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AGSIR_OSA 樣本版 第 1 頁，共 23 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款-甲型
門診手術暨特定處置醫療保險金、門診創傷縫合處置保險金
保險公司免費申訴電話：
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傳真：
412-8886
電子信箱〈E-mail〉： NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國 104年 12月 11日(104)南壽研字第 289 號函備查
中華民國 109 年 01 月 01 日(109)南壽研字第 035 號函備查
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款-甲型」（以下簡稱本附加條款），依要保人之
申請，經本公司同意後，附加於附表一所列之保險附約（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分，本附約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「診所」係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
本附加條款所稱「門診手術」係指被保險人於醫院或診所門診期間內，經醫師診斷必須且實際接受之
手術治療。
本附加條款所稱「創傷縫合處置」係指被保險人因意外傷害事故致體表組織形成開放性傷口，經醫師
診斷必須且已於醫院或診所實際接受縫合處置。
本附加條款所稱「門診手術保險金額」係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書附表上之投
保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約約定之疾病或傷害而發生下列情形者，本公司依照本附
加條款約定給付保險金：
一、因本附約約定之疾病或傷害經醫師診斷必須接受門診手術或特定處置治療且已於醫院或診所實際
接受門診手術或特定處置治療。
二、因本附約約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院或診所門診並實際接受創傷縫
合處置。
(樣本)
AGSIR_OSA 樣本版 第 2 頁，共 23 頁
門診手術暨特定處置醫療保險金的給付
第四條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受門診手
術治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」(
如附表二)所載倍數給付「門診手術暨特定處置醫療保險金」。
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受附表三
所列特定處置治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」乘以「特定處置保險金額倍數表
」(如附表三)所載倍數給付「門診手術暨特定處置醫療保險金」。
被保險人於同一次門診依前二項約定之給付倍數累計最高以二十五倍為限。
同一次門診手術或特定處置治療中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術、特定處置時，僅按
附表二或附表三所載倍數最高一項給付之。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項（含）以上門診手術或特定處置治療時，其各項手術暨
特定處置醫療保險金，本公司分別給付之。
被保險人所接受之門診手術，若不在附表二所載項目時，由本公司與被保險人協議給付。但該次門診
手術若屬下列情形之一者，本公司不負給付本條保險金之責：
一、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三
項所列舉之手術者。
二、附表二明訂不在給付範圍或除外之項目，或為本附加條款之除外責任事由者。
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者，前項第一款內容亦將隨之變更或
停止適用。
被保險人所接受之特定處置治療，若不在附表三所載項目內、或附表三明訂不在給付範圍之項目、或
為本附加條款之除外責任事由時，本公司不負給付本條保險金之責。
門診創傷縫合處置保險金的給付
第五條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受創傷縫
合處置治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」給付「門診創傷縫合處置保險金」。
被保險人因同一次意外傷害事故於醫院或診所門診期間內接受不同傷口位置或同一傷口位置接受二
次以上之創傷縫合處置治療時，本公司僅給付一次「門診創傷縫合處置保險金」。
若被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置，已申領本附加條款第四條約定之「門診手術暨
特定處置醫療保險金」，本公司將不再給付「門診創傷縫合處置保險金」。
除外責任
第六條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診手術、附表三所列特定處置或創傷縫合處置治療
者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
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三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受門診手術、附表三所列特定處置或創傷縫合處置治療者，本公司不負給付
各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1. 子宮外孕。
2. 葡萄胎。
3. 前置胎盤。
4. 胎盤早期剝離。
5. 產後大出血。
6. 子癲前症。
7. 子癇症。
8. 萎縮性胚胎。
9. 胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3. 有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4. 有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1. 產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20
小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍
無下降。
2. 胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a. 在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160 次或少於100 次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘30 次且持續60 秒以上者。
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查PH 值少於7.20 者。
3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a. 胎頭過大（胎兒頭圍37 公分以上）。
b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000 公克以上）。
c. 骨盆變形、狹窄（骨盆內口10 公分以下或中骨盆9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d. 骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致
影響生產者。
4. 胎位不正。
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5. 多胞胎。
6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7. 兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8. 分娩相關疾病：
a. 前置胎盤。
b. 子癲前症及子癇症。
c. 胎盤早期剝離。
d. 早期破水超過24 小時合併感染現象。
e. 母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科「專科醫師」診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科「專科醫師」診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
門診手術暨特定處置醫療保險金、門診創傷縫合處置保險金的申領
第七條
受益人申領「門診手術暨特定處置醫療保險金」、「門診創傷縫合處置保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書，需列明手術或處置名稱及部位。（但被保險人為醫師時，不得為本人出具醫療診斷
書。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
附表一
險種名稱
南山人壽團體健康保險住院手術醫療保險附約-甲型
南山人壽團體健康保險住院日額給付保險附約-乙型
AGSIR_OSA 樣本版 第 5 頁，共 23 頁
附表二：手術類別及手術保險金額倍數表
編
號
手術項目
給付
倍數
第一項 皮膚
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
1
－ 直徑小於 1 公分
1
2
－ 直徑 1～2 公分
1
3
－ 直徑超過 2 公分
1
4
皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平方公分
3
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加 10平方
公分
1
6
臉、頸部植皮- 5 平方公分
3
7
臉、頸部植皮- 每增加 5 平方公分
1
8
手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分
3
9
手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5 平方公
分
1
10
管形皮膚移植術
5
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術
11
－ 小 小於 2 公分
1
12
－ 中 2 公分至 4 公分
1
13
－ 大 4 公分至 10 公分
1
14
交指皮瓣移植術
3
多層皮膚移植
15
－小於 25 平方公分
1
16
－25~100 平方公分
3
17
－每增加 100 平方公分
3
18
複合移植
1
19
Ｚ－形皮瓣
1
20
V-Y 形皮瓣
1
21
腋下汗腺切除術 二邊
3
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
22
－ 直徑小於 2 公分
3
23
－ 直徑 2-5 公分
5
24
－ 直徑超過 5 公分
8
25
肌肉瓣或肌皮瓣
5
26
咽部皮瓣手術
8
27
交腳皮瓣移植術
8
28
交掌皮瓣移植術
5
29
交臂皮瓣移植術
5
顯微血管游離瓣手術
30
－ 皮瓣移植
10
31
－ 肌肉移植
10
32
－ 骨移植
－ 腸系膜移植
13
13
33
34
－ 小腸移植
－ 游離筋膜瓣移植
13
10
35
36
－ 游離功能性肌瓣移植
13
編
號
手術項目
給付
倍數
37
管型皮片整位術
5
38
肌肉切片
1
39
局部皮瓣(1 公分以內)
1
40
局部皮瓣(1 -2 公分)
1
41
局部皮瓣(2 公分以上)
1
42
手部 V-Y 型皮瓣手術
1
43
三角胸皮瓣
8
44
舌瓣
3
45
肌移位術
8
46
皮腱膜移位術
8
47
皮肌移位
8
48
腹股溝皮瓣移植術
5
49
大胸肌皮瓣
10
50
旋轉皮瓣移植術(手部以外)
3
51
移前皮瓣移植術
8
第二項 乳房
部份乳房切除術
52
－ 單側
1
53
－ 雙側
3
單純乳房切除術
54
－ 單側
3
55
－ 雙側
5
乳房腫瘤切除術
56
－ 單側
1
57
－ 雙側
3
乳癌根除術
58
－ 單側
10
59
－ 雙側
20
60
皮下乳房切除術
1
61
乳房腫瘤組織檢查切片術
1
第三項 筋骨
62
骨開窗術
3
63
骨或軟骨移植術
3
64
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創
術（包含指骨、掌骨、蹠骨）
3
65
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創
術（包含脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝
骨、骨盤）
5
66
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創
術(包括：頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、
肋骨、脊椎骨)
5
67
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、
脛骨或腓骨
3
68
矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
3
69
脊椎體矯正切骨術(一節)
3
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編
號
手術項目
給付
倍數
70
脊椎體矯正切骨術，每多一節
3
71
骨片切取術
1
72
脊椎肋骨突起切除術
1
73
鎖骨部份摘除術
3
74
鎖骨全部摘除術
5
75
鎖骨骨折開放復位術
3
76
肋骨切除術
1
77
肋骨部份切除術
1
78
胸壁無熱性膿瘍根治手術
1
四肢切斷術
79
－ 大腿
5
80
－ 小腿、上臂、前臂
3
81
－ 腕、踝
3
82
－ 指、趾
1
斷端成形術
83
－ 大腿、小腿、上臂、前臂
1
84
－ 指、趾
1
85
股骨幹骨折開放性復位術
5
86
股骨頸骨折開放性復位術
5
87
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉血管
骨移植
10
88
脛骨骨折開放性復位術
5
89
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
3
90
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復
位手術
3
91
膝蓋骨骨折開放性復位術
3
92
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術
3
93
指、趾骨骨折開放性復位術
1
94
手、足骨摘除術
1
急性化膿性關節炎切開術
95
－ 股關節
5
96
－ 肩關節、肘關節、腕關節、膝關節、
踝關節
3
滑膜切除術或關節囊切除術
97
－ 股關節
5
98
－ 膝關節
3
99
－ 肩關節、肘關節、腕關節或踝關節
3
100
－ 指趾
1
101
指、趾關節固定術
3
102
肘關節截斷術
3
103
腕關節截斷術
3
104
膝關節截斷術
5
105
踝關節截斷術
3
106
指、趾關節截斷術
1
107
股關節脫位開放性復位術
5
108
肩關節脫位開放性復位術
3
編
號
手術項目
給付
倍數
109
肘關節脫位開放性復位術
3
110
膝關節脫位開放性復位術
3
111
腕關節脫位開放性復位術
3
112
踝關節脫位開放性復位術
3
113
腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術
3
114
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨
折開放性復位術
5
115
指、趾關節脫位開放性復位術
1
116
胸鎖關節脫位開放性復位術
3
117
肩鎖關節脫位開放性復位術
3
118
板機指手術
1
肌炎手術
119
－ 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
1
120
－ 其他部位
1
121
斜角肌切斷術
1
122
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
1
123
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
1
124
腱、韌帶皮下切斷手術
1
肌腱修補術
125
－ 單腱
1
126
－ 每增加一條
1
127
指關節側韌帶切除術
1
128
Gillie 氏手術（瞼外翻手術）
1
顴骨，開放性復位
129
－ 簡單
3
130
－ 複雜
3
131
顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
1
顎骨骨折開放手術
132
－ 單一骨折
3
133
－ 複雜骨折
3
134
下顎骨斷離術
3
下顎骨切除術
135
－ 邊緣切除
1
136
－ 部份切除
1
137
－ 半切除
3
138
下顎骨骨折開放性復位（簡單）
3
139
上顎骨懸掛式鋼絲
3
140
上顎骨簡單開放性復位
3
141
上顎骨複雜開放性復位
3
眼眶底開放性復位術
142
－ 矽板植入
5
143
－ 自體植入
5
144
上下顎間鋼絲固定
3
145
跟腱斷裂縫合術
3
146
臏骨韌帶斷裂縫合術
3
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編
號
手術項目
給付
倍數
147
雙頭肌腱斷裂縫合術
3
148
四頭肌腱斷裂縫合術
3
肩旋轉袖破裂修補術
149
－ 輕度
3
150
－ 重度
3
151
肩峰成形術
3
152
脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
3
153
臏骨半脫位外側放鬆術
1
154
臏骨軟骨軟化症造孔術
1
155
足踝韌帶修補術
3
156
大腳趾外翻
3
157
拇指基關節韌帶成形術
5
158
拇指基關節韌帶植入術
5
159
掌骨肌膜植入術
8
160
手部根蒂皮瓣移植術
5
161
根蒂皮瓣分離術
1
162
一般瘢痕攣縮鬆弛術
1
163
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
1
164
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
1
165
骨瘻抑制術
3
166
脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎體
3
167
脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一節椎
體
3
168
骨盤半切斷術
10
169
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
10
170
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術
10
171
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
10
172
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除
10
斷指再接手術
173
－ 一隻手指
3
174
－ 二隻手指
5
175
－ 三隻手指
8
176
－ 四隻手指
10
177
－ 五隻手指
13
178
趾至指斷指再接手術
15
179
脊椎骨折開放性復位術
8
180
骨盆骨折開放性復位術
8
181
全股關節置換術
8
182
全肩關節置換術
8
183
全膝關節置換術
8
184
全肘關節置換術
5
185
全腕關節置換術
5
186
全踝關節置換術
5
187
全指、趾關節置換術
3
部份關節置換術併整型術
編
號
手術項目
給付
倍數
188
－ 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關
節或只換髕骨
5
189
－ 只置換髖臼或股骨或半股關節或半
肩關節
5
190
股關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
191
肘關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
192
肩關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
193
腕關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
194
踝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
195
膝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
196
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
3
197
股關節固定術
8
198
肩關節固定術
8
199
膝關節固定術
8
200
肘關節固定術
5
201
腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
3
202
踝關節固定術
3
203
股關節截斷術
8
204
肩關節截斷術
8
205
十字韌帶重建術
3
206
207
十字韌帶修補術
註：每增加一條加
3
3
208
209
肌腱轉移或移位
註：每增加一條加
1
1
210
肌腱放長術
3
211
肌腱或韌帶完全切斷修補
1
212
肌腱或韌帶不完全切斷修補
1
人工關節移除
213
－ 股、肩、膝
3
214
－ 腕、踝
1
215
－ 指、趾
1
216
人工全髖關節再置換
8
217
人工全膝關節再置換
8
218
髖關節切除成形術
5
219
惡性骨瘤廣泛切除(一次)
10
220
惡性骨瘤二次廣泛切除
10
221
良性骨瘤刮除術及骨移植
3
AGSIR_OSA 樣本版 第 8 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
222
上肢廣泛性肩關節截除術
8
223
跟腱斷裂重建術
3
224
臏骨韌帶斷裂重建術
3
225
膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL repair
3
226
膝 內 外 側 韌 帶 重 建 術 MCL, LCL
reconstruction
3
227
踝前脛腓韌帶重建術 ATF reconstruction
3
228
半月軟骨部分切除或修補術
1
229
復發性肩關節前脫臼，開放性復位及關
節囊成形術
3
230
拇指基關節置換術
3
231
區域筋膜切除術
3
232
島狀根帶蒂皮瓣移植
5
233
游離骨骼肌肉移植術
13
234
拇指重建手術
10
235
手指移位以重建手指
10
236
掌側板關節成形術
5
237
人工肌腱植入術
3
238
遠端橈尺關節重建術
3
239
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
3
240
髖臼骨折開放性復位術
8
241
骨骼外固定器裝置術
3
242
股骨頭壞死鑽洞手術
3
243
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部
骨折，開放性復位術
3
骨整形術
244
－ 縮短
3
245
－ 延長
3
246
橈骨頭切除術
3
關節鏡手術
247
－ 關節鏡探查手術，併施行滑膜切片，
灌洗，清創
1
248
－ 關節鏡下關節面磨平成形術，打洞，
游離體或骨軟骨碎片取出手術
1
249
骨內固定物拔除術
－ 骨盆，髖骨，肱骨，股骨，尺骨，橈
骨，脛骨
1
250
骨內固定物拔除術
－ 脊椎
3
251
骨內固定物拔除術
－ 其他部位
1
252
膝蓋骨切除術
3
253
杵狀足解除術
3
編
號
手術項目
給付
倍數
254
貝克氏囊腫截除術
3
255
人工半髖關節再置換術
5
256
半肩關節成形術
5
257
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術(先天
髖關節脫臼)
8
258
肌腱固定術
3
259
膝關節半月軟骨修補術
1
260
內視鏡腕道減壓術
3
261
脊椎骨全部切除術
8
262
舟狀骨骨折開放性復位術
3
第四項 呼吸器
一、鼻
鼻息肉切除術
263
－ 孤立性
1
264
－ 多發性
1
265
鼻甲電燒灼
1
266
粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
1
267
全部或部份鼻甲切除
1
268
上頷竇造口術
1
269
鼻咽切片
1
270
上頷竇切開術，單側
1
271
上頷竇與篩竇切開術
3
272
竇瘻管修復術
3
273
鼻內篩骨竇手術
3
274
多竇副鼻竇手術
5
275
全副鼻竇切除術
8
276
術後頰囊腫摘出術
3
277
淚囊鼻腔造瘻術
3
鼻中膈鼻道成形術
278
－ 單側
1
279
－ 雙側
1
280
鼻部軟組織切片
1
281
鼻中膈膿瘍或血腫引流
1
282
鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流
1
粘膜下鼻甲切除術(SMT)
283
－ 單側
1
284
－ 雙側
3
285
萎縮性鼻炎手術，單側
1
286
口腔鼻腔瘻管修補術
3
287
下鼻甲成型術
1
288
經鼻外篩竇切除術
5
289
鼻中膈穿孔縫合術
3
290
一般鼻甲黏膜切除術
1
291
翼管神經切除術
3
292
鼻腫瘤切除並植皮
3
AGSIR_OSA 樣本版 第 9 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
293
前額竇切除術
5
上頷骨切除術
294
－ 部份
1
295
－ 全部
5
296
鼻內惡性腫瘤切除術
3
297
上頷篩竇骨蝶骨根本手術
5
298
腫瘤切除從額竇
3
299
腫瘤切除從上額竇
3
300
腫瘤切除從篩竇
3
鼻後孔成形術
301
－ 經鼻
5
302
－ 經口
5
303
Denker's 手術
5
304
鼻咽腫瘤切除術
1
305
副咽腫瘤-經下顎骨切開
8
306
Killian 手術 （額竇前壁切除術）
5
307
蝶竇手術
3
308
鼻與顎囊腫切除
3
309
經鼻鼻後孔閉塞修補
5
310
經鼻中膈鼻後孔閉塞修補
5
311
經上顎鼻後孔閉塞修補
5
312
脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術
8
313
脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復
位術
5
314
鼻骨折開放性復位
1
315
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏
8
內視鏡功能鼻竇手術
316
－ 單側
1
317
－ 雙側
3
318
經外側前額竇及篩竇切除術
5
319
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜
瓣重建術
8
320
前額竇骨成形術
8
321
前額竇開窗術
5
322
鼻鈕扣放置術
5
323
側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術
10
324
側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位
術
8
二、喉
325
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫
瘤切除或剝去
3
326
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫
瘤切除或剝去
3
327
聲帶內 Teflon 注射
3
喉成形術
編
號
手術項目
給付
倍數
328
－ 單純性
3
329
－ 複雜性
3
330
氣管永久造孔術
3
喉軟骨整形術
331
－ 單純性
3
332
－ 複雜性
3
333
喉切開術
3
334
全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
10
335
全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
15
336
全喉切除術同時併行氣管食道分路手術
15
337
水平式喉部份切除術
8
338
垂直式（側方或前方）喉部份切除術
8
339
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術
5
340
經內視鏡做杓狀軟骨切除
5
341
聲帶上部份喉切除術
8
342
氣管膺復重建
10
343
喉膺復重建
8
344
喉咽切除術
10
345
機能性喉頭軟骨整形術－兩型性
5
346
懸壅顎咽成形術
3
347
環咽肌切開術
5
348
氣管造口整形術
3
349
喉部腫瘤雷射手術
1
三、胸腔
350
惡性腫瘤胸壁切除
3
351
開胸探查術
5
352
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
5
353
經胸迷走神經切斷術
5
354
胸腺切除術
10
355
密閉式引流術
1
356
開放式引流術
3
357
探查式肺切開術
5
358
肺單元切除術
5
359
肺楔狀或部份切除術
5
360
氣管支氣管傷修補術
8
361
氣管支氣管再造術
10
362
胸壁切除術及肌肉移植術
10
363
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修
補術
10
364
肺膜剝脫術
10
365
胸膜內( 外 )肺鬆解術（剝離術）
10
366
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術
10
367
一葉肺葉切除
5
368
二葉肺葉切除
8
369
肺全切除術
13
AGSIR_OSA 樣本版 第 10 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
370
球填充術
5
371
空洞成形術
8
372
支氣管瘻管閉鎖術
10
373
肺合併臟器切除
13
374
肺袖式切除
5
375
門脈減壓術
8
376
胸膜固定(黏合)術
5
377
肺膿瘍切開術
5
378
氣管內腔置管術
5
第五項 循環器
一、心臟及心包膜
379
探查性心包膜切開術
8
380
心包膜穿刺放液術
1
381
心包膜切除術
8
382
心臟縫補術
10
383
探查性開心術：包括移除異物
10
384
人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法
10
385
人工 A.S.D. Rashkind 法
8
386
人工 A.S.D.血流進口阻斷法
10
387
心內腫瘤切除及繞道手術
10
388
插入或置換永久性節律器—單導線
3
389
插入或置換永久性節律器—多導線
3
390
瓣膜成形術
5
391
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術
5
392
兩個瓣膜換置
10
393
三個瓣膜換置
15
394
心室動脈瘤之修補
13
395
A.S.D.修補
10
396
心內膜墊缺陷之修補手術
10
397
Valsalva-sinus 瘻管之修補手術
10
冠狀動脈繞道手術(CABG)
398
－ 一條血管
5
399
－ 二條血管
10
400
－ 三條血管
15
401
腔靜脈回流右心房異常之修補手術
13
402
室中隔缺損(VSD)修補手術
13
403
四合群症之修補(T.F)
15
404
二尖瓣擴張術
8
405
心內膜切片
3
406
心外膜切片
3
407
主動脈轉位症手術
15
408
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以上)
15
409
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以下)
15
410
心臟植入
20
肺臟移稙
編
號
手術項目
給付
倍數
411
－ 單肺
10
412
－ 雙肺，連續性或同時性
20
413
四合群症之繞道手術
10
414
經皮穿腔心臟中膈肌切除術
3
二、動脈與靜脈
415
動脈栓塞物切除術
3
416
經動脈導管之栓塞物切除術
3
417
靜脈血栓切除術
3
418
動脈內膜切除術
3
419
血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈）
1
420
動靜脈之血管插管：Scribner 型
1
421
血管吻合術
3
422
動脈縫合
3
423
頸動脈之結紮
3
424
股靜脈結紮
3
425
下腹動脈或子宮動脈結紮與分離
3
426
長隱靜脈於隱－股交接處的結紮和分離
3
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
427
－ 單側
1
428
－ 雙側
3
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
429
－ 單側
3
430
－ 雙側
5
431
頸靜脈結紮
3
432
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)有或
無皮膚移植
3
433
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處的結紮
和分離
3
434
其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除
1
435
肺動脈栓塞切除術
8
436
頸 (肢體)動靜瘻管之切除移植及直接修
補，右繞道手術
8
437
438
439
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接
修補手術
－ 升主動脈
－ 主動脈弓
－ 降主動脈
10
10
10
440
肺動脈結紮
10
441
主動脈－肺動脈開窗之修補手術
10
442
主動脈狹窄之修補
10
443
頸動脈體瘤切除術
8
444
存開性動脈導管手術
8
445
末稍血管修補及吻合術
3
AGSIR_OSA 樣本版 第 11 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
446
末稍血管修補及吻合術併血管移植
5
447
肺動脈瓣氣球擴張術
10
448
動靜脈造瘻術合併人工血管使用(兩處
吻合)
5
449
剝離性主動脈瘤斑氏術
13
第六項 造血與淋巴系統
一、脾
450
脾臟切除術
8
451
脾臟修補術
8
452
自體脾再植
5
453
脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）
8
二、根除性淋巴結切除
454
淋巴腺活體切片
1
結核性淋巴腺炎瘻管切除
455
－ 淺部
1
456
－ 深部
1
457
淋巴囊腫去除術
1
三、縱膈與橫膈膜
458
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公分)
8
459
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧5 公分)
8
460
惡性縱膈腔腫瘤切除
10
461
縱膈膜切開術
5
462
由胸部穿過肋膜進入取出異物
3
463
橫膈摺疊術
8
464
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
8
465
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
8
466
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
8
467
由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引
流
5
468
由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引
流
5
469
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查
或引流
5
470
由頸部進入取出異物
1
471
由胸骨切開進入取出異物
5
472
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補
10
第七項消化器
一、口、唇及扁桃腺
473
口腔或口咽腫瘤切除
1
474
蝦蟆腫切開術
1
475
蝦蟆腫切除術
1
476
舌部份／楔狀切除術
3
477
舌修補術
1
478
顎扁桃摘出術
3
479
舌扁桃切除術
3
編
號
手術項目
給付
倍數
480
咽扁桃切除術
3
481
冷凍扁桃腺手術
1
482
下頷腺切除術
5
483
口腔黏膜切片
1
484
口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺根除
術
10
485
舌癌摘出術，包括淋巴結切除及頸部清
除術
10
486
舌半切除術
3
487
舌全切除術
5
488
內上頷動脈結紮
1
489
腮腺切除術，全葉摘除
5
490
腮腺切除術，切除
5
491
口腔底部整體切除術
10
492
口腔複合性切除術
10
493
深頸部切開引流術
1
二、食道
494
食道肌切開術
8
495
食道憩窒切除術
8
496
食道內腔置管術
3
497
食道胃底改道術
10
498
食道胃底吻合術
10
499
食道胃改道術
10
500
逆行食道擴張術
1
501
食道、胃瘻管縫合術
5
502
食道切除術
10
503
食道切除再造術
13
504
食道切開術
註：經頸或經胸
8
505
食道瘤及囊腫切除術
5
食道再造術
506
－ 以胃管重建
13
507
－ 以大腸重建
13
508
－ 以小腸重建
13
509
食道裂傷修補術
8
510
一般性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二期以下（一、二期）為
一般性
10
511
複雜性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二級以上（含）為複雜性
13
512
食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹
8
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併近心
端胃血管去除
513
－ 經胸
10
514
－ 經腹
10
AGSIR_OSA 樣本版 第 12 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
三、胃
胃切開術
515
－ 探查性
5
516
－ 異物移除
5
517
－ 潰瘍縫合及止血
5
518
幽門肌肉切開術(Fredet-Ramstedt 型手
術)
3
519
胃全部切除術
10
520
胃造瘻術及幽門成形術
5
521
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術
－ 無迷走神經切除
8
522
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
－ 無迷走神經切除
8
523
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切除
8
524
次全或半胃切除術
－伴有迷走神經切除
10
525
迷走神經切斷術加幽門成形術
8
526
幽門成形術
5
527
胃十二指腸造口吻合術
5
528
胃空腸造口吻合術
5
529
胃小腸造口吻合術
5
530
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷
術）
8
531
胃造口術
3
532
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的
縫合）
5
533
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫
合）
5
534
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神
經切除
8
535
胃切除後因出血而再剖開
5
536
胃造口閉口
3
537
十二指腸造口術
3
538
十二指腸憩室切除或內翻
5
539
十二指腸瘻管閉合
8
540
高度選擇性迷走神經切斷術
8
541
迷走神經切斷術
5
542
胃賁門及食道切除再造術
10
543
胃全部切除術併行脾或部份胰切除
13
544
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
10
545
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建
10
546
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
10
547
胃空腸造口再修正
5
548
殘留胃竇切除術
8
549
胃隔間術
8
編
號
手術項目
給付
倍數
550
經十二指腸括約肌成形術
8
551
胃折疊術
8
552
胃固定術(胃扭結)
5
553
消化道華達壺腹切開術
8
554
抗胃食道逆流術
8
555
腹腔鏡胃隔間手術
8
四、腸(除直腸外)
556
腸粘連分離術
5
腸粘連分離術
557
－ 併行腸減壓
5
558
－ 併有腸切除及吻合
8
559
腸外置術（Mikulicz 切除）
5
560
腸套疊還原及腸切除和吻合
8
561
腸套疊還原及腸造口或結腸造口
8
562
小腸切除術加吻合術
8
563
結腸部分切除術加吻合術
8
564
根治性半結腸切除術加吻合術，升結腸
10
565
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術
8
566
結腸全切或次全切除術
10
567
結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口
13
568
單純性結腸造口或腸造口矯正
3
569
複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸造口
矯正
3
570
蹄形小腸或結腸造瘻管關閉
3
571
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及
吻合
5
572
腸造口術(包括結腸、空腸、永久性小腸)
3
小腸瘻管關閉術
573
－ 小腸與皮膚
5
574
－ 小腸與結腸（或與小腸）
5
575
－ 其他器官或包括合併症
8
結腸瘻管關閉術
576
－ 結腸與皮膚
5
577
－ 胃與結腸(不包括胃切除)
5
578
－ 胃與結腸(包括胃切除)
8
579
－ 結腸與其他器官或合併症
8
腸吻合術
580
－ 小腸與小腸（十二指腸）吻合術
5
581
－ 迴腸與結腸吻合術，有間路法
8
582
－ 由小腸閉鎖或狹窄引起
5
583
小腸穿孔縫補術
5
584
腸系膜之縫合及修補
5
585
小腸折瘻術
5
586
管腸造口或管盲腸造口
3
587
腸吻合處切除，吻合重建術
5
588
迴腸尿液引流袋修正術
5
AGSIR_OSA 樣本版 第 13 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
589
腸反逆流合術
3
五、闌尾
590
闌尾膿瘍之引流
5
591
闌尾切除術
5
592
闌尾瘻管關閉
5
六、直腸
593
直腸周圍膿瘍之切開引流
1
594
直腸活體組織切片
1
595
直腸裂傷或損傷之修補
5
596
直腸固定術
5
597
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋巴腺切
除術)
10
598
Hartmann 氏直腸手術
10
599
直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合）
8
600
直腸脫出手術（腹部接近）
8
601
薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
5
602
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症
局部切除
8
603
直腸狹窄整形術
1
604
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術
10
605
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴
腸肛門吻合術
10
606
直腸膀胱瘻管切除術
5
607
直腸癌腹部會陰聯合切除術
10
608
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through
方法行直腸肛門吻合術
10
609
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through
方法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術
10
610
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除
方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方式。
5
611
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方
法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方式。
8
七、肛門
612
皮下瘻管切開術或切除術
3
613
複雜性皮下瘻管切開術或切除術
3
註：指如高位之括約肌間瘻管，穿括約
肌間瘻管，馬蹄形瘻管，括約肌上及提
肛肌上瘻管。
614
肛門括約肌切開術
1
615
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
註：併或不併肛門括約肌切開
1
隱窩切除術
616
－ 單一
1
617
－ 多數
1
編
號
手術項目
給付
倍數
618
外痔完全切除術
3
619
內外痔部份切除術
1
肛門乳突切除術
620
－ 單一
1
621
－ 多數
1
622
內外痔完全切除術
3
623
肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
3
624
外痔血栓切除
1
625
肛門狹窄整形術
8
626
肛門括約肌失禁整形術
8
627
APR 術後 Karlex 海棉除去術
3
628
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植
8
629
提肛肌折疊術
3
八、肝
630
楔狀活體切片（剖腹探查術）
8
631
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
5
632
縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）
5
633
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
8
634
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於 5 公
分）
8
635
肝動脈結紮
8
636
肝腸吻合
10
637
肝門靜脈分流術
8
638
Warren 氏分流術
8
639
右肝葉切除術
8
640
左肝葉切除術
8
641
擴大右肝葉切除術
10
642
擴大左肝葉切除術
10
643
切肝取石術
8
644
肝臟移植
20
645
肝穿刺手術
3
九、膽道
646
膽囊造瘻術
5
647
膽管截石術（經十二指腸）
8
648
膽囊切除術
8
649
總膽管空腸吻合術
8
650
膽囊消化管吻合術
8
651
總膽管全切除術
8
652
總膽管切開及Ｔ形管引流
8
653
總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流
10
654
膽管成形術
8
655
膽道組織檢查切片術
3
656
總膽管十二指腸吻合術
8
657
肝外膽管成形術
8
658
肝瘻管縫合術
8
AGSIR_OSA 樣本版 第 14 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
659
腹腔鏡膽囊切除術
8
660
ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
8
十、胰臟
661
胰臟膿瘍或胰炎引流術
3
662
胰組織檢查切片
3
663
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
8
664
胰臟尾端部分切除術
8
665
胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
8
666
胰臟體部分切除術
8
667
胰臟體部分切除術-脾臟保留
8
668
胰瘻切除術
8
669
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術
8
670
胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術
8
671
胰臟結石去除術
5
672
胰臟次全切除術
8
673
胰臟全切除術
10
674
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
13
675
Whipple 氏胰、十二指腸切除術 幽門
保留式
13
676
胰臟空腸吻合術
8
677
胰囊腫造袋術
5
十一、腹壁
678
腹壁膿瘍引流術
1
腹壁腫瘤切除術
679
－ 良性
1
680
－ 惡性
5
腹壁疝氣修補術
681
－ 併腸切除
5
682
－ 無腸切除
3
鼠蹊疝氣修補術
683
684
－ 併腸切除
－ 無腸切除
5
3
685
股疝氣修補術－ 無腸切除
3
686
腰椎疝氣修補術
5
687
腹腔膿瘍灌洗
1
688
腹腔鏡疝氣修補術
3
十二、其他腹部手術
689
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜
炎
5
690
膈下膿瘍引流術
5
骨盆腔膿瘍引流術
691
－ 經腹
5
692
－ 經肛門
3
693
剖腹探查術
3
694
腹腔良性腫瘤切除術
5
編
號
手術項目
給付
倍數
695
後腹腔良性腫瘤切除術
5
696
腹腔內異物卻除術
5
697
後腹腔剖腹探查術
5
698
腹腔惡性腫瘤切除術
8
699
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺
摘除術
10
700
腹腔靜脈分流術
8
701
臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術
5
第八項 尿、性器
一、腎臟
702
腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
3
703
腎盂切開探查引流或切除
5
704
腎臟切片手術
1
705
腎切除術
8
706
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀胱袖
口切除術
10
707
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱袖口
切除術
13
708
腎囊切除術，單側
5
709
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併
局部淋巴切除術
10
710
根治性腎切除術
10
711
根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除
術
10
712
腎袋狀成形術
5
713
腎臟固定術：固定式懸掛
3
714
腎臟造瘻術（手術）
3
715
腎內取石及腎盂取石術
5
716
腎縫合術
8
717
腎盂成形術
8
718
腎盂造瘻術
3
719
經皮腎結石取石術
5
720
經 PCN 腎臟鏡術
5
721
腎臟移植
10
722
腹腔鏡腎切除術
8
723
腎血管肌脂肪瘤摘除術
8
724
內視鏡腎盂切開術
3
725
腎穿刺手術
1
二、輸尿管
輸尿管除（取）石術
726
－ 上或下 1／3 輸尿管
3
727
－ 中 1／3 輸尿管
3
728
輸尿管切除術，包括膀胱袖口
5
輸尿管成形術
729
－ 單側
3
AGSIR_OSA 樣本版 第 15 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
730
－ 雙側
5
輸尿管剝離術
731
－ 單側
3
732
－ 雙側
5
733
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
8
734
輸尿管和輸尿管吻合術
8
735
輸尿管及對側輸尿管吻合術
8
輸尿管膀胱重建術
736
－ 單側
5
737
－ 雙側
10
輸尿管小腸吻合術
738
－ 單側
3
739
－ 雙側
5
740
輸尿管乙狀結腸造口吻合術
8
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸
管吻合術
741
－ 單側
5
742
－ 雙側
10
輸尿管皮膚吻合術
743
－ 單側
3
744
－ 雙側
5
745
表皮輸尿管瘻管閉合術
5
746
輸尿管膀胱瘻管閉合術
5
747
輸尿管迴腸皮膚吻合術
8
748
輸尿管狹窄內擴張術
1
輸尿管鏡取石術及碎石術
749
－ 單純內視鏡操作方式
3
750
－ 併 用 超 音 波 或 電 擊 方 式 with
SONO/EHL
5
751
－ 併 用 雷 射 治 療 方 式 with Nd-YAG
laser
5
752
腹式會陰尿道懸吊術
8
753
腹腔鏡輸尿管取石術
5
754
輸尿管膀胱波氏瓣接合術
8
755
輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
5
756
輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
10
757
經內視鏡輸尿管切開術
3
758
經尿道輸尿管憩室切開術
3
三、膀胱
膀胱造口術
759
－ Open method
3
760
－ Trocar method
1
761
膀胱造口閉合
3
762
膀胱取石術
3
763
單純膀胱頸切開術
3
編
號
手術項目
給付
倍數
764
膀胱憩室之切除（單個或多發性者）
3
膀胱腫瘤之切除
765
－ 內視鏡下
3
766
－ 手術
3
767
膀胱全切除術
8
768
膀胱攝護腺根除術
10
769
膀胱全切除術合併尿道全切除術
10
770
膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術
13
771
膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建
術
13
772
膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿
膀胱重建術
13
773
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術
10
774
膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除
術
10
775
膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆
腔淋巴切除術
10
776
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併
原位新膀胱重建術
13
777
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術
合併原位新膀胱重建術
13
778
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿
道全切除術合併禁尿膀胱重建術
13
779
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
5
780
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀
胱吻合術
8
781
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術
3
782
膀胱縫合術
3
783
膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀
5
784
膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切除術
5
785
膀胱腸管成形術，包含腸吻合
8
786
皮膚膀胱造口術
3
787
膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術
3
788
膀胱尿道鏡及輸尿管取石
3
789
經尿道膀胱頸切開術
3
790
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除
去）
註 ：結石< 1cm。
3
791
碎石洗出術複雜性或大結石
註：結石>1cm。
3
792
腹式尿失禁手術
3
793
陰道式尿失禁手術（含 Kelly plication）
3
794
陰道懸吊術
3
795
間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術
1
796
膀胱憩室電燒
3
797
膀胱破裂修補術
5
AGSIR_OSA 樣本版 第 16 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
798
小腸膀胱增大術
8
799
膀胱懸吊術
3
800
KELLY 手術
1
801
尿道人工擴約肌植入術
5
四、尿道
802
尿道結石（異物）除去術
3
尿道狹窄修補手術
803
－ 前段尿道
5
804
－ 後段尿道
5
尿道整形術
805
－ 包括陰莖或陰囊轉換
5
806
－ 重複
5
807
尿道造瘻術
1
808
尿道憩室手術－前（後）部尿道
3
809
尿道內切開術
1
810
直視下尿道切開術
3
尿道破裂手術
811
－ 後段尿道
5
812
－ 前段尿道
5
813
經尿道前列腺切開術
3
814
尿道腫瘤切除術
3
815
修補尿道皮瘻術
3
816
尿道瘻管修補術(前段)
3
817
尿道瘻管修補術(後段)
3
818
雙側海棉體破裂修復術
5
819
單側海棉體破裂修復術
3
820
全尿道切除術
5
821
尿道周膿瘍切開引流術
1
五、陰莖
822
陰莖切片
1
823
陰莖部份切除術
3
824
陰莖全部切除術
5
825
陰莖癌陰莖全部切除術
5
826
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造
口術
10
827
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除
術
8
828
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除
術及會陰部尿道造口術
10
829
陰莖重度創傷修補術
1
830
陰囊水腫切除術
3
831
陰囊異物移除
1
832
陰囊切除術
3
833
芮斯比式治療陰莖彎曲術
3
834
陰囊修補術
1
編
號
手術項目
給付
倍數
835
陰囊膿瘍切開引流術
1
六、睪丸
睪丸切片
836
－ 單側切開
1
837
－ 雙側切開
3
睪丸切除術
838
－ 單側
1
839
－ 雙側
3
睪丸固定術
840
－ 單側
3
841
－ 雙側
5
842
睪丸受傷之縫合或修補
3
843
睪丸惡性腫瘤高位切除術
8
844
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴
切除術
10
845
腹腔鏡睪丸切除術
3
七、副睪丸
副睪丸切除術
846
－ 單側
1
847
－ 雙側
3
輸精管副睪丸吻合術
848
－ 單側
1
849
－ 雙側
3
850
副睪丸膿瘍切開引流
1
八、輸精管及精囊
851
精囊全摘除術
5
九、輸索
852
精索切除
1
853
精索靜脈瘤手術
3
十、前列腺
854
前列腺切片－控取式
1
855
前列腺切片－切開式
3
856
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
註：含精囊摘除術
8
857
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨
盆腔淋巴切除術
10
858
被膜下前列腺切除術
5
859
恥骨下前列腺切除術
5
經尿道攝護腺切除術
860
－ 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克
5
861
－ 切除之攝護腺重量 15 至 50 公克
5
862
－ 切除之攝護腺重量 大於 50 公克
5
863
經尿道前列腺切片術
1
864
前列腺膿瘍切開引流
3
865
經腹腔前列腺囊腫切除術
1
十一、會陰
AGSIR_OSA 樣本版 第 17 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
866
會陰膿腫切開引流（非產科）
1
867
女陰白斑切除術
1
十二、外陰及陰道口
868
廣泛性外陰膿瘍引流術
1
869
巴氏腺囊腫造袋術
1
870
巴氏腺囊切除術 Excision of
Bartholin's gland
1
871
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除
(未合併皮膚或皮下組織重建)
5
872
女陰切除術(合併皮膚或皮下組織重建)
8
873
陰蒂切除術
1
874
處女膜切開術
1
875
根治女陰切除術
10
十三、陰道
876
陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流
1
877
陰道囊腫切除術
1
878
陰道中膈切除術
1
879
陰道後穹窿切開術
1
880
陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科）
1
881
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷
（非產科）
1
882
前側陰道縫合術
1
883
後側陰道縫合術（註：併會陰縫合）
1
884
前後側陰道縫合術
3
885
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術
3
886
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊術，陰
道前後壁修補，不含尿失禁手術)
8
887
從腹腔進入陰道固定術
5
888
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術(含
子宮切除術，陰道懸吊術，陰道前後壁
修補但不含尿失禁手術)
8
889
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切除
術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補含子
宮切除術但不含尿失禁手術）
8
890
麻醉下之陰道擴張術
1
891
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及
切除 — 輕度：子宮內膜異位症分級指
數小於或等於 5 分。
5
892
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及
切除 — 中度：子宮內膜異位症分級指
數 6 至 40 分。
5
893
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及
切除 — 重度：子宮內膜異位症分級指
數大於 40 分。
5
894
陰道切除術 － 陰道部份切除
3
895
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰道式
5
編
號
手術項目
給付
倍數
896
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹式合
併陰道式
8
897
陰道閉合術
3
898
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)
－ 無皮膚移植
5
899
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)
－ 有皮膚及大腸等移植
8
900
初次直腸陰道瘻管修補術
5
901
再次直腸陰道瘻管修補術
5
902
尿道陰道瘻管修補術
3
903
膀胱陰道瘻管修補術
5
904
從陰道進入之陰道固定術
3
905
腹腔鏡陰道懸吊術
3
十四、子宮頸
906
陰道式子宮頸切除術
1
907
腹式子宮頸切除術
3
908
根除式子宮頸切除術
10
909
子宮頸整形術
1
910
子宮頸縫合術
1
911
子宮頸殘餘部擴張刮除術
1
912
子宮頸楔狀切除術
1
913
子宮頸切斷術
1
914
子宮頸蒂瘤切除術
1
915
陰道式殘餘子宮頸切除術
1
916
腹式殘餘子宮頸切除術
3
917
經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術
5
十五、子宮體
918
診斷性或治療性子宮擴張刮除術（非產
科）
1
919
一般子宮肌瘤切除術
3
920
一般全子宮切除術
8
921
次全子宮切除術
5
922
骨盆腔粘連分離術
1
923
子宮懸吊術
3
924
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
1
925
Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術
5
926
廣泛性全子宮切除術
10
927
子宮頸癌全子宮根除術
10
928
陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術)
10
929
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤
3
930
子宮鏡移除異物或息肉
3
931
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒
3
932
腹腔鏡全子宮切除術
10
933
婦癌分期手術
15
手術範圍含：
AGSIR_OSA 樣本版 第 18 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)
934
腹腔鏡式婦癌分期手術
10
935
婦癌減積手術
15
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)+radical dissection
for debulking
936
婦癌二次剖腹探查術
8
十六、卵巢
937
卵巢切除術附加大網膜切除術
8
938
子宮附屬器部份或全部切除
1
939
卵巢膿瘍切開引流術
3
940
卵巢部份切片術
1
941
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術
1
942
卵巢癌再次手術探查術
8
十七、剖腹產及流產
943
葡萄胎或絨毛膜癌除去術
3
944
剖腹產術
3
945
前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
3
946
剖腹產合併次全子宮切除術
5
947
剖腹產合併全子宮切除術
8
948
妊娠前十二週流產刮宮術
D&C（≦12.Week）
1
949
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術
D&C（ >12.Week）
3
950
引產無效後之流產或死胎刮宮術
3
951
子宮切開流產術
3
952
死胎破取術
3
953
骨盤腔臟器摘除術
15
954
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—輕
度：子宮內膜異位症分級指數小於或等於
5 分
5
955
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—中
度：子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分
5
956
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—重
度：子宮內膜異位症分級指數大於 40 分
5
957
薦骨前神經截斷術
3
958
腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
3
959
骨盆腔惡性腫瘤消滅術
8
960
敗血性流產
3
961
子宮內膜電燒及切除術
3
十八、其他
962
體外震波碎石術
1
第九項 內分泌器
963
單側次全甲狀腺切除術
3
編
號
手術項目
給付
倍數
964
雙側次全甲狀腺切除術
5
965
甲狀腺囊腫切除術
3
966
單側甲狀腺全葉切除術
3
967
單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲
狀腺切除術
5
968
雙側甲狀腺全葉切除術
5
969
副甲狀腺切除術
5
970
再次副甲狀腺切除術
5
971
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴
腺切除術）
10
972
腎上腺切除術，單側
8
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除
973
－ 單側
8
974
－ 雙側
15
975
副甲狀腺再植術
3
976
副甲狀腺切除加上自體
5
977
腹腔鏡腎上腺切除
8
第十項 神經外科
978
腦微血管減壓術
10
註：限神經外科專科醫師施行。
椎弓切除術（減壓）
979
－ 二節以內 ≦2 segments
8
980
－ 超過二節 ＞2 segments
10
顳下減壓術
981
－ 單側
5
982
－ 雙側
10
註：限神經外科專科醫師施行
正中神經或尺神經腕部減壓術
983
－ 單側
3
984
－ 雙側
5
側股皮下神經或後脛神經減壓術
985
－ 單側
3
986
－ 雙側
5
987
腦組織活體切片
5
註：限神經外科專科醫師施行。
凹陷性顱骨骨折之手術
988
－ 簡單骨折
5
989
－ 開放骨折
8
註：限神經外科專科醫師施行。
990
991
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）
每加一孔
3
3
992
顱骨切除術
8
註：包括異物移除或減壓或神經切斷
993
頭顱成形術
8
註：限神經外科專科醫師施行。
AGSIR_OSA 樣本版 第 19 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. /
cephalocele)
994
－ 手術時間在４小時以內
15
995
－ 手術時間在４～８小時
15
996
－ 手術時間在８小時以上
15
註：限神經外科專科醫師施行。
997
脊髓切斷術
8
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
998
後根切斷術
8
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
椎間盤切除術
999
－ 頸椎
8
1000
－ 胸椎
8
1001
－ 腰椎
5
1002
頸交感神經切除術
3
1003
胸交感神經切除術
3
1004
腰交感神經切除術
3
神經分離術
1005
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
骨神經
5
1006
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
3
1007
－ 手、足的神經
3
神經移植
1008
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
骨神經
10
1009
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
10
1010
－ 手、足的神經
10
1011
椎弓整形術
8
神經修補
1012
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
骨神經
8
1013
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
5
1014
－ 手、足的神經
5
1015
顏面舌下神經吻合術
8
註：限神經外科專科醫師施行。
1016
硬腦膜外血腫清除術
8
1017
急性硬腦膜下血腫清除術
8
1018
慢性硬腦膜下血腫清除術
8
1019
腦內血腫清除術
8
註：限神經外科專科醫師施行。
1020
良性脊髓腫瘤切除術
10
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1021
惡性脊髓腫瘤切除術
10
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1022
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
10
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
編
號
手術項目
給付
倍數
脊椎融合術
－ 前融合
1.無固定物
1023
(1) ≦四節
8
1024
(2) 每增加≦四節
5
2.有固定物
1025
(1) ≦四節
10
1026
(2) 每增加≦四節
8
－ 後融合
1027
1.無固定物
8
2.有固定物
1028
(1) ≦六節
10
1029
(2) 每增加≦六節
8
1030
腦膜或脊髓膜突出修補術
10
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1031
頭皮腫瘤
1
1032
腦室腹腔分流手術 V-P shunt
8
註：限神經外科專科醫師施行。
1033
水腫症腦室心房分流手術 V-A shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
8
1034
腦室體外引流
3
註：限神經外科專科醫師施行。
1035
歐氏貯囊置放手術
3
註：限神經外科專科醫師施行。
1036
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術
5
註：限神經外科專科醫師施行。
1037
腰椎腦脊髓液池體外引流
1
註：限神經外科專科醫師施行。
1038
腦脊髓液分流管重置
8
註：限神經外科專科醫師施行。
1039
癲癇症腦葉切除術
13
註：限神經外科專科醫師施行。
1040
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
10
註：限神經外科專科醫師施行。
1041
頸動脈栓塞術
5
頸動脈結紮術
1042
－ 急性結紮
3
－ 漸進性
1043
1.血流遮斷器置入
3
1044
2.血流遮斷器取出
3
1045
顱內外血管吻合術 EC-IC by-pass
10
註：限神經外科專科醫師施行。
開顱術摘除血管病變
－ 腦血管瘤
1046
1.無病徵的
15
1047
2.有病徵的
15
AGSIR_OSA 樣本版 第 20 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
1048
3.巨大的
15
－ 動靜脈畸型
1.小型 small (D≦2.5cm)
1049
(1)表淺
15
1050
(2)深部
15
2.中型 medium (2.5cm＜D≦5cm)
1051
(1)表淺
15
1052
(2)深部
15
1053
3.大型 large (D＞5cm)
15
註：限神經外科專科醫師施行。
脊椎腔內動靜脈畸型切除術
1054
－ 二節以內 ≦2 segments
13
1055
－ 超過二節 ＞2 segments
15
註：限神經外科專科醫師施行。
面神經痙攣
1056
－ 酒精阻斷
1
1057
－ 選擇性神經切除術
3
註：限神經外科專科醫師施行。
顱骨縫線早期封閉症手術
1058
－ 簡單的縫合線顱骨咬除
5
1059
－ 顱骨分割法
5
1060
高頻熱凝療法
3
1061
顱內壓監視置入
3
註：限神經外科專科醫師施行。
立體定位術
1062
－ 切片
5
1063
－ 抽吸
5
1064
－ 放射同位素置放
5
1065
－ 功能性失調
5
註：限神經外科及耳鼻喉科專科醫師施
行。
1066
經內視鏡胸交感神經切斷術
3
1067
顏面神經減壓術
3
1068
顱底瘤手術
10
神經移轉手術
1069
－ 上肢肩、下肢臀關節以上，包括腦神
經的轉移
8
1070
－ 上肢腕、下肢足踝關節以上，神經的
轉移
5
1071
－ 上肢腕、下肢足踝關節以下，神經的
轉移
3
1072
頭顱穿刺引流或減壓術
3
第十一項 聽器
1073
耳殼膿瘍或血腫切開引流術
1
1074
T.D.傳統耳膜切開術
1
編
號
手術項目
給付
倍數
1075
耳前瘻管或囊腫切除術
1
1076
外耳道普通創傷縫合術
1
1077
鼓膜切開術
1
1078
外耳道腫瘤顯微鏡切除術
3
1079
外耳道惡性腫瘤切除術
8
1080
耳膜成形術
5
1081
中耳耳茸摘出術
3
1082
顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣管插入
3
1083
鼓室探查術
3
1084
鼓膜成形術
3
鼓室成形術
1085
－ 不包括乳突鑿開術
8
1086
－ 包括乳突鑿開術
8
1087
聽小骨重建術
8
乳突鑿開術
1088
－ 簡單式
5
1089
－ 修正式
5
1090
耳性顱內合併症手術
8
1091
耳性硬腦膜外膿瘍切開術
8
1092
鐙骨截除及修補
5
1093
鐙骨鬆動術
3
1094
耳後瘻孔縫合術
1
1095
內耳全摘除術
8
1096
內淋巴囊減壓術
5
1097
迷路開窩術
5
1098
迷路切除術
8
註 ： 包 括 乳 突 鑿 開 術 (including
mastoidectomy)在內。
1099
聽神經腫瘍切除術（經耳的）
8
1100
顳骨錐部切除術
8
1101
顳骨全切除術併乳突鑿開術
10
1102
耳病性暈眩手術
5
1103
半規管造窗術
5
1104
耳再接手術
8
第十二項、視器
一、眼球
1105
眼球剜出術
3
1106
眼球內容物剜除術
3
1107
眼球傷口之修補
－ 鞏膜穿孔
3
1108
－ 角、鞏膜穿孔
3
二、角膜
1109
角膜穿刺
1
1110
翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
3
1111
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
3
AGSIR_OSA 樣本版 第 21 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
1112
角膜縫合術
1
1113
角膜周邊結膜切開術
1
1114
角膜鞏膜緣環鑽術
1
1115
角膜切除術
3
1116
表層角膜晶體移植術
8
1117
板層角膜移植術
8
1118
穿透性角膜移植術
8
1119
輪部移植術
3
三、前房
1120
前房異物取出術
3
1121
前房穿刺治療玻璃體脫出
1
1122
前房隅角穿刺
1
1123
前房角切開術
3
1124
前房空氣注入術
1
1125
眼前房血塊清除
1
四、鞏膜
1126
青光眼鞏膜切開術
3
1127
艾利阿特氏手術
1
1128
後鞏膜切開術併液體吸出
3
1129
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物
3
1130
後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物
3
1131
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復
3
1132
鞏膜切除併植入或扣壓
8
1133
鞏膜覆蓋術
1
1134
鞏膜切除術
1
五、虹膜及睫狀體
1135
虹膜切開術
1
1136
虹膜粘連分離術
5
1137
睫狀體冷凍治療
1
1138
睫狀體透熱法
1
1139
小樑切開術
5
1140
小樑切除術
5
1141
光學性虹膜切除術
1
1142
週邊虹膜切除術
1
1143
虹膜鉗頓術
3
1144
角鞏膜虹膜切除術
3
1145
虹膜斷裂之復原
3
1146
睫狀體分離術
3
1147
全虹膜切除術
5
1148
虹膜燒灼
1
1149
虹膜囊腫切除術
3
1150
虹膜牽張術
3
1151
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術）
1
1152
睫狀體脫出部份之切除
3
1153
睫狀體活體切片
1
編
號
手術項目
給付
倍數
1154
前粘連分離術
1
1155
青光眼導管置入術
5
六、水晶體
1156
水晶體囊外（內）摘除術
3
1157
水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體
置入術
5
人工水晶體植入術
1158
－ 第一次植入 primary
3
1159
－ 第二次植入 secondary
3
1160
－ 調整術 reposition
3
七、玻璃體
1161
玻璃體內注射
1
1162
前玻璃體切除術
1
1163
眼前段再造術
1
1164
瞳孔遮斷前玻璃體切開術
1
眼坦部玻璃體切除術
1165
－ 簡單
3
1166
－ 複雜
5
複雜之定義：加上網膜前纖維膜切除
1167
晶體切除術合併玻璃體切除術
8
1168
移位晶體摘除合併玻璃體切除術
10
1169
玻璃體吸引術
1
1170
玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
3
1171
原發性玻璃體切除術
5
1172
玻璃體內異物除去術
3
1173
矽油排除術
1
1174
液氣體交換術
1
八、網膜
1175
磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
3
1176
網膜透熱或冷凍法再附著術
3
1177
網膜再附著術及排液術
5
1178
視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
3
1179
磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
3
1180
網膜剝離之表面鞏膜切除術
1
光線凝固治療
1181
－ 簡單
3
1182
－ 複雜
3
九、眼肌
斜視矯正手術-放鬆及切除
1183
－ 一條
1
1184
－ 二條
3
1185
－ 超過二條，每增一條
1
1186
眼肌移植術
3
1187
眼肌腱縫合術
1
十、眼眶
1188
眼窩剖開探查術
3
AGSIR_OSA 樣本版 第 22 頁，共 23 頁
編
號
手術項目
給付
倍數
眼窩剖開術
1189
－ 併膿瘍引流
1
1190
－ 併異物或良性腫瘤切除
1
眼窩腫瘤切除術
1191
－ 經前方途徑
3
1192
－ 經側方途徑
3
1193
－ 經顱腔途徑
8
1194
眼窩成形術
5
1195
眼窩內容剜除術
3
1196
眼窩減壓術
5
1197
眼窩底修補術
5
1198
眼窩病變切除併骨移植
5
十一、眼瞼
1199
眼瞼良性腫瘤切除術
1
1200
眼瞼惡性腫瘤切除術
5
1201
眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
5
1202
眼瞼下垂前額懸吊術
1
註：美容手術不予給付。
1203
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
1
註：美容手術不予給付。
1204
眼瞼外翻或內翻植皮術
1
1205
眼瞼乙狀成形術
1
1206
眼瞼外翻矯正手術
1
1207
眼瞼內翻矯正手術
1
1208
簡單眼瞼內翻手術
1
1209
眼瞼裂傷之修補
1
1210
眼緣縫合
1
1211
眥成形術
1
1212
眼瞼縫合術
1
1213
提上眼瞼肌切除術
3
1214
眼瞼成形術
1
1215
眥部切開術
1
1216
眼瞼皮縫合術 （外眼部）
1
1217
Wheeler 氏手術
3
1218
瞼板腺除術
1
1219
眼瞼眼球黏連分離術
1
1220
眼球黏連分離併用粘膜移植
3
1221
霰粒腫手術
1
1222
眼瞼粘連分離術
1
1223
原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
5
1224
眼瞼板之硬顎移植術
3
1225
HUGHES 皮瓣
3
1226
苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
3
1227
下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
3
十二、結膜
編
號
手術項目
給付
倍數
1228
結膜縫合
1
1229
結膜切片
1
結膜病灶切除
1230
－ 小於 3mm
1
1231
－ 大於 3mm
1
1232
結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
3
結膜成形術
1233
－ 有移植
3
1234
－ 無移植
1
1235
結膜瓣形成術
1
翼狀贅肉切除術
1236
－ 初發
1
1237
－ 復發
1
1238
結膜囊部份成形術
1
1239
結膜囊全部成形術
1
1240
皮膚及結膜成形術
3
1241
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
1
十三、淚腺道
1242
淚腺膿瘍引流
1
1243
淚腺切除術
3
1244
淚囊切除術
3
1245
淚腺或淚囊腫瘤切除術
3
1246
淚囊鼻腔造孔術
5
1247
結膜淚囊鼻腔造孔術
5
1248
淚管切開術
1
1249
淚管瘻管切除術
1
1250
淚小管成形術
3
1251
淚小管縫補
1
1252
淚器基本性修復
3
1253
淚器後繼性修復
3
鼻淚管造口術
1254
－ 簡單
5
1255
－ 複雜
5
1256
淚管開口縫合術
1
第十三項 治療性先天殘缺手術
1257
新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除及吻
合術
10
1258
新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口
10
1259
胎糞性腹膜炎
10
1260
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合術
13
1261
食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
13
1262
新生兒胃穿孔修補術
5
1263
橫膈疝氣修補術
10
1264
橫膈折疊術
10
1265
臍腸系膜瘻管切除
10
AGSIR_OSA 樣本版 第 23 頁，共 23 頁
附表三：特定處置保險金額倍數表
編號
特定處置項目
倍
數
1
內視鏡喉頭異物取出術
1
2
氣管切開造口術
3
3
頭頸部血管支撐架置放術（一條血管）
3
4
不整脈經導管燒灼術
5
5
治療性導管植入術 — Port-A 導管植入術
1
6
治療性導管植入術─希克曼氏導管植入術
1
7
動脈導管置放術（化學治療用）
1
8
雙 J 輸尿管導管置入術
1
9
血管阻塞術(限肝癌之栓塞)
3
10
小樑雷射術（青光眼）
1
11
虹膜雷射術（青光眼）
1
12
黃斑部雷射術
1
13
週邊(局部)網膜雷射術
1
14
睫狀體雷射破壞術
1
15
雷射後囊切開術
1
16
角膜新生血管雷射燒灼術
1
17
光動力雷射治療
1
18
椎間盤突出經皮導針Ｘ光導引燒灼術
3
肝腫瘤無線頻率電熱療法
19
─小於 3 公分
3
20
─大於 3 公分（含）小於 5 公分
4
21
─大於 5 公分（含）
5
22
三度空間立體定位 X 光刀照射治療或電腦刀、海扶刀、光子刀立體定位放射手術
(本項次僅限腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
5
23
加馬機立體定位放射手術(本項次僅限腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
5
24
週邊造血細胞移植
5
註：「同一療程」係指依衛生福利部最新公佈之「全民健康保險醫療辦法」的規範，對於同一診斷需
連續施行治療者而言。
南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款-甲型
本商品僅適用被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
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