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(舊版)南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款

這是附約保險
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這是定期險
通常繳費期間等於保障期間,假設選擇20年期,代表繳費20年保障20年,每年保費都不會變,20年到了就沒有保障;有些會保障到固定年齡,如繳費10年保障到65歲。
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1 頁,共 1 _2015 08 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
(樣本)
傷害醫療保險金
保險公司免費申訴電話:0800-020-060
傳真:412-8886
電子信箱〈E-mail〉:NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零三年十二月十八日
(103) 229
中華民國一百零四年
(104) 178
第一條 附加條款之訂定及構成
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款(以下簡稱
本附款)僅適用附加於人壽路投保旅平安保險
後,始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份本契約之約定與本附加
條款抵觸時,應優先適用本附加條款
第二條 害醫療保險金的給
遭受契約
定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費
用,全民健康險給付部,給傷害醫療險金
但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治
療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每
次實支實付傷害醫療保險金限額」
第三條 害醫療保險金的申
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外
傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)
五、受益人之身分證明。
第四條 害醫療保險金受益人之指定
「傷害醫療保險金」的受益人,為被保險人本人,本公司
不受理其指定或變更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險金
(不論已否申),以本契約「意外身故保險金」受益人為此部
分保險金之受益人。
單位 : 新台幣元
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28 3 7 10 14 17 21 24 28 30 32 36 39 41 44 47 50 53 57 59 61
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31 4 7 11 14 18 22 25 29 32 34 38 41 44 46 50 53 56 60
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32 4 7 11 15 18 22 26 30 32 35 38 42 44 47 51 54 57 61 63 65
33 4 7 11 15 19 22 26 30 33 35 39 42 45 48 51 55 58 62 64 66
34 4 8 11 15 19 23 27 31 33 36 40 43 46 49 52 56 59 63 65 68
35 4 8 12 16 19 23 27 31 34 37 40 44 47 50 53 57 60 64 66 69
36 4 8 12 16 20 24 28 32 34 37 41 44 48 51 54 58 61 65 67 70
37 4 8 12 16 20 24 28 32 35 38 41 45 48 52 55 59 62 66 69 71
38 4 8 12 16 21
25 29 33 36 38 42 46 49 53 56 60 63 67 70 72
39 4 8 13 17 21 25 29 33 36 39 43 47 50 53 57 61 64 68 71 74
40 4 8 13 17 21 25 30 34 37 40 43 47 51 54 58 62 65 69 72 75
41 4 9 13 17 22 26 30 34 37 40 44 48 52 55 59 63 66 70 73 76
42 4 9 13 18 22 26 31 35 38 41 45 49 52 56 60 63 67 71 74 77
43 4 9 13 18 22 27 31 35 38 41 45 49 53 57 61 64 68 72 75 78
44 5 9 14 18 23 27 32 36 39 42 46 50 54
58 62 65 69 74 76 79
45 5 9 14 18 23 28 32 37 40 43 47 51 55 59 63 66 70 75 78 81
46 5 9 14 19 23 28 33 37 40 43 47 51 56 60 64 67 72 76 79 82
47 5 9 14 19 24 28 33 38 41 44 48 52 56 61 64 68 73 77 80 83
48 5 10 14 19 24 29 33 38 41 44 49 53 57 61 65 69 74 78 81 84
49 5 10 15 19 24 29 34 39 42 45 49 54 58 62 66 70 75 79 82 85
50 5 10 15 20 25 30 34 39 42 46 50 54 59 63 67 71 76 80 83 87
51
5 10 15 20 25 30 35 40 43 46 51 55 59 64 68 72 77 81 84 88
52 5 10 15 20 25 30 35 40 44 47 51 56 60 64 69 73 78 82 86 89
53 5 10 15 21 26 31 36 41 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 90
54 5 10 16 21 26 31 36 41 45 48 53 57 62 66 71 75 80 84 88 91
55 5 11 16 21 26 32 37 42 45 49 54 58 63 67 72 76 81 86 89 92
56 5 11 16 21 27 32 37 42 46 50 54 59 63 68 72 77 82 87 90 94
57 5 11 16 22 27 32 37 43
46 50 55 60 64 68 73 78 83 88 91 95
58 5 11 16 22 27 33 38 43 47 51 56 60 65 69 74 79 84 89 92 96
59 6 11 17 22 28 33 38 44 48 52 56 61 66 70 75 80 85 90 94 97
60 6 11 17 22 28 34 39 44 48 52 57 62 66 71 76 81 86 91 95 98
61 6 11 17 23 28 34 39 44 48 53 57 62 67 71 77 82 87 92 95 99
62 6 11 17 23 28 34 39 45 49 53 58 63 67 72 77 83 88 92 96 100
63 6 11 17 23 29 34 40 45 49 53 58 63 68 73 78 83
88 93 97 101
64 6 12 17 23 29 35 40 45 50 54 59 64 69 73 79 84 89 94 98 102
65 6 12 17 23 29 35 40 46 50 54 59 64 69 74 79 85 90 95 99 102
66 6 12 18 23 29 35 41 46 50 55 60 65 70 74 80 85 90 95 99 103
67 6 12 18 24 30 35 41 47 51 55 60 65 70 75 80 86 91 96 100 104
68 6 12 18 24 30 36 41 47 51 55 61 66 71 76 81 86 92 97 101 105
69 6 12 18 24 30 36 42 47 52 56 61 66 71 76 82 87 92 97 102 106
70 6 12 18 24 30 36 42 48 52 56 61 67 72 77 82 88 93 98 102 106
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
1
保險期間
(天)
單位 : 新台幣元
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
71 6 12 18 24 30 37 42 48 52 57 62 67 72 77 83 88 94 99 103 107
72 6 12 18 25 31 37 43 48 53 57 62 68 73 78 84 89 94 100 104 108
73 6 12 19 25 31 37 43 49 53 57 63 68 73 79 84 90 95 100 105 109
74 6 12 19 25 31 37 43 49 53 58 63 69 74 79 85 90 96 101 105 110
75 6 13 19 25 31 38 44 50 54 58 64 69 74 80 85 91 96 102 106 110
76 6 13 19 25 32 38 44
50 54 59 64 69 75 80 86 92 97 103 107 111
77 6 13 19 25 32 38 44 50 55 59 64 70 75 81 87 92 98 103 108 112
78 6 13 19 26 32 38 45 51 55 59 65 70 76 82 87 93 98 104 108 113
79 6 13 19 26 32 39 45 51 55 60 65 71 77 82 88 94 99 105 109 114
80 7 13 20 26 33 39 45 51 56 60 66 71 77 83 88 94 100 105 110 114
81 7 13 20 26 33 39 46 52 56 61 66 72 78 83 89 95 100 106 111 115
82 7 13 20 26 33 40 46 52 57 61 67 72 78 84 90
96 101 107 111 116
83 7 13 20 27 33 40 46 53 57 61 67 73 79 85 90 96 102 108 112 117
84 7 13 20 27 33 40 47 53 57 62 67 73 79 85 91 97 103 108 113 118
85 7 13 20 27 34 40 47 53 58 62 68 74 80 86 92 97 103 109 114 118
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87 7 14 20 27 34 41 48 54 59 63 69 75 81 87 93 99 105 110 115 120
88 7 14 21 27 34 41 48 54 59 63 69 75 81 88 93 99 105 111 116 121
89 7 14
21 28 35 41 48 55 59 64 70 76 82 88 94 100 106 112 117 122
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91 7 14 21 28 35 42 49 56 60 65 71 77 83 89 95 101 107 113 118 123
92 7 14 21 28 35 42 49 56 60 65 71 77 83 90 96 102 108 114 119 124
93 7 14 21 28 35 43 49 56 61 65 71 77 84 90 96 102 108 115 119 124
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95 7 14 22 29 36 43 50 57 61 66
72 78 85 91 97 104 110 116 121 126
96 7 14 22 29 36 43 50 57 62 66 73 79 85 92 98 104 110 116 121 126
97 7 15 22 29 36 44 50 57 62 67 73 79 86 92 98 105 111 117 122 127
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99 7 15 22 29 37 44 51 58 63 67 74 80 87 93 100 106 112 118 123 128
100 7 15 22 29 37 44 51 58 63 68 74 81 87 94 100 106 113 119 124 129
101 7 15 22 30 37 44 52 59 63 68 75 81 88 94 101 107 113 120
125 130
102 7 15 22 30 37 45 52 59 64 69 75 81 88 95 101 108 114 120 125 130
103 7 15 22 30 37 45 52 59 64 69 75 82 89 95 102 108 115 121 126 131
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105 8 15 23 30 38 45 53 60 65 70 76 83 89 96 103 109 116 122 127 132
106 8 15 23 30 38 46 53 60 65 70 77 83 90 97 103 110 116 123 128 133
107 8 15 23 31 38 46 53 61 66 70 77 84 90 97 104 110 117 124 129 134
108 8 15 23 31 39
46 54 61 66 71 77 84 91 98 104 111 118 124 129 134
109 8 15 23 31 39 46 54 61 66 71 78 85 91 98 105 112 118 125 130 135
110 8 16 23 31 39 47 54 62 67 72 78 85 92 99 105 112 119 126 131 136
111 8 16 23 31 39 47 54 62 67 72 79 85 92 99 106 113 119 126 131 136
112 8 16 24 31 39 47 55 62 67 72 79 86 93 100 106 113 120 127 132 137
113 8 16 24 32 40 47 55 63 68 73 80 86 93 100 107 114 121 127 133 138
114 8 16 24 32 40 48 55 63 68 73 80 87 94
101 108 114 121 128 133 138
115 8 16 24 32 40 48 56 63 68 73 80 87 94 101 108 115 122 129 134 139
116 8 16 24 32 40 48 56 64 69 74 81 88 95 102 109 116 122 129 135 140
117 8 16 24 32 40 48 56 64 69 74 81 88 95 102 109 116 123 130 135 140
118 8 16 24 32 41 49 56 64 69 75 82 89 96 103 110 117 124 131 136 141
119 8 16 24 33 41 49 57 65 70 75 82 89 96 103 110 117 124 131 137 142
120 8 16 25 33 41 49 57 65 70 75 82 89 97 104 111 118 125 132 137 142
121
8 16 25 33 41 49 57 65 70 76 83 90 97 104 111 118 125 132 138 143
122 8 16 25 33 41 49 57 65 71 76 83 90 97 104 111 119 126 133 138 143
123 8 17 25 33 41 50 58 65 71 76 83 90 98 105 112 119 126 133 139 144
124 8 17 25 33 41 50 58 66 71 76 84 91 98 105 112 119 127 134 139 144
125 8 17 25 33 42 50 58 66 71 77 84 91 98 105 112 120 127 134 139 145
126 8 17 25 33 42 50 58 66 71 77 84 91 98 106 113 120 127 135 140 145
127 8 17 25 33 42 50 58 66
72 77 84 92 99 106 113 120 128 135 140 146
128 8 17 25 33 42 50 58 66 72 77 85 92 99 106 114 121 128 135 141 146
129 8 17 25 34 42 50 59 67 72 78 85 92 99 107 114 121 128 136 141 147
130 8 17 25 34 42 50 59 67 72 78 85 92 100 107 114 122 129 136 142 147
131 8 17 25 34 42 51 59 67 73 78 85 93 100 107 115 122 129 137 142 148
132 8 17 25 34 42 51 59 67 73 78 86 93 100 108 115 122 130 137 143 148
133 8 17 25 34 42 51 59 67 73 79 86 93 101 108 115 123
130 137 143 149
134 8 17 25 34 42 51 59 68 73 79 86 94 101 108 116 123 130 138 143 149
135 9 17 26 34 43 51 59 68 73 79 87 94 101 109 116 123 131 138 144 150
136 9 17 26 34 43 51 60 68 74 79 87 94 102 109 116 124 131 139 144 150
137 9 17 26 34 43 51 60 68 74 80 87 95 102 109 117 124 132 139 145 150
138 9 17 26 34 43 51 60 68 74 80 87 95 102 109 117 125 132 140 145 151
139 9 17 26 34 43 52 60 69 74 80 88 95 102 110 117 125 132 140 146 151
140 9 17 26 34 43 52 60 69 75 80 88 95 103 110 118 125 133 140 146 152
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
2
保險期間
(天)
單位 : 新台幣元
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
141 9 17 26 35 43 52 60 69 75 81 88 96 103 110 118 126 133 141 147 152
142 9 17 26 35 43 52 61 69 75 81 88 96 103 111 118 126 134 141 147 153
143 9 17 26 35 43 52 61 69 75 81 89 96 104 111 119 126 134 142 148 153
144 9 17 26 35 44 52 61 70 75 81 89 97 104 111 119 127 134 142 148 154
145 9 17 26 35 44 52 61 70 76 82 89 97 104 112 119 127 135 143 148 154
146 9 17 26 35 44 52 61
70 76 82 90 97 105 112 120 128 135 143 149 155
147 9 18 26 35 44 53 61 70 76 82 90 98 105 112 120 128 136 143 149 155
148 9 18 26 35 44 53 62 70 76 82 90 98 105 113 120 128 136 144 150 156
149 9 18 26 35 44 53 62 71 77 83 90 98 106 113 121 129 136 144 150 156
150 9 18 26 35 44 53 62 71 77 83 91 98 106 113 121 129 137 145 151 157
151 9 18 27 35 44 53 62 71 77 83 91 99 106 114 121 129 137 145 151 157
152 9 18 27 35 44 53 62 71 77 83 91 99 106 114 122
130 137 145 151 157
153 9 18 27 36 44 53 62 71 77 83 91 99 107 114 122 130 138 146 152 158
154 9 18 27 36 45 53 62 71 77 83 91 99 107 114 122 130 138 146 152 158
155 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 91 99 107 115 122 130 138 146 152 158
156 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 99 107 115 123 131 139 146 153 159
157 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 107 115 123 131 139 147 153 159
158 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 108 115 123 131 139 147 153 159
159 9 18
27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 108 116 124 131 139 147 154 160
160 9 18 27 36 45 54 63 72 78 85 92 100 108 116 124 132 140 148 154 160
161 9 18 27 36 45 54 63 72 79 85 93 100 108 116 124 132 140 148 154 160
162 9 18 27 36 45 54 64 73 79 85 93 101 108 116 124 132 140 148 155 161
163 9 18 27 36 45 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 161
164 9 18 27 36 46 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 161
165 9 18 27 37 46 55 64 73 79 85
93 101 109 117 125 133 141 149 155 162
166 9 18 27 37 46 55 64 73 79 86 93 101 109 117 125 133 141 149 156 162
167 9 18 28 37 46 55 64 73 80 86 94 101 109 118 126 134 142 150 156 163
168 9 18 28 37 46 55 64 74 80 86 94 102 110 118 126 134 142 150 156 163
169 9 18 28 37 46 55 64 74 80 86 94 102 110 118 126 134 142 150 157 163
170 9 18 28 37 46 55 65 74 80 86 94 102 110 118 126 134 143 151 157 164
171 9 19 28 37 46 56 65 74 80 86 94 102 110 119 127 135 143 151
157 164
172 9 19 28 37 46 56 65 74 80 87 94 102 111 119 127 135 143 151 158 164
173 9 19 28 37 47 56 65 74 81 87 95 102 111 119 127 135 143 152 158 165
174 9 19 28 37 47 56 65 74 81 87 95 103 111 119 127 136 144 152 158 165
175 9 19 28 37 47 56 65 75 81 87 95 103 111 120 128 136 144 152 159 165
176 9 19 28 37 47 56 65 75 81 87 95 103 111 120 128 136 144 152 159 166
177 9 19 28 38 47 56 66 75 81 87 95 103 112 120 128 136 145 153 159 166
178 9 19 28 38 47
56 66 75 81 88 95 103 112 120 128 137 145 153 160 166
179 9 19 28 38 47 57 66 75 81 88 96 103 112 121 129 137 145 153 160 167
180 9 19 28 38 47 57 66 75 82 88 96 104 112 121 129 137 145 154 160 167
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
3
保險期間
(天)
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100
1 18 22 28 36 43 50 57 64 71
2 19 23 31 39 47 54 62 70 78
3 21 25 34 42 51 59 67 75 84
4 27 33 44 55 66 76 87 98 110
5 34 41 54 68 81 94 107 122 135
6 36 44 58 73 87 101 116 131 145
7 39 46 62 78 93 109 125 140 156
8 41 49 65 82 97 113 130 146 161
9 43 51 68 86 102 118 135 151 167
10 45 54 71 89 106 123 140 156 172
11 47 56 74 93 110 127 145 162 178
12 49 58 77 96 114 132 150 167 184
13 51 61 80 100 118 136 155 172 189
14 53 63 84
104 122 141 160 177 195
15 55 66 86 107 126 146 165 184 201
16 57 68 89 111 131 151 171 190 208
17 58 70 92 114 135 156 176 196 215
18 60 72 95 118 139 161 182 202 221
19 62 74 98 121 143 165 187 208 228
20 64 76 101 125 147 170 193 214 235
21 66 78 104 128 151 175 198 220 242
22 67 80 106 131 154 179 202 224 246
23 68 81 108 133 157 182 206 228 251
24 70 83 110 135 160 185 209 232 255
25 71 85 112 138 163 188 213 236 260
26 72 86 114 140 166 192 217 241 264
27 74 88 116 143 169 195 220
245 268
28 75 89 118 145 172 198 224 249 273
29 76 91 120 147 175 202 228 253 277
30 78 92 122 150 178 205 231 257 282
31 79 94 124 152 180 208 235 261 286
32 81 96 126 155 184 212 239 266 292
33 82 97 128 158 187 216 243 270 297
34 83 99 131 160 190 219 248 275 302
35 85 101 133 163 193 223 252 280 307
36 86 103 135 166 197 227 256 284 312
37 88 105 137 169 200 230 260 289 317
38 89 106 139 172 203 234 265 294 323
39 91 108 142 174 206 238 269 299 328
40 92 110 144 177 210 242 273 303 333
41 94
112 146 180 213 245 278 308 338
42 95 113 148 183 216 249 282 313 343
43 97 115 151 185 219 253 286 317 348
44 98 117 153 188 223 257 290 322 354
45 100 119 155 191 226 260 295 327 359
46 101 120 157 194 229 264 299 331 364
47 102 122 160 196 233 268 303 336 369
48 104 124 162 199 236 272 307 341 375
49 105 125 164 202 239 276 312 346 380
50 107 127 167 205 243 279 316 351 385
51 108 129 169 208 246 283 320 356 390
52 110 130 171 210 249 287 325 360 396
53 111 132 173 213 253 291 329 365 401
54 113 134 176 216 256
295 333 370 406
55 114 135 178 219 259 299 337 375 411
56 115 137 180 222 263 302 342 380 417
57 117 139 183 224 266 306 346 385 422
58 118 141 185 227 269 310 350 389 427
59 120 142 187 230 273 314 354 394 432
60 121 144 189 233 276 318 359 399 438
61 122 145 191 235 278 320 362 402 441
62 123 146 192 237 280 323 365 405 445
63 124 148 194 238 283 326 368 409 449
64 125 149 195 240 285 328 370 412 452
65 126 150 197 242 287 331 373 415 456
66 127 151 199 244 290 333 376 419 459
67 128 152 200 246 292 336 379 422 463
68 129 153 202 248 294 339 382 425 467
69 130 155 203 250 296 341 385 428 470
70 131 156 205 252 299 344 388 432 474
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
4
保險金額 (萬元)
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100
71 132 157 206 254 301 346 391 435 477
72 133 158 208 256 303 349 394 438 481
73 134 159 209 258 305 352 397 441 485
74 135 161 211 259 308 354 400 445 488
75 136 162 212 261 310 357 403 448 492
76 137 163 214 263 312 359 406 451 495
77 138 164 215 265 314 362 409 454 499
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517 568
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106 164 196 256 316 375 432 488 542 596
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111 169
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112 169 202 264 326 387 446 503 559 614
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116 173 206 270 333 395 455 513 570 627
117 174 207 271 334 397 457 516 573 630
118 174 208 273 336 399 459 518 576 633
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120 176 210 275 339 403 464 524 582 639
121 177 210 276 340 404 465 525 584 641
122 177 211 277 342 405 467 527 586 643
123 178 212 278 343 407 468 529 587 645
124 178 212 279 344 408
470 530 589 647
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126 180 214 281 346 411 473 534 593 652
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131 182 217 285 352 417 481 543 603 662
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南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險金額 (萬元)
保險期間
(天)
5
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100
141 188 224 295 363 430 496 560 622 683
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146 191 228 299 368 437 503 569 631 693
147 192 228 300 370 438 505 571 633 695
148 192 229 301 371 440 506 572 635 698
149 193 230 302 372 441 508 574 637 700
150 194 230 303 373 442 509 576 639 702
151 194 231 303 374 443 510 577 641 703
152 194 231 304 374 444 512 578 642 705
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154 195 232 305
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155 196 233 306 377 447 515 582 646 709
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158 197 234 308 379 450 518 585 650 714
159 197 235 309 380 451 519 587 652 716
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161 198 236 310 382 453 521 589 654 719
162 199 236 311 382 454 522 590 656 720
163 199 237 311 383 455 524 592 657 722
164 199 237 312 384 455 525 593 659 723
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166 200 238 313 386 457 527 595 661 726
167 201 239 314 386 458 528 596
663 728
168 201 239 314 387 459 529 598 664 730
169 202 240 315 388 460 530 599 666 731
170 202 240 316 389 461 531 600 667 733
171 202 241 316 390 462 532 601 668 734
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176 205 243 320 394 467 538 607 675 742
177 205 244 320 394 468 539 609 677 743
178 205 244 321 395 469 540 610 678 745
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180 206 245 322 397 471 542 612 681 748
6
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