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(舊版)南山人壽團體意外傷害保險

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南山人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」
南山人壽團體意外傷害保險
身故保險金或喪葬費用保險金 失能保險金
一、本品經本公司格簽署人員視其內容業符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,
於保險公司與消者衡平對等則,消費者應詳加閱讀險單條款與關文件,審選擇保
商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
二、投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
三、保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解
四、保險公司免費申訴電話:0800-020-060
中華民國 78 05 06 日台財融第 780851279 號函核准
中華民國 109 8 31 日依中華民國 109 7 8
1 0 9 0 4 2 3 0 1 2
保險契約的構成
第一條
本保險單條附著之要保書、被保險人名冊批註及其他約定書均為本保險契約(以下簡稱本契約
)的構成部分。
本契約的解應探求契約當事人的真不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人
的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體
、依規定得參加公教人員保工保險軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休金條
例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
保險期間的始日與終日
第三條
本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。
(樣本)
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保險費的計
第四條
本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算但在本契約有效期間內因保險金額的增減
致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本契約或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險人的職業、
職務、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
第五條
分期繳納的第二期以後保險費應照本契約所載交付方法及日期向本公司所在地或指定地點交付
由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未付時,半年
自催告到達翌日起三十日內為寬限期間繳或季繳者則不另為催告保險單所載交付日期之翌日
起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費本公司於知悉未能依此項約定受領保
險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限間仍未交付,本契約自限期間終了日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費
告知義務與本契約的解
第六條
要保人訂立本契約,對於本公要保書書面問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不
說明,為不實的說,足以變更減少本公司於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事
發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險於要保人申投保或加保,對於本公的要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有
隱匿或漏不為說明或為不實的明,足以變或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除
被保險部分之保險約效力,其險事故發生亦同。但危險的發生未基於其明或未明的事
時,不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
被保險人的異動
第七條
要保人所屬人員異而申請加保,應以書面其他約定方式通知本公司,自通知到達之翌日零
起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效
要保人所屬人員離,退休或其原因而退保,應以書面或其他約定方式通知本公司,被保險
資格自知到達之翌零時起喪失如通知退保期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力
止。
被保險人資格之喪失
第八條
被保險人身故時喪失其被保險人資格本公司對該被保險人之保險責任於該喪失資格原因發生翌日
自動終止,要保人應於三十日內向本公司申請退還按日數比例計算之未滿期保險費。
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契約的終止
第九條
本契約在被保險人數少於 5 或少於有參加保險資格人數的百分之 100 本公司得終止本契約
按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終終止前發生保險事故時公司仍負給付保險金的責任。
職業或職務變更的通知義務
第十條
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。
被保險所變更職業或職務,依照本公司職業分類其危險性低且影響平費率計算時本公司
接到通知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險所變更的職或職務,依本公司職業類其危險性增加且影響平均費率計算時,本公司
接到通後,自職業職務變更之起,按其差比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職
或職務照本公司職分類在拒保圍內者,本司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿
期保險費。
保險範圍
第十一條
被保險人於本契約有效期間內因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時本公司依
照本契約的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
身故保險金或喪葬費用保險金的給付
第十二條
被保險人於本契約有效期間內遭受第十一條約定的意外傷害事自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內致成死亡者本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金超過一百八十日死亡者受益人
若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人於投保時為受監護宣告尚未撤銷者,其身故保險金變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司),不
得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半其超過部分本公司不負給付責任
公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形,如要保人向二家(含)上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,且
其投保之喪葬費用保險金額合計超過所定之限額者本公司於所承保之喪葬費用金額範圍依各要保
書或加保書面資料所載之要保時間先後依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止如有
二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者各該保險公司應依其喪葬
費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任
失能保險金的給付
第十三條
被保險人於本契約有效期間內遭受第十一條約定的意外傷害事自意外傷害事故發生之日起一百八十
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日以內致成附表一所列失能程度之一者本公司給付失能保險其金額按該表所列之給付比計算
但超過一百八十日致成失能者受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者
在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上失能程度時本公司給付各該失能保險金之和
最高以保險金額為限。但不同失能項目屬於同一手或同一足時僅給付一項失能保險金失能項目
所屬失能等級不同時,給付較嚴重項目的失能保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之失能合併以前(含本契約訂立前失能可領附表一所列
嚴重項目的失能保險金公司按較嚴重的項目給付失能保險金但以前的失能視同已給失能
險金,應扣除之。
前項情形若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於本次意外傷害事故失能所致得請領之金
額者,不適用合併之約定。
被保險於本契約有期間內因不意外傷害事申領失能金時,本公司累計給付金額最高以保
險金額為限
保險給付的限制
第十四條
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成失能後身故並符合本契約第十二條及第十三
約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形,受益人已受領失能保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。
被保險於本契約有期間內因不意外傷害事致成失能故時,受益得依第十二及第十
條之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。
除外責任(原因)
第十五條
被保險人因下列原因致成死亡、失能或傷害時,本公司不負給付保險金的責任
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害或失能時,本公司仍給付保險金。
不保事項
第十六條
被保險人從事下列活動致成死亡失能或傷害時除契約另有約定外本公司不負給付保險金的責任:
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十七條
被保險人於本契約有效期間內遭受第十一條約定的意外傷害事故時要保保險人或受益人應於知
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悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程通知本公司並於通知後儘速檢具所
需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給
者,應按年利一分加計利息給付。
身故保險金或喪葬費用保險金的申領
第十八條
受益人申領「身故保險金」或「喪葬費用保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、被保險人除戶戶籍謄本。
四、受益人的身分證明
失能保險金的申領
第十九條
受益人申領「失能保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、失能診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明
受益人領失能保險時,本公司審核保險金需要,得對被保險人的身予以檢,另得徵詢
其他醫之醫學專業見,並得經益人同意調被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本
司負擔。
失蹤處理
第二十條
被保險在本契約有期間內因第一條所約定意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日起滿
一年仍尋獲,或要人、受益人提出證明文足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外
害事故死亡者,本司按第十二約定先行給身故保險金或喪葬費用保險金,但日後發現被保
人生還,要保人或益人應將該已領之退還繳保險費或身故保險金或喪葬費用保險歸還本公
司,其有應繳而未之保險費者於要保人一清償後,該被保險人保險契約效力自原終止日繼
有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付。
經驗分紅
第二十一條
本契約之經驗分紅計算公式,詳如附表二。
契約的無效
第二十二條
本契約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費
受益人的指定與變更
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第二十三條
失能保險金的受益人為被保險人本人公司不受理其指定或變更但如被保險人於身故前已得申
前述保險金而未申領時,則於其身故後給付予本契約之身故保險金或喪葬費用保險金受益人
身故保險金或喪葬費用保險金受益人的指定及變更以被保險人的家屬或其法定繼承人為限受益人之
指定及變更,要保人得依下列約定辦理
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人
於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人如要保人未將前述變更通知本公司者得對抗本
公司。
前項受益人的變更於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司公司應即予批註或發給
批註書。
本公司為給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故除已另行指定受益人外以被保險人之法定繼承人為本契約受益
人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
受益人之受益權
第二十四條
受益人故意傷害被保險人者,喪失其受益權。
前項情形因該受益人喪失受益權而致無受益人受領保險金額時保險金額作為被人遺產
如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部份,按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。
契約的續保
第二十五條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續雙方議定續保條件後續保的始期以原契約屆
滿日的翌日零時為準。
保險證或保險手冊
第二十六條
本公司發給每位被險人保險證保險手冊,明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
被保險人的更約權
第二十七條
本公司第九條、第條的原因終本契約或被險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被保險人
格時,保險人得於契約終止或失被保險人格之日起三十日內不具任何健康證明文件,向本
司投保高於本契約該被保險人保險金額的人傷害保險契約,本公司按該被保險人更約當時
職業等級承保,但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保。
資料的提供
第二十八條
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別年齡、出生日期、身分證明編
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號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
住所變更
第二十九條
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第三十條
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
批註
第三十一條
本契約容的變更,記載事項的刪,除第二三條規定者,應經要保與本公司雙書面或
他約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第三十二條
因本契約涉訟者同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院要保人的住所在中華民國境外時
以本公總公司所在地方法院為一審管轄法。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴
法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表一:失能程度與保險金給付表
項目
項次
失能程度
失能
等級
給付
比例
1
1-1-1
中樞神經系統存極植物人狀態或氣切
,終工作動,
需醫
1
100%
1-1-2
神經機能,須
無工力,部分
2
90%
1-1-3
神經機能維持
活動
3
80%
1-1-4
神經機能頑固
力較
7
40%
1-1-5
神經機能頑固
礙勞
11
5%
2
2-1-1
1
100%
2-1-2
退 0.06 以下者。
5
60%
2-1-3
退 0.1 以下者。
7
40%
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2-1-4
視力退 0.06 以下者。
4
70%
2-1-5
視力退 0.1 以下者。
6
50%
2-1-6
者。
7
40%
3
3-1-1
損或 90
5
60%
3-1-2
70
7
40%
4
缺損及機能
障害( 4)
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9
20%
4-1-2
鼻未缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害者。
11
5%
5
5-1-1
吞嚥
1
100%
5-1-2
語之
5
60%
5-1-3
語構害者
7
40%
6
6-1-1
器機害,
人周
1
100%
6-1-2
器機害,
2
90%
6-1-3
器機害,
3
80%
6-1-4
遺存輕便
7
40%
6-2-1
除二
9
20%
6-2-2
11
5%
6-3-1
失且
3
80%
7
7-1-1
著運
7
40%
7-1-2
動障
9
20%
8
8-1-1
失者
1
100%
8-1-2
腕關失者
5
60%
8-1-3
失者
6
50%
8-2-1
者。
3
80%
8-2-2
失者
7
40%
8-2-3
者。
7
40%
8-2-4
食指
7
40%
8-2-5
缺失
8
30%
8-2-6
食指者。
8
30%
8-2-7
內,
9
20%
8-2-8
一手
11
5%
8-2-9
以外以上
11
5%
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8-3-1
腕關
2
90%
8-3-2
腕關喪失
3
80%
8-3-3
腕關喪失
6
50%
8-3-4
腕關
6
50%
8-3-5
腕關失機
7
40%
8-3-6
腕關失機
8
30%
8-3-7
腕關害者
4
70%
8-3-8
肢肩及腕運動
者。
5
60%
8-3-9
肢肩及腕運動
者。
7
40%
8-3-10
腕關害者
7
40%
8-3-11
關節者。
8
30%
8-3-12
腕關
6
50%
8-3-13
腕關
9
20%
8-4-1
喪失
5
60%
8-4-2
久喪
8
30%
8-4-3
喪失
8
30%
8-4-4
食指機能
8
30%
8-4-5
永久
11
5%
8-4-6
指有全喪
9
20%
8-4-7
及其
10
10%
9
9-1-1
缺失
1
100%
9-1-2
足踝缺失
5
60%
9-1-3
缺失
6
50%
9-2-1
五公
7
40%
9-3-1
者。
5
60%
9-3-2
者。
7
40%
9-4-1
足踝
2
90%
9-4-2
足踝久喪
3
80%
9-4-3
足踝久喪
6
50%
9-4-4
足踝
6
50%
9-4-5
足踝喪失
7
40%
9-4-6
足踝喪失
8
30%
9-4-7
足踝障害
4
70%
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9-4-8
肢髖及足著運
害者。
5
60%
9-4-9
肢髖及足著運
害者。
7
40%
9-4-10
足踝障害
7
40%
9-4-11
肢髖及足運動
者。
8
30%
9-4-12
足踝者。
6
50%
9-4-13
足踝者。
9
20%
9-5-1
喪失
7
40%
9-5-2
喪失
9
20%
1
1-1.於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關
驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表
(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必
要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝大小便始末穿脫衣服起居步行入浴等。
(2)有失語失認失行等之病灶症四肢麻痺錐體外路症記憶力障害知覺障害情障害、
意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指
示,無法遂行其工作者:適用第 3 級。
(3)中樞神經系統障害例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查始可證明之
輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害應按其發現部位所定定之
如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時
須綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格
崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師
之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審
定之:
(1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
(2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能
害,不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少,其審
標準如次:
(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能但因高度平衡機能障害,身不能從事任何工作者:
用第 3 級。
(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害
尿路障害、生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
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1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候
按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定:
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之
(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼
前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之
4
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。
4-2.「機能永久遺存顯著障害,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅完全喪失
5
5-1.咀嚼機能發生障害係專指由於牙齒以外之原因(如頰軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障害
所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往發咀嚼機能障害,
故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食
物外,不能攝取或吞嚥者。
(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物
以外,不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障
等:
(1)「喪失言語機能障害,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能
中,有三種以上不能構音者。
(2)「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言
機能中,有二種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘ(發音部位舌尖與上牙齦)
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5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害
所定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
(1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
(2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
(3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。
6-2. 1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸
大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生
活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4.膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管寇克氏囊與輸
尿管造口術)
7
7-1.脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中
重者定其等級。
7-2.脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定審
定:
(1)「遺存顯著運動障害,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範
圍二分之一以上者。
(2)「遺存運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍三
分之一以上者。
(3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。
8
8-1.「手指缺失」係指:
(1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份
仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」係指一上肢各關節遺存顯著運動障害如下列情
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況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下
(1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者
(3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動之運動範圍,
如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
(2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上、下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
(1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」「運動障害」審定,參照上肢之項規定
14
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
(1)第一趾末切斷二分之一以上者,中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動範圍二分
之一以上者
(2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定以被保險人於意外傷害事故發生之日起經六個月治療後
症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
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上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
左肩關節
前舉
(正常 180 )
後舉
(正常 60 )
關節活動度
(正常 240 度)
右肩關節
前舉
(正常 180 )
後舉
(正常 60 )
關節活動度
(正常 240 度)
左肘關節
屈曲
(正常 145 )
伸展
(正常 0 )
關節活動度
(正常 145 度)
右肘關節
屈曲
(正常 145 )
伸展
(正常 0 )
關節活動度
(正常 145 度)
左腕關節
掌屈
(正常 80 )
背屈
(正常 70 )
關節活動度
(正常 150 度)
右腕關節
掌屈
(正常 80 )
背屈
(正常 70 )
關節活動度
(正常 150 度)
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下肢:
若被保人可證明其一正常側之體關節活動大於述表關節活動度,則依其正常側之肢
關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
附表二
經驗分紅計算公式
R = K × ( T E C ) C
K=分紅率
T=當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E=保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C=當年度發生之理賠金
C=累積虧
左髖關節
屈曲
(正常125)
伸展
(正常10)
關節活動度
(正常135度)
右髖關節
屈曲
(正常125)
伸展
(正常10)
關節活動度
(正常135度)
左膝關節
屈曲
(正常140)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常140度)
右膝關節
屈曲
(正常140)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常140度)
左踝關節
蹠曲
(正常45)
背屈
(正常20)
關節活動度
(正常65度)
右踝關節
蹠曲
(正常45)
背屈
(正常20)
關節活動度
(正常65度)
南山人壽團體意外傷害保險
被保險人數五十人以上之團體,其總保費由契約雙方洽訂。
被保險人數未達五十人之團體,其總保費如下表(每萬元保險金額)
(單位:元)
職業類別 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
1 3.42 12.38 3.42 11.52
2 4.28 15.48 4.28 14.40
3 5.13 18.57 5.13 17.28
4 7.70 27.86 7.70 25.92
5 11.97 43.33 11.97 40.32
6 15.39 55.71 15.39 51.84
被保險人數未達10
被保險人數10人以上未達 50
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