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GPAHS_樣本版 第 1 頁，共 25 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體傷害保險住院醫療給付附加條款
意外傷害住院前後門診保險金、意外傷害住院手術保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
中華民國 104 年 3 月 31 日(10 4)南壽研字第 103 號函備查
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金 管 保 壽 字 第 1 0 8 0 4 9 0 4 9 4 1 號函修正
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體傷害保險住院醫療給付附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本
公司同意後，附加於附表一所列之保險契約（以下簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分，本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「傷害」係指被保險人於本附加條款有效期間內，遭受「意外傷害事故」，因而蒙受
之傷害。
本附加條款所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本附加條款所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非被保險人本人。
本附加條款所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法
人醫院。
本附加條款所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實
在醫院接受診療者。
本附加條款所稱「住院手術」係指被保險人於住院期間內，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。
本附加條款所稱「意外傷害住院前後門診保險金日額」及「意外傷害住院手術保險金額」，係指依要
保人投保，經本公司同意，記載於要保書附表上之投保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並
批註於本保險單之金額為準。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因遭受第二條約定之意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公
司依照本附加條款的約定，給付保險金。
意外傷害住院前後門診保險金的給付
第四條
被保險人於本附加條款有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百
(樣本)
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八十日以內，經醫師診斷必須於醫院住院治療者，於住院前七日及出院後七日內之門診醫療，其原因
係因該次住院之同一意外傷害所致者，本公司按要保書附表所列之「意外傷害住院前後門診保險金日
額」乘以門診日數，給付「意外傷害住院前後門診保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人
若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
意外傷害住院手術保險金的給付
第五條
被保險人於本附加條款有效期間內，遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內，經醫師診斷必須住院手術治療且已實際接受手術治療者，本公司依要保書附表所列之
「意外傷害住院手術保險金額」乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」(如附表二)所載倍數給付「
意外傷害住院手術保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
每一保單年度每一被保險人給付倍數累計最高以一百倍為限。
同一次住院手術治療中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手術時，僅按附表二所載給付倍數最
高一項給付之。且被保險人於同一項手術中之同一手術位置，於同一保單年度內接受二次或以上之住
院手術治療時，本公司僅給付一次「意外傷害住院手術保險金」。
被保險人於不同手術位置接受兩項（含）以上住院手術治療時，其各項住院手術保險金，本公司分別
給付之。
被保險人所接受之住院手術治療，若不在附表二所載項目時，由本公司與被保險人協議給付倍數，並
核算給付金額。但該次住院手術治療若為附表二所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術及處置、附表
二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由者，則本公司不負給付本條保險金之
責。
保險金的申領
第六條
受益人申領各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明。但申領「意外傷害住院手術保險金」者，需列明手術名稱及部位。（被
保險人為醫師時，不得為本人出具醫療診斷書或住院證明。另必要時本公司得要求提供意外傷害
事故證明文件。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
受益人的指定與變更
第七條
本附加條款之各項保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之
配偶、子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如被保
險成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司為給付各項保險金時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
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附表一：
保險商品名稱
南山人壽團體意外傷害保險
南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約
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附表二：手術類別及手術保險金額倍數表
編號
手術項目
給付
倍數
第一項 皮膚
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
1
－ 直徑小於 1 公分
1
2
－ 直徑 1～2 公分
3
3
－ 直徑超過 2 公分
5
4
皮膚全層植補術 FTSG - < 10平方
公分
10
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加 10
平方公分
3
6
臉、頸部植皮 - 5 平方公分
10
7
臉、頸部植皮 - 每增加 5 平方公分
3
8
手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分
10
9
手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5 平
方公分
3
10
管形皮膚移植術
20
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術
11
－ 小 小於 2 公分
1
12
－ 中 2 公分至 4 公分
3
13
－ 大 4 公分至 10 公分
5
14
交指皮瓣移植術
10
多層皮膚移植
15
－ 小於 25 平方公分
5
16
－ 25～100 平方公分
10
17
－ 每增加 100 平方公分
10
18
複合移植
5
19
Ｚ－形皮瓣
5
20
V-Y 形皮瓣
5
21
腋下汗腺切除術 二邊
10
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
22
－ 直徑小於 2 公分
10
23
－ 直徑 2～5 公分
20
24
－ 直徑超過 5 公分
30
25
肌肉瓣或肌皮瓣
20
26
咽部皮瓣手術
30
27
交腳皮瓣移植術
30
28
交掌皮瓣移植術
20
29
交臂皮瓣移植術
20
顯微血管游離瓣手術
編號
手術項目
給付
倍數
30
－ 皮瓣移植
40
31
－ 肌肉移植
40
32
－ 骨移植
50
33
－ 腸系膜移植
50
34
－ 小腸移植
50
35
－ 游離筋膜瓣移植
40
36
－ 游離功能性肌瓣移植
50
37
管型皮片整位術
20
38
肌肉切片
3
39
局部皮瓣(1 公分以內)
1
40
局部皮瓣(1～2 公分)
3
41
局部皮瓣(2 公分以上)
5
42
手部 V-Y 型皮瓣手術
5
43
三角胸皮瓣
30
44
舌瓣
10
45
肌移位術
30
46
皮腱膜移位術
30
47
皮肌移位
30
48
腹股溝皮瓣移植術
20
49
大胸肌皮瓣
40
50
旋轉皮瓣移植術(手部以外)
10
51
移前皮瓣移植術
30
第二項 乳房
部份乳房切除術
52
－ 單側
5
53
－ 雙側
10
單純乳房切除術
54
－ 單側
10
55
－ 雙側
20
乳房腫瘤切除術
56
－ 單側
5
57
－ 雙側
10
乳癌根除術
58
－ 單側
40
59
－ 雙側
80
60
皮下乳房切除術
5
61
乳房腫瘤組織檢查切片術
3
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編號
手術項目
給付
倍數
第三項 筋骨
62
骨開窗術
10
63
骨或軟骨移植術
10
64
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及
擴創術（包含指骨、掌骨、蹠骨）
10
65
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及
擴創術（包含脛骨、腓骨、橈骨、
尺骨、膝骨、骨盤）
20
66
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及
擴創術(包括：頭骨、顱骨、胸部骨
頭、股骨、肋骨、脊椎骨)
20
67
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、
股骨、脛骨或腓骨
10
68
矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
10
69
脊椎體矯正切骨術(一節)
10
70
脊椎體矯正切骨術，每多一節
10
71
骨片切取術
5
72
脊椎肋骨突起切除術
5
73
鎖骨部份摘除術
10
74
鎖骨全部摘除術
20
75
鎖骨骨折開放復位術
10
76
肋骨切除術
5
77
肋骨部份切除術
5
78
胸壁無熱性膿瘍根治手術
5
四肢切斷術
79
－ 大腿
20
80
－ 小腿、上臂、前臂
10
81
－ 腕、踝
10
82
－ 指、趾
5
斷端成形術
83
－ 大腿、小腿、上臂、前臂
5
84
－ 指、趾
1
85
股骨幹骨折開放性復位術
20
86
股骨頸骨折開放性復位術
20
87
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉
血管骨移植
40
88
脛骨骨折開放性復位術
20
89
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
10
編號
手術項目
給付
倍數
90
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固
定復位手術
10
91
膝蓋骨骨折開放性復位術
10
92
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位
術
10
93
指、趾骨骨折開放性復位術
5
94
手、足骨摘除術
5
急性化膿性關節炎切開術
95
－ 股關節
20
96
－ 肩關節、肘關節、腕關節、膝關
節、踝關節
10
滑膜切除術或關節囊切除術
97
－ 股關節
20
98
－ 膝關節
10
99
－ 肩關節、肘關節、腕關節或踝關
節
10
100
－ 指趾
5
101
指、趾關節固定術
10
102
肘關節截斷術
10
103
腕關節截斷術
10
104
膝關節截斷術
20
105
踝關節截斷術
10
106
指、趾關節截斷術
5
107
股關節脫位開放性復位術
20
108
肩關節脫位開放性復位術
10
109
肘關節脫位開放性復位術
10
110
膝關節脫位開放性復位術
10
111
腕關節脫位開放性復位術
10
112
踝關節脫位開放性復位術
10
113
腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復
位術
10
114
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三
踝骨折開放性復位術
20
115
指、趾關節脫位開放性復位術
5
116
胸鎖關節脫位開放性復位術
10
117
肩鎖關節脫位開放性復位術
10
118
板機指手術
3
肌炎手術
119
－ 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
5
120
－ 其他部位
3
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編號
手術項目
給付
倍數
121
斜角肌切斷術
3
122
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
5
123
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
5
124
腱、韌帶皮下切斷手術
5
肌腱修補術
125
－ 單腱
5
126
－ 每增加一條
5
127
指關節側韌帶切除術
5
128
Gillie 氏手術（瞼外翻手術）
5
顴骨，開放性復位
129
－ 簡單
10
130
－ 複雜
10
131
顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
5
顎骨骨折開放手術
132
－ 單一骨折
10
133
－ 複雜骨折
10
134
下顎骨斷離術
10
下顎骨切除術
135
－ 邊緣切除
5
136
－ 部份切除
5
137
－ 半切除
10
138
下顎骨骨折開放性復位（簡單）
10
139
上顎骨懸掛式鋼絲
10
140
上顎骨簡單開放性復位
10
141
上顎骨複雜開放性復位
10
眼眶底開放性復位術
142
－ 矽板植入
20
143
－ 自體植入
20
144
上下顎間鋼絲固定
10
145
跟腱斷裂縫合術
10
146
臏骨韌帶斷裂縫合術
10
147
雙頭肌腱斷裂縫合術
10
148
四頭肌腱斷裂縫合術
10
肩旋轉袖破裂修補術
149
－ 輕度
10
150
－ 重度
10
151
肩峰成形術
10
152
脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
10
153
臏骨半脫位外側放鬆術
5
編號
手術項目
給付
倍數
154
臏骨軟骨軟化症造孔術
5
155
足踝韌帶修補術
10
156
大腳趾外翻
10
157
拇指基關節韌帶成形術
20
158
拇指基關節韌帶植入術
20
159
掌骨肌膜植入術
30
160
手部根蒂皮瓣移植術
20
161
根蒂皮瓣分離術
5
162
一般瘢痕攣縮鬆弛術
5
163
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
5
164
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
5
165
骨瘻抑制術
10
166
脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎
體
10
167
脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一
節椎體
10
168
骨盤半切斷術
40
169
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切
除
40
170
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清
除術
40
171
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切
除
40
172
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清
除
40
斷指再接手術
173
－ 一隻手指
10
174
－ 二隻手指
20
175
－ 三隻手指
30
176
－ 四隻手指
40
177
－ 五隻手指
50
178
趾至指斷指再接手術
60
179
脊椎骨折開放性復位術
30
180
骨盆骨折開放性復位術
30
181
全股關節置換術
30
182
全肩關節置換術
30
183
全膝關節置換術
30
184
全肘關節置換術
20
185
全腕關節置換術
20
GPAHS_樣本版 第 7 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
186
全踝關節置換術
20
187
全指、趾關節置換術
10
部份關節置換術併整型術
188
－ 只置換股骨髁或脛骨高丘或半
膝關節或只換髕骨
20
189
－ 只置換髖臼或股骨或半股關節
或半肩關節
20
190
股關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
191
肘關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
192
肩關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
193
腕關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
194
踝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
195
膝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
196
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形
術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
197
股關節固定術
30
198
肩關節固定術
30
199
膝關節固定術
30
200
肘關節固定術
20
201
腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
10
202
踝關節固定術
10
203
股關節截斷術
30
204
肩關節截斷術
30
205
十字韌帶重建術
10
206
207
十字韌帶修補術
註：每增加一條加
10
10
208
209
肌腱轉移或移位
註：每增加一條加
5
5
編號
手術項目
給付
倍數
210
肌腱放長術
10
211
肌腱或韌帶完全切斷修補
5
212
肌腱或韌帶不完全切斷修補
3
人工關節移除
213
－ 股、肩、膝
10
214
－ 腕、踝
5
215
－ 指、趾
5
216
人工全髖關節再置換
30
217
人工全膝關節再置換
30
218
髖關節切除成形術
20
219
惡性骨瘤廣泛切除(一次)
40
220
惡性骨瘤二次廣泛切除
40
221
良性骨瘤刮除術及骨移植
10
222
上肢廣泛性肩關節截除術
30
223
跟腱斷裂重建術
10
224
臏骨韌帶斷裂重建術
10
225
膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL
repair
10
226
膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL
reconstruction
10
227
踝前脛腓韌帶重建術
ATF reconstruction
10
228
半月軟骨部分切除或修補術
5
229
復發性肩關節前脫臼，開放性復位
及關節囊成形術
10
230
拇指基關節置換術
10
231
區域筋膜切除術
10
232
島狀根帶蒂皮瓣移植
20
233
游離骨骼肌肉移植術
50
234
拇指重建手術
40
235
手指移位以重建手指
40
236
掌側板關節成形術
20
237
人工肌腱植入術
10
238
遠端橈尺關節重建術
10
239
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
10
240
髖臼骨折開放性復位術
30
241
骨骼外固定器裝置術
10
242
股骨頭壞死鑽洞手術
10
243
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或
踝部骨折，開放性復位術
10
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編號
手術項目
給付
倍數
骨整形術
244
－ 縮短
10
245
－ 延長
10
246
橈骨頭切除術
10
關節鏡手術
247
－ 關節鏡探查手術，併施行滑膜切
片，灌洗，清創
5
248
－ 關節鏡下關節面磨平成形術，打
洞，游離體或骨軟骨碎片取出手術
5
249
骨內固定物拔除術 － 骨盆，髖
骨，肱骨，股骨，尺骨，橈骨，脛
骨
5
250
骨內固定物拔除術 － 脊椎
10
251
骨內固定物拔除術 － 其他部位
3
252
膝蓋骨切除術
10
253
杵狀足解除術
10
254
貝克氏囊腫截除術
10
255
人工半髖關節再置換術
20
256
半肩關節成形術
20
257
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術
(先天髖關節脫臼)
30
258
肌腱固定術
10
259
膝關節半月軟骨修補術
5
260
內視鏡腕道減壓術
10
261
脊椎骨全部切除術
30
262
舟狀骨骨折開放性復位術
10
第四項 呼吸器
一、鼻
鼻息肉切除術
263
－ 孤立性
1
264
－ 多發性
3
265
鼻甲電燒灼
1
266
粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
5
267
全部或部份鼻甲切除
5
268
上頷竇造口術
5
269
鼻咽切片
5
270
上頷竇切開術，單側
5
271
上頷竇與篩竇切開術
10
272
竇瘻管修復術
10
編號
手術項目
給付
倍數
273
鼻內篩骨竇手術
10
274
多竇副鼻竇手術
20
275
全副鼻竇切除術
30
276
術後頰囊腫摘出術
10
277
淚囊鼻腔造瘻術
10
鼻中膈鼻道成形術
278
－ 單側
3
279
－ 雙側
5
280
鼻部軟組織切片
3
281
鼻中膈膿瘍或血腫引流
3
282
鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流
3
粘膜下鼻甲切除術(SMT)
283
－ 單側
5
284
－ 雙側
10
285
萎縮性鼻炎手術，單側
5
286
口腔鼻腔瘻管修補術
10
287
下鼻甲成型術
5
288
經鼻外篩竇切除術
20
289
鼻中膈穿孔縫合術
10
290
一般鼻甲黏膜切除術
5
291
翼管神經切除術
10
292
鼻腫瘤切除並植皮
10
293
前額竇切除術
20
上頷骨切除術
294
－ 部份
5
295
－ 全部
20
296
鼻內惡性腫瘤切除術
10
297
上頷篩竇骨蝶骨根本手術
20
298
腫瘤切除從額竇
10
299
腫瘤切除從上額竇
10
300
腫瘤切除從篩竇
10
鼻後孔成形術
301
－ 經鼻
20
302
－ 經口
20
303
Denker's 手術
20
304
鼻咽腫瘤切除術
5
305
副咽腫瘤-經下顎骨切開
30
306
Killian 手術 （額竇前壁切除術）
20
307
蝶竇手術
10
GPAHS_樣本版 第 9 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
308
鼻與顎囊腫切除
10
309
經鼻鼻後孔閉塞修補
20
310
經鼻中膈鼻後孔閉塞修補
20
311
經上顎鼻後孔閉塞修補
20
312
脫手套法正中顏面手術併顏面骨復
位術
30
313
脫手套法正中顏面手術不合併顏面
骨復位術
20
314
鼻骨折開放性復位
5
315
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏
30
內視鏡功能鼻竇手術
316
－ 單側
5
317
－ 雙側
10
318
經外側前額竇及篩竇切除術
20
319
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜
骨膜瓣重建術
30
320
前額竇骨成形術
30
321
前額竇開窗術
20
322
鼻鈕扣放置術
20
323
側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位
術
40
324
側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨
復位術
30
二、喉
325
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟
骨腫瘤切除或剝去
10
326
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟
骨腫瘤切除或剝去
10
327
聲帶內 Teflon 注射
10
喉成形術
328
－ 單純性
10
329
－ 複雜性
10
330
氣管永久造孔術
10
喉軟骨整形術
331
－ 單純性
10
332
－ 複雜性
10
333
喉切開術
10
334
全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
40
335
全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
60
編號
手術項目
給付
倍數
336
全喉切除術同時併行氣管食道分路
手術
60
337
水平式喉部份切除術
30
338
垂直式(側方或前方)喉部份切除術
30
339
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術
20
340
經內視鏡做杓狀軟骨切除
20
341
聲帶上部份喉切除術
30
342
氣管膺復重建
40
343
喉膺復重建
30
344
喉咽切除術
40
345
機能性喉頭軟骨整形術－兩型性
20
346
懸壅顎咽成形術
10
347
環咽肌切開術
20
348
氣管造口整形術
10
349
喉部腫瘤雷射手術
5
三、胸腔
350
惡性腫瘤胸壁切除
10
351
開胸探查術
20
352
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
20
353
經胸迷走神經切斷術
20
354
胸腺切除術
40
355
密閉式引流術
5
356
開放式引流術
10
357
探查式肺切開術
20
358
肺單元切除術
20
359
肺楔狀或部份切除術
20
360
氣管支氣管傷修補術
30
361
氣管支氣管再造術
40
362
胸壁切除術及肌肉移植術
40
363
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網
膜修補術
40
364
肺膜剝脫術
40
365
胸膜內（外）肺鬆解術（剝離術）
40
366
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成
形術
40
367
一葉肺葉切除
20
368
二葉肺葉切除
30
369
肺全切除術
50
370
球填充術
20
371
空洞成形術
30
GPAHS_樣本版 第 10 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
372
支氣管瘻管閉鎖術
40
373
肺合併臟器切除
50
374
肺袖式切除
20
375
門脈減壓術
30
376
胸膜固定(黏合)術
20
377
肺膿瘍切開術
20
378
氣管內腔置管術
20
第五項 循環器
一、心臟及心包膜
379
探查性心包膜切開術
30
380
心包膜穿刺放液術
3
381
心包膜切除術
30
382
心臟縫補術
40
383
探查性開心術：包括移除異物
40
384
人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法
40
385
人工 A.S.D. Rashkind 法
30
386
人工 A.S.D.血流進口阻斷法
40
387
心內腫瘤切除及繞道手術
40
388
插入或置換永久性節律器—單導線
10
389
插入或置換永久性節律器—多導線
10
390
瓣膜成形術
20
391
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換
手術
20
392
兩個瓣膜換置
40
393
三個瓣膜換置
60
394
心室動脈瘤之修補
50
395
A.S.D.修補
40
396
心內膜墊缺陷之修補手術
40
397
Valsalva-sinus 瘻管之修補手術
40
冠狀動脈繞道手術(CABG)
398
－ 一條血管
20
399
－ 二條血管
40
400
－ 三條血管
60
401
腔靜脈回流右心房異常之修補手術
50
402
室中隔缺損(VSD)修補手術
50
403
四合群症之修補(T.F)
60
404
二尖瓣擴張術
30
405
心內膜切片
10
406
心外膜切片
10
編號
手術項目
給付
倍數
407
主動脈轉位症手術
60
408
心房-肺動脈迴路成形術(六歲以上)
60
409
心房-肺動脈迴路成形術(六歲以下)
60
410
心臟植入
80
肺臟移稙
411
－ 單肺
40
412
－ 雙肺，連續性或同時性
80
413
四合群症之繞道手術
40
414
經皮穿腔心臟中膈肌切除術
10
二、動脈與靜脈
415
動脈栓塞物切除術
10
416
經動脈導管之栓塞物切除術
10
417
靜脈血栓切除術
10
418
動脈內膜切除術
10
419
血液透析用之血管插管﹝自靜脈到
靜脈﹞
3
420
動靜脈之血管插管：Scribner 型
5
421
血管吻合術
10
422
動脈縫合
10
423
頸動脈之結紮
10
424
股靜脈結紮
10
425
下腹動脈或子宮動脈結紮與分離
10
426
長隱靜脈於隱－股交接處的結紮和
分離
10
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全
剝出
427
－ 單側
5
428
－ 雙側
10
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全
剝出
429
－ 單側
10
430
－ 雙側
20
431
頸靜脈結紮
10
432
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)
有或無皮膚移植
10
433
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處的
結紮和分離
10
434
其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝
除
5
435
肺動脈栓塞切除術
30
GPAHS_樣本版 第 11 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
436
頸(肢體)動靜瘻管之切除移植及直
接修補，右繞道手術
30
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及
直接修補手術
437
－ 升主動脈
40
438
－ 主動脈弓
40
439
－ 降主動脈
40
440
肺動脈結紮
40
441
主動脈－肺動脈開窗之修補手術
40
442
主動脈狹窄之修補
40
443
頸動脈體瘤切除術
30
444
存開性動脈導管手術
30
445
末稍血管修補及吻合術
10
446
末稍血管修補及吻合術併血管移植
20
447
肺動脈瓣氣球擴張術
40
448
動靜脈造瘻術合併人工血管使用
(兩處吻合)
20
449
剝離性主動脈瘤斑氏術
50
第六項 造血與淋巴系統
一、脾
450
脾臟切除術
30
451
脾臟修補術
30
452
自體脾再植
20
453
脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）
30
二、根除性淋巴結切除
454
淋巴腺活體切片
1
結核性淋巴腺炎瘻管切除
455
－ 淺部
3
456
－ 深部
3
457
淋巴囊腫去除術
5
三、縱膈與橫膈膜
458
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公分)
30
459
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧ 5 公
分)
30
460
惡性縱膈腔腫瘤切除
40
461
縱膈膜切開術
20
462
由胸部穿過肋膜進入取出異物
10
463
橫膈摺疊術
30
464
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
30
編號
手術項目
給付
倍數
465
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
30
466
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
30
467
由頸部進入縱膈腔切開術合併探查
或引流
20
468
由胸部進入縱膈腔切開術合併探查
或引流
20
469
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併
探查或引流
20
470
由頸部進入取出異物
3
471
由胸骨切開進入取出異物
20
472
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修
補
40
第七項消化器
一、口、唇及扁桃腺
473
口腔或口咽腫瘤切除
3
474
蝦蟆腫切開術
1
475
蝦蟆腫切除術
3
476
舌部份／楔狀切除術
10
477
舌修補術
3
478
顎扁桃摘出術
10
479
舌扁桃切除術
10
480
咽扁桃切除術
10
481
冷凍扁桃腺手術
3
482
下頷腺切除術
20
483
口腔黏膜切片
1
484
口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺
根除術
40
485
舌癌摘出術，包括淋巴結切除及頸
部清除術
40
486
舌半切除術
10
487
舌全切除術
20
488
內上頷動脈結紮
5
489
腮腺切除術，全葉摘除
20
490
腮腺切除術，切除
20
491
口腔底部整體切除術
40
492
口腔複合性切除術
40
493
深頸部切開引流術
5
二、食道
494
食道肌切開術
30
495
食道憩窒切除術
30
GPAHS_樣本版 第 12 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
496
食道內腔置管術
10
497
食道胃底改道術
40
498
食道胃底吻合術
40
499
食道胃改道術
40
500
逆行食道擴張術
3
501
食道、胃瘻管縫合術
20
502
食道切除術
40
503
食道切除再造術
50
504
食道切開術
註：經頸或經胸
30
505
食道瘤及囊腫切除術
20
食道再造術
506
－ 以胃管重建
50
507
－ 以大腸重建
50
508
－ 以小腸重建
50
509
食道裂傷修補術
30
510
一般性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二期以下（一、二期）
為一般性
40
511
複雜性食道癌摘除術（含淋巴結清
掃）
註：癌症病期二級以上（含）為複
雜性
50
512
食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹
30
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併
近心端胃血管去除
513
－ 經胸
40
514
－ 經腹
40
三、胃
胃切開術
515
－ 探查性
20
516
－ 異物移除
20
517
－ 潰瘍縫合及止血
20
518
幽門肌肉切開術
(Fredet-Ramstedt 型手術)
10
519
胃全部切除術
40
520
胃造瘻術及幽門成形術
20
521
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻
合術 － 無迷走神經切除
30
522
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
－ 無迷走神經切除
30
編號
手術項目
給付
倍數
523
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切
除
30
524
次全或半胃切除術 － 伴有迷走神
經切除
40
525
迷走神經切斷術加幽門成形術
30
526
幽門成形術
20
527
胃十二指腸造口吻合術
20
528
胃空腸造口吻合術
20
529
胃小腸造口吻合術
20
530
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經
切斷術）
30
531
胃造口術
10
532
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿
孔的縫合）
20
533
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口
的縫合）
20
534
胃十二指腸造口再修正併或不併迷
走神經切除
30
535
胃切除後因出血而再剖開
20
536
胃造口閉口
10
537
十二指腸造口術
10
538
十二指腸憩室切除或內翻
20
539
十二指腸瘻管閉合
30
540
高度選擇性迷走神經切斷術
30
541
迷走神經切斷術
20
542
胃賁門及食道切除再造術
40
543
胃全部切除術併行脾或部份胰切除
50
544
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
40
545
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建
40
546
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
40
547
胃空腸造口再修正
20
548
殘留胃竇切除術
30
549
胃隔間術
30
550
經十二指腸括約肌成形術
30
551
胃折疊術
30
552
胃固定術(胃扭結)
20
553
消化道華達壺腹切開術
30
554
抗胃食道逆流術
30
555
腹腔鏡胃隔間手術
30
GPAHS_樣本版 第 13 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
四、腸(除直腸外)
556
腸粘連分離術
20
腸粘連分離術
557
－ 併行腸減壓
20
558
－ 併有腸切除及吻合
30
559
腸外置術（Mikulicz 切除）
20
560
腸套疊還原及腸切除和吻合
30
561
腸套疊還原及腸造口或結腸造口
30
562
小腸切除術加吻合術
30
563
結腸部分切除術加吻合術
30
564
根治性半結腸切除術加吻合術，升
結腸
40
565
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術
30
566
結腸全切或次全切除術
40
567
結腸全切除術併行直腸切除術及迴
腸造口
50
568
單純性結腸造口或腸造口矯正
10
569
複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸
造口矯正
10
570
蹄形小腸或結腸造瘻管關閉
10
571
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關
閉及吻合
20
572
腸造口術(包括結腸、空腸、永久性
小腸)
10
小腸瘻管關閉術
573
－ 小腸與皮膚
20
574
－ 小腸與結腸（或與小腸）
20
575
－ 其他器官或包括合併症
30
結腸瘻管關閉術
576
－ 結腸與皮膚
20
577
－ 胃與結腸(不包括胃切除)
20
578
－ 胃與結腸(包括胃切除)
30
579
－ 結腸與其他器官或合併症
30
腸吻合術
580
－ 小腸與小腸（十二指腸）吻合術
20
581
－ 迴腸與結腸吻合術，有間路法
30
582
－ 由小腸閉鎖或狹窄引起
20
583
小腸穿孔縫補術
20
編號
手術項目
給付
倍數
584
腸系膜之縫合及修補
20
585
小腸折瘻術
20
586
管腸造口或管盲腸造口
10
587
腸吻合處切除，吻合重建術
20
588
迴腸尿液引流袋修正術
20
589
腸反逆流合術
10
五、闌尾
590
闌尾膿瘍之引流
20
591
闌尾切除術
20
592
闌尾瘻管關閉
20
六、直腸
593
直腸周圍膿瘍之切開引流
5
594
直腸活體組織切片
1
595
直腸裂傷或損傷之修補
20
596
直腸固定術
20
597
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋巴
腺切除術)
40
598
Hartmann 氏直腸手術
40
599
直腸脫出根治手術（經會陰接近及
吻合）
30
600
直腸脫出手術（腹部接近）
30
601
薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
20
602
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或
癌症局部切除
30
603
直腸狹窄整形術
5
604
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻
合術
40
605
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以
及迴腸肛門吻合術
40
606
直腸膀胱瘻管切除術
20
607
直腸癌腹部會陰聯合切除術
40
608
乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull
through 方法行直腸肛門吻合術
40
609
乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull
through 方法行結腸造袋及結腸
袋肛門吻合術
40
610
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶
切除方法
註：含 Kraske和 Mason手術方式。
20
GPAHS_樣本版 第 14 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
611
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切
除方法
註：含 Kraske和 Mason手術方式。
30
七、肛門
612
皮下瘻管切開術或切除術
10
613
複雜性皮下瘻管切開術或切除術
註：指如高位之括約肌間瘻管，穿
括約肌間瘻管，馬蹄形瘻管，括約
肌上及提肛肌上瘻管。
10
614
肛門括約肌切開術
1
615
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
註：併或不併肛門括約肌切開
3
隱窩切除術
616
－ 單一
1
617
－ 多數
3
618
外痔完全切除術
10
619
內外痔部份切除術
5
肛門乳突切除術
620
－ 單一
1
621
－ 多數
3
622
內外痔完全切除術
10
623
肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
10
624
外痔血栓切除
3
625
肛門狹窄整形術
30
626
肛門括約肌失禁整形術
30
627
APR 術後 Karlex 海棉除去術
10
628
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植
30
629
提肛肌折疊術
10
八、肝
630
楔狀活體切片（剖腹探查術）
30
631
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
20
632
縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）
20
633
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
30
634
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於
5 公分）
30
635
肝動脈結紮
30
636
肝腸吻合
40
637
肝門靜脈分流術
30
638
Warren 氏分流術
30
639
右肝葉切除術
30
編號
手術項目
給付
倍數
640
左肝葉切除術
30
641
擴大右肝葉切除術
40
642
擴大左肝葉切除術
40
643
切肝取石術
30
644
肝臟移植
80
645
肝穿刺手術
10
九、膽道
646
膽囊造瘻術
20
647
膽管截石術（經十二指腸）
30
648
膽囊切除術
30
649
總膽管空腸吻合術
30
650
膽囊消化管吻合術
30
651
總膽管全切除術
30
652
總膽管切開及Ｔ形管引流
30
653
總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流
40
654
膽管成形術
30
655
膽道組織檢查切片術
10
656
總膽管十二指腸吻合術
30
657
肝外膽管成形術
30
658
肝瘻管縫合術
30
659
腹腔鏡膽囊切除術
30
660
ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
30
十、胰臟
661
胰臟膿瘍或胰炎引流術
10
662
胰組織檢查切片
10
663
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
30
664
胰臟尾端部分切除術
30
665
胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
30
666
胰臟體部分切除術
30
667
胰臟體部分切除術-脾臟保留
30
668
胰瘻切除術
30
669
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻
合術
30
670
胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術
30
671
胰臟結石去除術
20
672
胰臟次全切除術
30
673
胰臟全切除術
40
674
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
50
GPAHS_樣本版 第 15 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
675
Whipple 氏胰、十二指腸切除術幽
門保留式
50
676
胰臟空腸吻合術
30
677
胰囊腫造袋術
20
十一、腹壁
678
腹壁膿瘍引流術
3
腹壁腫瘤切除術
679
－ 良性
3
680
－ 惡性
20
腹壁疝氣修補術
681
－ 併腸切除
20
682
－ 無腸切除
10
鼠蹊疝氣修補術
683
－ 併腸切除
20
684
－ 無腸切除
10
685
股疝氣修補術 － 無腸切除
10
686
腰椎疝氣修補術
20
687
腹腔膿瘍灌洗
3
688
腹腔鏡疝氣修補術
10
十二、其他腹部手術
689
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性
腹膜炎
20
690
膈下膿瘍引流術
20
骨盆腔膿瘍引流術
691
－ 經腹
20
692
－ 經肛門
10
693
剖腹探查術
10
694
腹腔良性腫瘤切除術
20
695
後腹腔良性腫瘤切除術
20
696
腹腔內異物卻除術
20
697
後腹腔剖腹探查術
20
698
腹腔惡性腫瘤切除術
30
699
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋
巴腺摘除術
40
700
腹腔靜脈分流術
30
701
臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切
除術
20
第八項 尿、性器
一、腎臟
702
腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
10
編號
手術項目
給付
倍數
703
腎盂切開探查引流或切除
20
704
腎臟切片手術
5
705
腎切除術
30
706
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀
胱袖口切除術
40
707
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱
袖口切除術
50
708
腎囊切除術，單側
20
709
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或
合併局部淋巴切除術
40
710
根治性腎切除術
40
711
根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓
切除術
40
712
腎袋狀成形術
20
713
腎臟固定術：固定式懸掛
10
714
腎臟造瘻術（手術）
10
715
腎內取石及腎盂取石術
20
716
腎縫合術
30
717
腎盂成形術
30
718
腎盂造瘻術
10
719
經皮腎結石取石術
20
720
經 PCN 腎臟鏡術
20
721
腎臟移植
40
722
腹腔鏡腎切除術
30
723
腎血管肌脂肪瘤摘除術
30
724
內視鏡腎盂切開術
10
725
腎穿刺手術
5
二、輸尿管
輸尿管除（取）石術
726
－ 上或下 1／3 輸尿管
10
727
－ 中 1／3 輸尿管
10
728
輸尿管切除術，包括膀胱袖口
20
輸尿管成形術
729
－ 單側
10
730
－ 雙側
20
輸尿管剝離術
731
－ 單側
10
732
－ 雙側
20
733
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
30
GPAHS_樣本版 第 16 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
734
輸尿管和輸尿管吻合術
30
735
輸尿管及對側輸尿管吻合術
30
輸尿管膀胱重建術
736
－ 單側
20
737
－ 雙側
40
輸尿管小腸吻合術
738
－ 單側
10
739
－ 雙側
20
740
輸尿管乙狀結腸造口吻合術
30
以腸管取代全部或部分輸尿管，包
括腸管吻合術
741
－ 單側
20
742
－ 雙側
40
輸尿管皮膚吻合術
743
－ 單側
10
744
－ 雙側
20
745
表皮輸尿管瘻管閉合術
20
746
輸尿管膀胱瘻管閉合術
20
747
輸尿管迴腸皮膚吻合術
30
748
輸尿管狹窄內擴張術
5
輸尿管鏡取石術及碎石術
749
－ 單純內視鏡操作方式
10
750
－ 併用 超音波或電擊 方式 with
SONO/EHL
20
751
－ 併 用 雷 射 治 療 方 式 with
Nd-YAG laser
20
752
腹式會陰尿道懸吊術
30
753
腹腔鏡輸尿管取石術
20
754
輸尿管膀胱波氏瓣接合術
30
755
輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
20
756
輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
40
757
經內視鏡輸尿管切開術
10
758
經尿道輸尿管憩室切開術
10
三、膀胱
膀胱造口術
759
－ Open method
10
760
－ Trocar method
5
761
膀胱造口閉合
10
762
膀胱取石術
10
763
單純膀胱頸切開術
10
編號
手術項目
給付
倍數
764
膀胱憩室之切除（單個或多發性者）
10
膀胱腫瘤之切除
765
－ 內視鏡下
10
766
－ 手術
10
767
膀胱全切除術
30
768
膀胱攝護腺根除術
40
769
膀胱全切除術合併尿道全切除術
40
770
膀胱全切除術合併原位新膀胱重建
術
50
771
膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱
重建術
50
772
膀胱全切除術及尿道全切除術合併
禁尿膀胱重建術
50
773
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除
術
40
774
膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴
切除術
40
775
膀胱全切除術及尿道全切除術合併
骨盆腔淋巴切除術
40
776
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術
合併原位新膀胱重建術
50
777
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切
除術合併原位新膀胱重建術
50
778
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術
及尿道全切除術合併禁尿膀胱重建
術
50
779
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
20
780
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿
管膀胱吻合術
30
781
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術
10
782
膀胱縫合術
10
783
膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀
20
784
膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切
除術
20
785
膀胱腸管成形術，包含腸吻合
30
786
皮膚膀胱造口術
10
787
膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術
10
788
膀胱尿道鏡及輸尿管取石
10
789
經尿道膀胱頸切開術
10
790
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎
並除去）
註：結石 < 1cm。
10
GPAHS_樣本版 第 17 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
791
碎石洗出術複雜性或大結石
註：結石 > 1cm。
10
792
腹式尿失禁手術
10
793
陰 道 式 尿 失 禁 手 術 （含 Kelly
plication）
10
794
陰道懸吊術
10
795
間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術
5
796
膀胱憩室電燒
10
797
膀胱破裂修補術
20
798
小腸膀胱增大術
30
799
膀胱懸吊術
10
800
KELLY 手術
5
801
尿道人工擴約肌植入術
20
四、尿道
802
尿道結石（異物）除去術
10
尿道狹窄修補手術
803
－ 前段尿道
20
804
－ 後段尿道
20
尿道整形術
805
－ 包括陰莖或陰囊轉換
20
806
－ 重複
20
807
尿道造瘻術
5
808
尿道憩室手術－前（後）部尿道
10
809
尿道內切開術
5
810
直視下尿道切開術
10
尿道破裂手術
811
－ 後段尿道
20
812
－ 前段尿道
20
813
經尿道前列腺切開術
10
814
尿道腫瘤切除術
10
815
修補尿道皮瘻術
10
816
尿道瘻管修補術(前段)
10
817
尿道瘻管修補術(後段)
10
818
雙側海棉體破裂修復術
20
819
單側海棉體破裂修復術
10
820
全尿道切除術
20
821
尿道周膿瘍切開引流術
5
五、陰莖
822
陰莖切片
5
編號
手術項目
給付
倍數
823
陰莖部份切除術
10
824
陰莖全部切除術
20
825
陰莖癌陰莖全部切除術
20
826
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿
道造口術
40
827
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴
切除術
30
828
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴
切除術及會陰部尿道造口術
40
829
陰莖重度創傷修補術
5
830
陰囊水腫切除術
10
831
陰囊異物移除
5
832
陰囊切除術
10
833
芮斯比式治療陰莖彎曲術
10
834
陰囊修補術
5
835
陰囊膿瘍切開引流術
5
六、睪丸
睪丸切片
836
－ 單側切開
5
837
－ 雙側切開
10
睪丸切除術
838
－ 單側
5
839
－ 雙側
10
睪丸固定術
840
－ 單側
10
841
－ 雙側
20
842
睪丸受傷之縫合或修補
10
843
睪丸惡性腫瘤高位切除術
30
844
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔
淋巴切除術
40
845
腹腔鏡睪丸切除術
10
七、副睪丸
副睪丸切除術
846
－ 單側
5
847
－ 雙側
10
輸精管副睪丸吻合術
848
－ 單側
5
849
－ 雙側
10
850
副睪丸膿瘍切開引流
5
八、輸精管及精囊
GPAHS_樣本版 第 18 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
851
精囊全摘除術
20
九、輸索
852
精索切除
5
853
精索靜脈瘤手術
10
十、前列腺
854
前列腺切片－控取式
5
855
前列腺切片－切開式
10
856
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
註：含精囊摘除術
30
857
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙
側骨盆腔淋巴切除術
40
858
被膜下前列腺切除術
20
859
恥骨下前列腺切除術
20
經尿道攝護腺切除術
860
－ 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克
20
861
－ 切除之攝護腺重量 15 至 50 公
克
20
862
－ 切除之攝護腺重量大於 50 公克
20
863
經尿道前列腺切片術
5
864
前列腺膿瘍切開引流
10
865
經腹腔前列腺囊腫切除術
5
十一、會陰
866
會陰膿腫切開引流（非產科）
3
867
女陰白斑切除術
3
十二、外陰及陰道口
868
廣泛性外陰膿瘍引流術
5
869
巴氏腺囊腫造袋術
5
870
巴 氏 腺 囊 切 除術 Excision of
Bartholin's gland
5
871
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切
除(未合併皮膚或皮下組織重建)
20
872
女陰切除術(合併皮膚或皮下組織
重建)
30
873
陰蒂切除術
3
874
處女膜切開術
3
875
根治女陰切除術
40
十三、陰道
876
陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流
5
877
陰道囊腫切除術
5
編號
手術項目
給付
倍數
878
陰道中膈切除術
5
879
陰道後穹窿切開術
3
880
陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科）
5
881
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰
損傷（非產科）
5
882
前側陰道縫合術
5
883
後側陰道縫合術（註：併會陰縫合）
5
884
前後側陰道縫合術
10
885
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修
補術
10
886
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊
術，陰道前後壁修補，不含尿失禁
手術)
30
887
從腹腔進入陰道固定術
20
888
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術
(含子宮切除術，陰道懸吊術，陰道
前後壁修補但不含尿失禁手術)
30
889
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切
除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補
含子宮切除術但不含尿失禁手術）
30
890
麻醉下之陰道擴張術
3
891
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電
燒及切除 — 輕度：子宮內膜異位
症分級指數小於或等於 5 分。
20
892
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電
燒及切除 — 中度：子宮內膜異位
症分級指數 6 至 40 分。
20
893
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電
燒及切除 — 重度：子宮內膜異位
症分級指數大於 40 分。
20
894
陰道切除術 － 陰道部份切除
10
895
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰
道式
20
896
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹
式合併陰道式
30
897
陰道閉合術
10
898
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道
缺失) － 無皮膚移植
20
899
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道
缺失) － 有皮膚及大腸等移植
30
900
初次直腸陰道瘻管修補術
20
GPAHS_樣本版 第 19 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
901
再次直腸陰道瘻管修補術
20
902
尿道陰道瘻管修補術
10
903
膀胱陰道瘻管修補術
20
904
從陰道進入之陰道固定術
10
905
腹腔鏡陰道懸吊術
10
十四、子宮頸
906
陰道式子宮頸切除術
5
907
腹式子宮頸切除術
10
908
根除式子宮頸切除術
40
909
子宮頸整形術
5
910
子宮頸縫合術
5
911
子宮頸殘餘部擴張刮除術
3
912
子宮頸楔狀切除術
5
913
子宮頸切斷術
5
914
子宮頸蒂瘤切除術
3
915
陰道式殘餘子宮頸切除術
5
916
腹式殘餘子宮頸切除術
10
917
經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切
除術
20
十五、子宮體
918
診斷性或治療性子宮擴張刮除術
（非產科）
5
919
一般子宮肌瘤切除術
10
920
一般全子宮切除術
30
921
次全子宮切除術
20
922
骨盆腔粘連分離術
5
923
子宮懸吊術
10
924
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
5
925
Spalding-Richardson 氏 子 宮 脫
出手術
20
926
廣泛性全子宮切除術
40
927
子宮頸癌全子宮根除術
40
928
陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (Schauta
式手術)
40
929
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤
10
930
子宮鏡移除異物或息肉
10
931
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜
電燒
10
932
腹腔鏡全子宮切除術
40
編號
手術項目
給付
倍數
933
婦癌分期手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retro
peritoneal lymphadenectomy)
60
934
腹腔鏡式婦癌分期手術
40
935
婦癌減積手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retro
peritoneal lymphadenectomy)
+radical dissection for debulking
60
936
婦癌二次剖腹探查術
30
十六、卵巢
937
卵巢切除術附加大網膜切除術
30
938
子宮附屬器部份或全部切除
5
939
卵巢膿瘍切開引流術
10
940
卵巢部份切片術
5
941
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除
術
5
942
卵巢癌再次手術探查術
30
十七、剖腹產及流產
943
葡萄胎或絨毛膜癌除去術
10
944
剖腹產術
10
945
前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
10
946
剖腹產合併次全子宮切除術
20
947
剖腹產合併全子宮切除術
30
948
妊娠前十二週流產刮宮術
D&C（≦12.Week）
5
949
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術
D&C（>12.Week）
10
950
引產無效後之流產或死胎刮宮術
10
951
子宮切開流產術
10
952
死胎破取術
10
953
骨盤腔臟器摘除術
60
954
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 輕度：子宮內膜異位症分級
指數小於或等於 5 分
20
955
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 中度：子宮內膜異位症分級
指數 6 至 40 分
20
956
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 重度：子宮內膜異位症分級
指數大於 40 分
20
GPAHS_樣本版 第 20 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
957
薦骨前神經截斷術
10
958
腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
10
959
骨盆腔惡性腫瘤消滅術
30
960
敗血性流產
10
961
子宮內膜電燒及切除術
10
十八、其他
962
體外震波碎石術
5
第九項 內分泌器
963
單側次全甲狀腺切除術
10
964
雙側次全甲狀腺切除術
20
965
甲狀腺囊腫切除術
10
966
單側甲狀腺全葉切除術
10
967
單側甲狀腺全葉切除術及另一側次
全甲狀腺切除術
20
968
雙側甲狀腺全葉切除術
20
969
副甲狀腺切除術
20
970
再次副甲狀腺切除術
20
971
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部
淋巴腺切除術）
40
972
腎上腺切除術，單側
30
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除
973
－ 單側
30
974
－ 雙側
60
975
副甲狀腺再植術
10
976
副甲狀腺切除加上自體
20
977
腹腔鏡腎上腺切除
30
第十項 神經外科
978
腦微血管減壓術
註：限神經外科專科醫師施行。
40
椎弓切除術（減壓）
979
－ 二節以內 ≦2 segments
30
980
－ 超過二節 ＞2 segments
40
顳下減壓術
981
－ 單側
20
982
－ 雙側
註：限神經外科專科醫師施行
40
正中神經或尺神經腕部減壓術
983
－ 單側
10
編號
手術項目
給付
倍數
984
－ 雙側
20
側股皮下神經或後脛神經減壓術
985
－ 單側
10
986
－ 雙側
20
987
腦組織活體切片
註：限神經外科專科醫師施行。
20
凹陷性顱骨骨折之手術
988
－ 簡單骨折
20
989
－ 開放骨折
註：限神經外科專科醫師施行。
30
990
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）
10
991
每加一孔
10
992
顱骨切除術
註：包括異物移除或減壓或神經切
斷
30
993
頭顱成形術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. /
cephalocele)
994
－ 手術時間在４小時以內
60
995
－ 手術時間在４～８小時
60
996
－ 手術時間在８小時以上
註：限神經外科專科醫師施行。
60
997
脊髓切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
30
998
後根切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
30
椎間盤切除術
999
－ 頸椎
30
1000
－ 胸椎
30
1001
－ 腰椎
20
1002
頸交感神經切除術
10
1003
胸交感神經切除術
10
1004
腰交感神經切除術
10
神經分離術
1005
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
20
1006
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
10
GPAHS_樣本版 第 21 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
1007
－ 手、足的神經
10
神經移植
1008
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
40
1009
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
40
1010
－ 手、足的神經
40
1011
椎弓整形術
30
神經修補
1012
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
30
1013
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
20
1014
－ 手、足的神經
20
1015
顏面舌下神經吻合術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1016
硬腦膜外血腫清除術
30
1017
急性硬腦膜下血腫清除術
30
1018
慢性硬腦膜下血腫清除術
30
1019
腦內血腫清除術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1020
良性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1021
惡性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1022
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
脊椎融合術
－ 前融合
1.無固定物
1023
(1) ≦四節
30
1024
(2) 每增加≦四節
20
2.有固定物
1025
(1) ≦四節
40
1026
(2) 每增加≦四節
30
－ 後融合
1027
1.無固定物
30
2.有固定物
編號
手術項目
給付
倍數
1028
(1) ≦六節
40
1029
(2) 每增加≦六節
30
1030
腦膜或脊髓膜突出修補術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1031
頭皮腫瘤
3
1032
腦室腹腔分流手術 V-P shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1033
水 腫 症 腦 室 心 房 分 流 手 術 V-A
shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1034
腦室體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
10
1035
歐氏貯囊置放手術
註：限神經外科專科醫師施行。
10
1036
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術
註：限神經外科專科醫師施行。
20
1037
腰椎腦脊髓液池體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
5
1038
腦脊髓液分流管重置
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1039
癲癇症腦葉切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
50
1040
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
註：限神經外科專科醫師施行。
40
1041
頸動脈栓塞術
20
頸動脈結紮術
1042
－ 急性結紮
10
－ 漸進性
1043
1.血流遮斷器置入
10
1044
2.血流遮斷器取出
10
1045
顱 內 外 血 管 吻 合 術 EC-IC
by-pass
註：限神經外科專科醫師施行。
40
開顱術摘除血管病變
－ 腦血管瘤
1046
1.無病徵的
60
1047
2.有病徵的
60
1048
3.巨大的
60
－ 動靜脈畸型
1.小型 small (D≦2.5cm)
GPAHS_樣本版 第 22 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
1049
(1)表淺
60
1050
(2)深部
60
2.中型 medium (2.5cm ＜ D ≦
5cm)
1051
(1)表淺
60
1052
(2)深部
60
1053
3.大型 large (D＞5cm)
註：限神經外科專科醫師施行。
60
脊椎腔內動靜脈畸型切除術
1054
－ 二節以內 ≦2 segments
50
1055
－ 超過二節 ＞2 segments
註：限神經外科專科醫師施行。
60
面神經痙攣
1056
－ 酒精阻斷
5
1057
－ 選擇性神經切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
10
顱骨縫線早期封閉症手術
1058
－ 簡單的縫合線顱骨咬除
20
1059
－ 顱骨分割法
20
1060
高頻熱凝療法
10
1061
顱內壓監視置入
註：限神經外科專科醫師施行。
10
立體定位術
1062
－ 切片
20
1063
－ 抽吸
20
1064
－ 放射同位素置放
20
1065
－ 功能性失調
註：限神經外科及耳鼻喉科專科醫
師施行。
20
1066
經內視鏡胸交感神經切斷術
10
1067
顏面神經減壓術
10
1068
顱底瘤手術
40
神經移轉手術
1069
－ 上肢肩、下肢臀關節以上，包括
腦神經的轉移
30
1070
－ 上肢腕、下肢足踝關節以上，神
經的轉移
20
1071
－ 上肢腕、下肢足踝關節以下，神
經的轉移
10
編號
手術項目
給付
倍數
1072
頭顱穿刺引流或減壓術
10
第十一項 聽器
1073
耳殼膿瘍或血腫切開引流術
5
1074
T.D.傳統耳膜切開術
3
1075
耳前瘻管或囊腫切除術
5
1076
外耳道普通創傷縫合術
3
1077
鼓膜切開術
3
1078
外耳道腫瘤顯微鏡切除術
10
1079
外耳道惡性腫瘤切除術
30
1080
耳膜成形術
20
1081
中耳耳茸摘出術
10
1082
顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣
管插入
10
1083
鼓室探查術
10
1084
鼓膜成形術
10
鼓室成形術
1085
－ 不包括乳突鑿開術
30
1086
－ 包括乳突鑿開術
30
1087
聽小骨重建術
30
乳突鑿開術
1088
－ 簡單式
20
1089
－ 修正式
20
1090
耳性顱內合併症手術
30
1091
耳性硬腦膜外膿瘍切開術
30
1092
鐙骨截除及修補
20
1093
鐙骨鬆動術
10
1094
耳後瘻孔縫合術
5
1095
內耳全摘除術
30
1096
內淋巴囊減壓術
20
1097
迷路開窩術
20
1098
迷路切除術
註 ： 包括乳突鑿開術(including
mastoidectomy)在內。
30
1099
聽神經腫瘍切除術（經耳的）
30
1100
顳骨錐部切除術
30
1101
顳骨全切除術併乳突鑿開術
40
1102
耳病性暈眩手術
20
1103
半規管造窗術
20
1104
耳再接手術
30
GPAHS_樣本版 第 23 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
第十二項、視器
一、眼球
1105
眼球剜出術
10
1106
眼球內容物剜除術
10
眼球傷口之修補
1107
－ 鞏膜穿孔
10
1108
－ 角、鞏膜穿孔
10
二、角膜
1109
角膜穿刺
3
1110
翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
10
1111
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
10
1112
角膜縫合術
5
1113
角膜周邊結膜切開術
3
1114
角膜鞏膜緣環鑽術
3
1115
角膜切除術
10
1116
表層角膜晶體移植術
30
1117
板層角膜移植術
30
1118
穿透性角膜移植術
30
1119
輪部移植術
10
三、前房
1120
前房異物取出術
10
1121
前房穿刺治療玻璃體脫出
5
1122
前房隅角穿刺
5
1123
前房角切開術
10
1124
前房空氣注入術
3
1125
眼前房血塊清除
5
四、鞏膜
1126
青光眼鞏膜切開術
10
1127
艾利阿特氏手術
5
1128
後鞏膜切開術併液體吸出
10
1129
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異
物
10
1130
後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物
10
1131
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修
復
10
1132
鞏膜切除併植入或扣壓
30
1133
鞏膜覆蓋術
5
1134
鞏膜切除術
5
五、虹膜及睫狀體
編號
手術項目
給付
倍數
1135
虹膜切開術
5
1136
虹膜粘連分離術
20
1137
睫狀體冷凍治療
5
1138
睫狀體透熱法
5
1139
小樑切開術
20
1140
小樑切除術
20
1141
光學性虹膜切除術
5
1142
週邊虹膜切除術
5
1143
虹膜鉗頓術
10
1144
角鞏膜虹膜切除術
10
1145
虹膜斷裂之復原
10
1146
睫狀體分離術
10
1147
全虹膜切除術
20
1148
虹膜燒灼
5
1149
虹膜囊腫切除術
10
1150
虹膜牽張術
10
1151
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下
手術）
5
1152
睫狀體脫出部份之切除
10
1153
睫狀體活體切片
5
1154
前粘連分離術
5
1155
青光眼導管置入術
20
六、水晶體
1156
水晶體囊外（內）摘除術
10
1157
水晶體囊內（外）摘除術及人工水
晶體置入術
20
人工水晶體植入術
1158
－ 第一次植入 primary
10
1159
－ 第二次植入 secondary
10
1160
－ 調整術 reposition
10
七、玻璃體
1161
玻璃體內注射
3
1162
前玻璃體切除術
5
1163
眼前段再造術
5
1164
瞳孔遮斷前玻璃體切開術
5
眼坦部玻璃體切除術
1165
－ 簡單
10
1166
－ 複雜
複雜之定義：加上網膜前纖維膜切
除
20
GPAHS_樣本版 第 24 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
1167
晶體切除術合併玻璃體切除術
30
1168
移位晶體摘除合併玻璃體切除術
40
1169
玻璃體吸引術
5
1170
玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
10
1171
原發性玻璃體切除術
20
1172
玻璃體內異物除去術
10
1173
矽油排除術
5
1174
液氣體交換術
5
八、網膜
1175
磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
10
1176
網膜透熱或冷凍法再附著術
10
1177
網膜再附著術及排液術
20
1178
視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
10
1179
磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
10
1180
網膜剝離之表面鞏膜切除術
5
光線凝固治療
1181
－ 簡單
10
1182
－ 複雜
10
九、眼肌
斜視矯正手術-放鬆及切除
1183
－ 一條
5
1184
－ 二條
10
1185
－ 超過二條，每增一條
5
1186
眼肌移植術
10
1187
眼肌腱縫合術
5
十、眼眶
1188
眼窩剖開探查術
10
眼窩剖開術
1189
－ 併膿瘍引流
5
1190
－ 併異物或良性腫瘤切除
5
眼窩腫瘤切除術
1191
－ 經前方途徑
10
1192
－ 經側方途徑
10
1193
－ 經顱腔途徑
30
1194
眼窩成形術
20
1195
眼窩內容剜除術
10
1196
眼窩減壓術
20
1197
眼窩底修補術
20
1198
眼窩病變切除併骨移植
20
編號
手術項目
給付
倍數
十一、眼瞼
1199
眼瞼良性腫瘤切除術
5
1200
眼瞼惡性腫瘤切除術
20
1201
眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
20
1202
眼瞼下垂前額懸吊術
註：美容手術不予給付。
5
1203
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
註：美容手術不予給付。
5
1204
眼瞼外翻或內翻植皮術
5
1205
眼瞼乙狀成形術
5
1206
眼瞼外翻矯正手術
5
1207
眼瞼內翻矯正手術
5
1208
簡單眼瞼內翻手術
5
1209
眼瞼裂傷之修補
1
1210
眼緣縫合
1
1211
眥成形術
1
1212
眼瞼縫合術
1
1213
提上眼瞼肌切除術
10
1214
眼瞼成形術
5
1215
眥部切開術
3
1216
眼瞼皮縫合術 （外眼部）
1
1217
Wheeler 氏手術
10
1218
瞼板腺除術
5
1219
眼瞼眼球黏連分離術
5
1220
眼球黏連分離併用粘膜移植
10
1221
霰粒腫手術
1
1222
眼瞼粘連分離術
5
1223
原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
20
1224
眼瞼板之硬顎移植術
10
1225
HUGHES 皮瓣
10
1226
苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
10
1227
下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
10
十二、結膜
1228
結膜縫合
3
1229
結膜切片
3
結膜病灶切除
1230
－ 小於 3mm
1
1231
－ 大於 3mm
3
1232
結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
10
GPAHS_樣本版 第 25 頁，共 25 頁
編號
手術項目
給付
倍數
結膜成形術
1233
－ 有移植
10
1234
－ 無移植
5
1235
結膜瓣形成術
5
翼狀贅肉切除術
1236
－ 初發
5
1237
－ 復發
5
1238
結膜囊部份成形術
5
1239
結膜囊全部成形術
5
1240
皮膚及結膜成形術
10
1241
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
5
十三、淚腺道
1242
淚腺膿瘍引流
3
1243
淚腺切除術
10
1244
淚囊切除術
10
1245
淚腺或淚囊腫瘤切除術
10
1246
淚囊鼻腔造孔術
20
1247
結膜淚囊鼻腔造孔術
20
1248
淚管切開術
3
1249
淚管瘻管切除術
5
1250
淚小管成形術
10
1251
淚小管縫補
5
1252
淚器基本性修復
10
1253
淚器後繼性修復
10
鼻淚管造口術
1254
－ 簡單
20
1255
－ 複雜
20
1256
淚管開口縫合術
3
第十三項 治療性先天殘缺手術
1257
新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除
及吻合術
40
1258
新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口
40
1259
胎糞性腹膜炎
40
1260
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合
術
50
1261
食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
50
1262
新生兒胃穿孔修補術
20
1263
橫膈疝氣修補術
40
1264
橫膈折疊術
40
1265
臍腸系膜瘻管切除
40
南山人壽團體傷害保險住院醫療給付附加條款
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每佰元保險金額)：
1、意外傷害住院前後門診保險金
承保對象 職業類別 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
被保險成員及其配偶、子女
1 0.58 2.13 0.58 1.98
2 0.73 2.66 0.73 2.48
3 0.87 3.20 0.87 2.97
4 1.31 4.79 1.31 4.46
5 2.03 7.46 2.03 6.93
6 2.61 9.59 2.61 8.91
被保險成員之父母 - 1.31 4.79 1.31 4.46
2、意外傷害住院手術保險金
承保對象 職業類別 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
被保險成員及其配偶、子女
1 12.21 44.19 12.21 41.12
2 15.26 55.24 15.26 51.40
3 18.32 66.29 18.32 61.68
4 27.47 99.43 27.47 92.52
5 42.74 154.67 42.74 143.92
6 54.95 198.86 54.95 185.04
被保險成員之父母 - 27.47 99.43 27.47 92.52
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達 50人
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達 50人
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