
每年給付次數上限為45次
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每百元保額)：
(單位：元)
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 0~5 250 907 250 844
6~10 242 877 242 816
11~15 162 588 162 547
16~20 162 588 162 547
21~25 150 543 150 505
26~30 153 555 153 516
31~35 167 602 167 561
36~40 184 667 184 620
41~45 208 752 208 700
46~50 223 808 223 752
51~55 244 883 244 822
56~60 263 955 263 888
61~65 282 1023 282 952
66~70 303 1097 303 1020
71~75 321 1165 321 1084
76~80 341 1235 341 1150
81~85 360 1305 360 1215
86~90 380 1377 380 1281
91~95 398 1444 398 1344
96~99 419 1517 419 1412
女 0~5 235 849 235 790
6~10 217 789 217 734
11~15 170 614 170 572
16~20 179 649 179 604
21~25 185 671 185 625
26~30 213 771 213 718
31~35 229 831 229 773
36~40 237 856 237 797
41~45 268 970 268 902
46~50 297 1077 297 1002
51~55 327 1186 327 1104
56~60 358 1297 358 1206
61~65 388 1408 388 1311
66~70 419 1517 419 1412
71~75 449 1628 449 1515
76~80 480 1738 480 1618
81~85 510 1849 510 1720
86~90 541 1959 541 1823
91~95 571 2068 571 1925
96~99 602 2177 602 2026
性 別
年 齡
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
3
南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型
每年給付次數上限為60次
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每百元保額)：
(單位：元)
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 0~5 259 941 259 876
6~10 251 911 251 848
11~15 169 611 169 569
16~20 169 611 169 569
21~25 155 564 155 525
26~30 158 576 158 536
31~35 173 625 173 581
36~40 190 691 190 643
41~45 215 780 215 726
46~50 231 838 231 780
51~55 253 917 253 854
56~60 273 989 273 920
61~65 293 1062 293 988
66~70 314 1137 314 1058
71~75 334 1210 334 1126
76~80 354 1282 354 1193
81~85 374 1355 374 1261
86~90 394 1429 394 1330
91~95 414 1501 414 1397
96~99 435 1574 435 1465
女 0~5 243 882 243 820
6~10 225 819 225 762
11~15 176 637 176 593
16~20 186 674 186 627
21~25 192 695 192 647
26~30 221 801 221 745
31~35 238 862 238 802
36~40 245 889 245 827
41~45 278 1005 278 936
46~50 308 1117 308 1040
51~55 340 1232 340 1147
56~60 372 1347 372 1254
61~65 404 1462 404 1361
66~70 435 1574 435 1465
71~75 467 1691 467 1573
76~80 498 1805 498 1680
81~85 529 1917 529 1784
86~90 561 2032 561 1891
91~95 593 2149 593 2000
96~99 624 2261 624 2104
性 別
年 齡
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
4
南山人壽醫療門診給付團體健康保險附加條款-甲型
每年給付次數上限為90次
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每百元保額)：
(單位：元)
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 0~5 264 961 264 894
6~10 256 929 256 865
11~15 172 623 172 580
16~20 172 623 172 580
21~25 158 576 158 536
26~30 162 588 162 547
31~35 176 638 176 594
36~40 194 704 194 655
41~45 219 797 219 741
46~50 236 855 236 795
51~55 258 935 258 870
56~60 279 1008 279 938
61~65 300 1085 300 1009
66~70 320 1159 320 1079
71~75 341 1234 341 1148
76~80 361 1307 361 1216
81~85 381 1382 381 1286
86~90 403 1458 403 1356
91~95 422 1531 422 1425
96~99 444 1605 444 1494
女 0~5 248 898 248 836
6~10 230 834 230 776
11~15 179 650 179 605
16~20 189 686 189 638
21~25 195 708 195 659
26~30 225 817 225 761
31~35 243 880 243 819
36~40 250 907 250 844
41~45 283 1026 283 955
46~50 314 1138 314 1059
51~55 347 1258 347 1170
56~60 379 1374 379 1279
61~65 412 1491 412 1387
66~70 444 1605 444 1494
71~75 476 1723 476 1604
76~80 508 1841 508 1713
81~85 540 1956 540 1820
86~90 573 2073 573 1929
91~95 605 2189 605 2037
96~99 637 2305 637 2145
性 別
年 齡
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
5
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