這是附約保險
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這是定期險
通常繳費期間等於保障期間，假設選擇20年期，代表繳費20年保障20年，每年保費都不會變，20年到了就沒有保障；有些會保障到固定年齡，如繳費10年保障到65歲。
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第 1 頁，共 1 頁_2020 年 1 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完成之險種別適用之」
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款
(樣本)
傷害醫療保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零三年十二月 十 八 日
(103)南壽研字第 229 號函備查
中華民國一百零九年一月一日
依中華民國 108 年 4 月 9 日金管保壽字
第 10804904941 號函修正
第一條 本附加條款之訂定及構成
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款（以下簡稱本附加條款），僅
適用附加於南山人壽網路投保旅行平安保險（以下簡稱本契約），且於要保人申
請並經本公司同意承保後，始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加條款抵觸時，應優
先適用本附加條款。
第二條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約第二條約定的意外傷害事
故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療
者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「傷害醫療保
險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫
療保險金限額」。
第三條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
五、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫
學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用
由本公司負擔。
第四條 傷害醫療保險金受益人之指定
「傷害醫療保險金」的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變
更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險金(不論已否申請)，以本契約「意外身
故保險金」受益人為此部分保險金之受益人。
單位 : 新台幣元
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38 4 8 12 16 21 25 29 33 36 38 42 46 49 53 56 60 63 67 70 72
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43 4 9 13 18 22 27 31 35 38 41 45 49 53 57 61 64 68 72 75 78
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南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
1
保險期間
(天)
單位 : 新台幣元
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131 8 17 25 34 42 51 59 67 73 78 85 93 100 107 115 122 129 137 142 148
132 8 17 25 34 42 51 59 67 73 78 86 93 100 108 115 122 130 137 143 148
133 8 17 25 34 42 51 59 67 73 79 86 93 101 108 115 123 130 137 143 149
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135 9 17 26 34 43 51 59 68 73 79 87 94 101 109 116 123 131 138 144 150
136 9 17 26 34 43 51 60 68 74 79 87 94 102 109 116 124 131 139 144 150
137 9 17 26 34 43 51 60 68 74 80 87 95 102 109 117 124 132 139 145 150
138 9 17 26 34 43 51 60 68 74 80 87 95 102 109 117 125 132 140 145 151
139 9 17 26 34 43 52 60 69 74 80 88 95 102 110 117 125 132 140 146 151
140 9 17 26 34 43 52 60 69 75 80 88 95 103 110 118 125 133 140 146 152
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
2
保險期間
(天)
單位 : 新台幣元
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142 9 17 26 35 43 52 61 69 75 81 88 96 103 111 118 126 134 141 147 153
143 9 17 26 35 43 52 61 69 75 81 89 96 104 111 119 126 134 142 148 153
144 9 17 26 35 44 52 61 70 75 81 89 97 104 111 119 127 134 142 148 154
145 9 17 26 35 44 52 61 70 76 82 89 97 104 112 119 127 135 143 148 154
146 9 17 26 35 44 52 61 70 76 82 90 97 105 112 120 128 135 143 149 155
147 9 18 26 35 44 53 61 70 76 82 90 98 105 112 120 128 136 143 149 155
148 9 18 26 35 44 53 62 70 76 82 90 98 105 113 120 128 136 144 150 156
149 9 18 26 35 44 53 62 71 77 83 90 98 106 113 121 129 136 144 150 156
150 9 18 26 35 44 53 62 71 77 83 91 98 106 113 121 129 137 145 151 157
151 9 18 27 35 44 53 62 71 77 83 91 99 106 114 121 129 137 145 151 157
152 9 18 27 35 44 53 62 71 77 83 91 99 106 114 122 130 137 145 151 157
153 9 18 27 36 44 53 62 71 77 83 91 99 107 114 122 130 138 146 152 158
154 9 18 27 36 45 53 62 71 77 83 91 99 107 114 122 130 138 146 152 158
155 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 91 99 107 115 122 130 138 146 152 158
156 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 99 107 115 123 131 139 146 153 159
157 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 107 115 123 131 139 147 153 159
158 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 108 115 123 131 139 147 153 159
159 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 108 116 124 131 139 147 154 160
160 9 18 27 36 45 54 63 72 78 85 92 100 108 116 124 132 140 148 154 160
161 9 18 27 36 45 54 63 72 79 85 93 100 108 116 124 132 140 148 154 160
162 9 18 27 36 45 54 64 73 79 85 93 101 108 116 124 132 140 148 155 161
163 9 18 27 36 45 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 161
164 9 18 27 36 46 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 161
165 9 18 27 37 46 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 162
166 9 18 27 37 46 55 64 73 79 86 93 101 109 117 125 133 141 149 156 162
167 9 18 28 37 46 55 64 73 80 86 94 101 109 118 126 134 142 150 156 163
168 9 18 28 37 46 55 64 74 80 86 94 102 110 118 126 134 142 150 156 163
169 9 18 28 37 46 55 64 74 80 86 94 102 110 118 126 134 142 150 157 163
170 9 18 28 37 46 55 65 74 80 86 94 102 110 118 126 134 143 151 157 164
171 9 19 28 37 46 56 65 74 80 86 94 102 110 119 127 135 143 151 157 164
172 9 19 28 37 46 56 65 74 80 87 94 102 111 119 127 135 143 151 158 164
173 9 19 28 37 47 56 65 74 81 87 95 102 111 119 127 135 143 152 158 165
174 9 19 28 37 47 56 65 74 81 87 95 103 111 119 127 136 144 152 158 165
175 9 19 28 37 47 56 65 75 81 87 95 103 111 120 128 136 144 152 159 165
176 9 19 28 37 47 56 65 75 81 87 95 103 111 120 128 136 144 152 159 166
177 9 19 28 38 47 56 66 75 81 87 95 103 112 120 128 136 145 153 159 166
178 9 19 28 38 47 56 66 75 81 88 95 103 112 120 128 137 145 153 160 166
179 9 19 28 38 47 57 66 75 81 88 96 103 112 121 129 137 145 153 160 167
180 9 19 28 38 47 57 66 75 82 88 96 104 112 121 129 137 145 154 160 167
保險期間
(天)
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
3
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
1 1822283643505764717885
2 1923313947546270788593
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7 39 46 62 78 93 109 125 140 156 171 187
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10 45 54 71 89 106 123 140 156 172 190 207
11 47 56 74 93 110 127 145 162 178 196 213
12 49 58 77 96 114 132 150 167 184 202 220
13 51 61 80 100 118 136 155 172 189 208 227
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16 57 68 89 111 131 151 171 190 208 229 250
17 58 70 92 114 135 156 176 196 215 236 258
18 60 72 95 118 139 161 182 202 221 244 266
19 62 74 98 121 143 165 187 208 228 251 274
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23 68 81 108 133 157 182 206 228 251 276 301
24 70 83 110 135 160 185 209 232 255 280 306
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27 74 88 116 143 169 195 220 245 268 295 322
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32 81 96 126 155 184 212 239 266 292 321 350
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37 88 105 137 169 200 230 260 289 317 349 381
38 89 106 139 172 203 234 265 294 323 355 387
39 91 108 142 174 206 238 269 299 328 360 393
40 92 110 144 177 210 242 273 303 333 366 399
41 94 112 146 180 213 245 278 308 338 372 406
42 95 113 148 183 216 249 282 313 343 377 412
43 97 115 151 185 219 253 286 317 348 383 418
44 98 117 153 188 223 257 290 322 354 389 424
45 100 119 155 191 226 260 295 327 359 395 430
46 101 120 157 194 229 264 299 331 364 400 437
47 102 122 160 196 233 268 303 336 369 406 443
48 104 124 162 199 236 272 307 341 375 412 449
49 105 125 164 202 239 276 312 346 380 418 456
50 107 127 167 205 243 279 316 351 385 423 462
51 108 129 169 208 246 283 320 356 390 429 468
52 110 130 171 210 249 287 325 360 396 435 475
53 111 132 173 213 253 291 329 365 401 441 481
54 113 134 176 216 256 295 333 370 406 447 487
55 114 135 178 219 259 299 337 375 411 452 494
56 115 137 180 222 263 302 342 380 417 458 500
57 117 139 183 224 266 306 346 385 422 464 506
58 118 141 185 227 269 310 350 389 427 470 513
59 120 142 187 230 273 314 354 394 432 476 519
60 121 144 189 233 276 318 359 399 438 481 525
61 122 145 191 235 278 320 362 402 441 485 529
62 123 146 192 237 280 323 365 405 445 489 534
63 124 148 194 238 283 326 368 409 449 493 538
64 125 149 195 240 285 328 370 412 452 497 542
65 126 150 197 242 287 331 373 415 456 501 547
66 127 151 199 244 290 333 376 419 459 505 551
67 128 152 200 246 292 336 379 422 463 509 555
68 129 153 202 248 294 339 382 425 467 513 560
69 130 155 203 250 296 341 385 428 470 517 564
70 131 156 205 252 299 344 388 432 474 521 568
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
4
保險金額 (萬元)
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
71 132 157 206 254 301 346 391 435 477 525 573
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73 134 159 209 258 305 352 397 441 485 533 581
74 135 161 211 259 308 354 400 445 488 537 586
75 136 162 212 261 310 357 403 448 492 541 590
76 137 163 214 263 312 359 406 451 495 545 594
77 138 164 215 265 314 362 409 454 499 549 599
78 139 165 217 267 317 365 412 458 503 553 603
79 140 167 218 269 319 367 414 461 506 557 607
80 141 168 220 271 321 370 417 464 510 561 612
81 142 169 221 273 323 373 420 467 513 565 616
82 143 170 223 275 326 375 423 471 517 569 620
83 144 171 224 277 328 378 426 474 521 573 625
84 145 173 226 279 330 380 429 477 524 577 629
85 146 174 227 281 332 383 432 480 528 581 633
86 147 175 229 282 335 386 435 484 531 585 638
87 148 176 230 284 337 388 438 487 535 589 642
88 149 177 232 286 339 391 441 490 539 592 646
89 150 179 233 288 342 393 444 493 542 596 651
90 151 180 235 290 344 396 447 497 546 600 655
91 152 181 236 292 346 398 449 500 549 604 659
92 153 182 238 293 348 401 452 502 552 607 662
93 154 183 239 295 350 403 454 505 555 611 666
94 154 184 240 297 352 405 457 508 558 614 670
95 155 185 242 298 354 407 460 511 561 618 674
96 156 186 243 300 356 410 462 514 565 621 677
97 157 187 244 302 358 412 465 517 568 624 681
98 158 188 246 303 360 414 467 519 571 628 685
99 159 189 247 305 361 416 470 522 574 631 688
100 159 190 248 307 363 419 472 525 577 635 692
101 160 191 250 308 365 421 475 528 580 638 696
102 161 192 251 310 367 423 477 531 583 641 700
103 162 193 252 311 369 425 480 534 586 645 703
104 163 194 254 313 371 428 483 536 589 648 707
105 164 195 255 315 373 430 485 539 593 652 711
106 164 196 256 316 375 432 488 542 596 655 715
107 165 197 258 318 377 434 490 545 599 659 718
108 166 198 259 320 379 437 493 548 602 662 722
109 167 199 260 321 381 439 495 551 605 665 726
110 168 200 262 323 383 441 498 553 608 669 730
111 169 201 263 325 385 444 500 556 611 672 733
112 169 202 264 326 387 446 503 559 614 676 737
113 170 203 266 328 389 448 506 562 617 679 741
114 171 204 267 329 391 450 508 565 620 682 744
115 172 205 268 331 393 453 511 568 624 686 748
116 173 206 270 333 395 455 513 570 627 689 752
117 174 207 271 334 397 457 516 573 630 693 756
118 174 208 273 336 399 459 518 576 633 696 759
119 175 209 274 338 401 462 521 579 636 700 763
120 176 210 275 339 403 464 524 582 639 703 767
121 177 210 276 340 404 465 525 584 641 705 769
122 177 211 277 342 405 467 527 586 643 708 772
123 178 212 278 343 407 468 529 587 645 710 774
124 178 212 279 344 408 470 530 589 647 712 777
125 179 213 280 345 409 471 532 591 650 714 779
126 180 214 281 346 411 473 534 593 652 717 782
127 180 214 282 347 412 474 536 595 654 719 784
128 181 215 283 348 413 476 537 597 656 721 787
129 181 216 283 349 415 478 539 599 658 724 789
130 182 217 284 351 416 479 541 601 660 726 792
131 182 217 285 352 417 481 543 603 662 728 794
132 183 218 286 353 419 482 544 605 664 731 797
133 184 219 287 354 420 484 546 607 666 733 799
134 184 219 288 355 421 485 548 608 668 735 802
135 185 220 289 356 422 487 550 610 670 737 804
136 185 221 290 357 424 488 551 612 673 740 807
137 186 221 291 358 425 490 553 614 675 742 809
138 187 222 292 359 426 491 555 616 677 744 812
139 187 223 293 361 428 493 557 618 679 747 814
140 188 223 294 362 429 494 558 620 681 749 817
保險金額 (萬元)
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
5
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
141 188 224 295 363 430 496 560 622 683 751 819
142 189 225 295 364 432 497 562 624 685 753 822
143 189 226 296 365 433 499 564 626 687 756 824
144 190 226 297 366 434 500 565 628 689 758 827
145 191 227 298 367 436 502 567 630 691 760 829
146 191 228 299 368 437 503 569 631 693 763 832
147 192 228 300 370 438 505 571 633 695 765 834
148 192 229 301 371 440 506 572 635 698 767 837
149 193 230 302 372 441 508 574 637 700 770 839
150 194 230 303 373 442 509 576 639 702 772 842
151 194 231 303 374 443 510 577 641 703 774 844
152 194 231 304 374 444 512 578 642 705 775 846
153 195 232 305 375 445 513 579 643 706 777 848
154 195 232 305 376 446 514 581 645 708 779 849
155 196 233 306 377 447 515 582 646 709 780 851
156 196 233 307 378 448 516 583 647 711 782 853
157 196 234 307 378 449 517 584 649 713 784 855
158 197 234 308 379 450 518 585 650 714 785 857
159 197 235 309 380 451 519 587 652 716 787 859
160 198 235 309 381 452 520 588 653 717 789 860
161 198 236 310 382 453 521 589 654 719 791 862
162 199 236 311 382 454 522 590 656 720 792 864
163 199 237 311 383 455 524 592 657 722 794 866
164 199 237 312 384 455 525 593 659 723 796 868
165 200 238 312 385 456 526 594 660 725 797 870
166 200 238 313 386 457 527 595 661 726 799 872
167 201 239 314 386 458 528 596 663 728 801 873
168 201 239 314 387 459 529 598 664 730 802 875
169 202 240 315 388 460 530 599 666 731 804 877
170 202 240 316 389 461 531 600 667 733 806 879
171 202 241 316 390 462 532 601 668 734 807 881
172 203 241 317 390 463 533 603 670 736 809 883
173 203 242 318 391 464 535 604 671 737 811 885
174 204 242 318 392 465 536 605 673 739 813 886
175 204 243 319 393 466 537 606 674 740 814 888
176 205 243 320 394 467 538 607 675 742 816 890
177 205 244 320 394 468 539 609 677 743 818 892
178 205 244 321 395 469 540 610 678 745 819 894
179 206 245 322 396 470 541 611 679 746 821 896
180 206 245 322 397 471 542 612 681 748 823 897
6
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
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