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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款
加護病房醫療保險金、燒燙傷病房醫療保險金、負壓隔離病房醫療保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉： NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國 109年 10月 15日(109)南壽研字第 290 號函備查
中華民國 110年 03 月 27 日(110)南壽研字第 053號函備查
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本
公司同意後，附加於附表所列之保險契約（以下簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分，本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「特定病房醫療保險金額」係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書附表上
之投保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約第二條約定之疾病或傷害進住加護病房、燒燙傷病房或
負壓隔離病房診療時，本公司依照本附加條款約定給付各項保險金。
加護病房醫療保險金之給付
第四條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須進住加護病房
診療且實際進住加護病房診療時，本公司按「特定病房醫療保險金額」乘以實際入住加護病房的日數
（自住進加護病房診療當日起至轉出加護病房當日止，但轉出後同日再次住進加護病房診療時，不論
其原因為何，該日不重複計入），給付「加護病房醫療保險金」。
被保險人於同一次住院，本公司給付「加護病房醫療保險金」，最高以十四日為限。
「加護病房醫療保險金」、「燒燙傷病房醫療保險金」及「負壓隔離病房醫療保險金」於同一日內僅得
擇一申請給付。
燒燙傷病房醫療保險金之給付
(樣本)
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第五條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約第二條約定之傷害經醫師診斷必須進住燒燙傷病房診療
且實際進住燒燙傷病房診療時，本公司按「特定病房醫療保險金額」乘以實際入住燒燙傷病房的日數
（自住進燒燙傷病房診療當日起至轉出燒燙傷病房當日止，但轉出後同日再次住進燒燙傷病房診療
時，不論其原因為何，該日不重複計入），給付「燒燙傷病房醫療保險金」。
被保險人於同一次住院，本公司給付「燒燙傷病房醫療保險金」，最高以三十日為限。
「加護病房醫療保險金」、「燒燙傷病房醫療保險金」及「負壓隔離病房醫療保險金」於同一日內僅得
擇一申請給付。
負壓隔離病房醫療保險金之給付
第六條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須進住負壓隔離
病房診療且實際進住負壓隔離病房診療時，本公司按「特定病房醫療保險金額」乘以實際入住負壓隔
離病房的日數（自住進負壓隔離病房診療當日起至轉出負壓隔離病房當日止，但轉出後同日再次住進
負壓隔離病房診療時，不論其原因為何，該日不重複計入），給付「負壓隔離病房醫療保險金」。
被保險人於同一次住院，本公司給付「負壓隔離病房醫療保險金」，最高以十四日為限。
「加護病房醫療保險金」、「燒燙傷病房醫療保險金」及「負壓隔離病房醫療保險金」於同一日內僅得
擇一申請給付。
住院次數之計算及本附加條款有效期間屆滿後住院之處理
第七條
被保險人於本附加條款有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同
一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。
前項保險金之給付，倘被保險人係於本附加條款有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予
給付保險金。
保險金的申領
第八條
受益人申領本附加條款第四條至第六條各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明。（但被保險人為醫師時，不得為本人出具診斷書或住院證明。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
除外責任
第九條
被保險人因下列原因所致的疾病或傷害因而住院診療，本公司不負給付保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
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被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一) 懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二) 因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三) 醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過
20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時
胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎
兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH 值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
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b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科「專科醫師」診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科「專科醫師」診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
附表：
保險商品名稱
南山人壽新醫療給付團體健康保險
南山人壽新醫療給付團體健康保險-甲型
南山人壽新醫療給付團體健康保險-乙型
南山人壽團體健康保險住院日額給付保險附約-甲型
南山人壽團體健康保險住院日額給付保險附約-乙型
南山人壽新住院日額給付團體健康保險附約
南山人壽住院日額給付團體保險附約
南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保額之年繳保費(元)
年 齡 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
0 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
1 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
2 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
3 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
4 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
5 2.45 8.89 2.21 8.02 2.45 8.27 2.21 7.47
6 1.96 7.13 1.80 6.53 1.96 6.63 1.80 6.08
7 1.58 5.76 1.48 5.35 1.58 5.36 1.48 4.98
8 1.35 4.89 1.25 4.56 1.35 4.55 1.25 4.25
9 1.20 4.37 1.11 4.04 1.20 4.06 1.11 3.76
10 1.09 3.97 1.00 3.61 1.09 3.69 1.00 3.36
11 1.01 3.64 0.89 3.25 1.01 3.38 0.89 3.02
12 0.93 3.41 0.82 2.98 0.93 3.18 0.82 2.77
13 0.92 3.37 0.79 2.86 0.92 3.13 0.79 2.66
14 0.94 3.43 0.78 2.85 0.94 3.19 0.78 2.65
15 0.97 3.55 0.79 2.88 0.97 3.30 0.79 2.68
16 1.02 3.70 0.81 2.94 1.02 3.44 0.81 2.73
17 1.06 3.85 0.83 3.01 1.06 3.58 0.83 2.80
18 1.11 4.02 0.85 3.10 1.11 3.75 0.85 2.88
19 1.16 4.22 0.88 3.22 1.16 3.93 0.88 3.00
20 1.21 4.41 0.92 3.35 1.21 4.11 0.92 3.12
21 1.26 4.59 0.96 3.52 1.26 4.27 0.96 3.27
22 1.30 4.74 1.03 3.73 1.30 4.41 1.03 3.47
23 1.32 4.82 1.12 4.04 1.32 4.48 1.12 3.76
24 1.34 4.85 1.21 4.41 1.34 4.51 1.21 4.11
25 1.35 4.88 1.32 4.80 1.35 4.54 1.32 4.47
26 1.36 4.92 1.44 5.22 1.36 4.58 1.44 4.86
27 1.38 5.00 1.56 5.65 1.38 4.65 1.56 5.26
28 1.42 5.14 1.70 6.14 1.42 4.79 1.70 5.72
29 1.47 5.32 1.84 6.68 1.47 4.95 1.84 6.22
30 1.52 5.52 1.98 7.19 1.52 5.13 1.98 6.69
31 1.58 5.74 2.12 7.67 1.58 5.34 2.12 7.13
32 1.65 6.01 2.21 8.04 1.65 5.59 2.21 7.48
33 1.75 6.34 2.26 8.19 1.75 5.90 2.26 7.62
34 1.85 6.73 2.27 8.23 1.85 6.26 2.27 7.66
35 1.96 7.13 2.26 8.22 1.96 6.63 2.26 7.65
36 2.08 7.53 2.25 8.16 2.08 7.01 2.25 7.59
37 2.19 7.94 2.23 8.10 2.19 7.38 2.23 7.54
38 2.28 8.28 2.21 8.01 2.28 7.70 2.21 7.45
39 2.38 8.61 2.18 7.91 2.38 8.01 2.18 7.36
40 2.46 8.92 2.15 7.82 2.46 8.30 2.15 7.27
41 2.55 9.23 2.14 7.74 2.55 8.59 2.14 7.20
42 2.64 9.58 2.13 7.73 2.64 8.91 2.13 7.19
43 2.76 9.98 2.16 7.85 2.76 9.29 2.16 7.30
44 2.87 10.41 2.21 8.02 2.87 9.69 2.21 7.47
45 3.00 10.88 2.27 8.23 3.00 10.12 2.27 7.66
46 3.14 11.37 2.35 8.50 3.14 10.58 2.35 7.91
47 3.28 11.89 2.43 8.80 3.28 11.06 2.43 8.19
48 3.45 12.50 2.54 9.20 3.45 11.63 2.54 8.56
49 3.63 13.16 2.67 9.67 3.63 12.25 2.67 9.00
50 3.82 13.83 2.80 10.14 3.82 12.87 2.80 9.44
被保險人數未達10人
女性
男性
女性
男性
被保險人數10人以上、未達50人
1
南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保額之年繳保費(元)
年 齡 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
51 4.02 14.53 2.93 10.64 4.02 13.52 2.93 9.90
52 4.21 15.26 3.07 11.10 4.21 14.20 3.07 10.33
53 4.43 16.04 3.17 11.50 4.43 14.93 3.17 10.70
54 4.65 16.86 3.28 11.88 4.65 15.69 3.28 11.05
55 4.88 17.68 3.39 12.26 4.88 16.45 3.39 11.41
56 5.12 18.55 3.50 12.70 5.12 17.26 3.50 11.81
57 5.36 19.41 3.65 13.23 5.36 18.06 3.65 12.31
58 5.60 20.29 3.85 13.97 5.60 18.88 3.85 13.00
59 5.85 21.19 4.09 14.80 5.85 19.72 4.09 13.77
60 6.10 22.10 4.34 15.71 6.10 20.56 4.34 14.62
61 6.36 23.04 4.58 16.62 6.36 21.44 4.58 15.47
62 6.63 24.02 4.82 17.47 6.63 22.36 4.82 16.26
63 6.95 25.16 5.03 18.19 6.95 23.41 5.03 16.93
64 7.28 26.37 5.20 18.85 7.28 24.54 5.20 17.54
65 7.62 27.61 5.38 19.47 7.62 25.69 5.38 18.12
66 7.97 28.86 5.55 20.10 7.97 26.86 5.55 18.70
67 8.31 30.13 5.74 20.77 8.31 28.04 5.74 19.33
68 8.65 31.35 5.95 21.56 8.65 29.18 5.95 20.06
69 8.98 32.55 6.19 22.41 8.98 30.29 6.19 20.86
70 9.32 33.76 6.43 23.28 9.32 31.41 6.43 21.66
71 9.68 35.01 6.69 24.22 9.68 32.58 6.69 22.54
72 10.06 36.40 6.97 25.23 10.06 33.87 6.97 23.48
73 10.52 38.08 7.31 26.47 10.52 35.44 7.31 24.63
74 11.03 39.92 7.68 27.80 11.03 37.15 7.68 25.87
75 11.57 41.91 8.08 29.23 11.57 39.00 8.08 27.20
76 12.17 44.05 8.50 30.79 12.17 41.00 8.50 28.65
77 12.83 46.44 8.98 32.55 12.83 43.22 8.98 30.29
78 13.62 49.34 9.58 34.70 13.62 45.91 9.58 32.29
79 14.51 52.53 10.24 37.08 14.51 48.88 10.24 34.51
80 15.47 55.98 10.95 39.67 15.47 52.09 10.95 36.91
81 16.49 59.68 11.72 42.43 16.49 55.54 11.72 39.48
82 17.58 63.67 12.55 45.43 17.58 59.25 12.55 42.27
83 18.83 68.17 13.49 48.82 18.83 63.44 13.49 45.43
84 20.17 73.02 14.50 52.49 20.17 67.95 14.50 48.84
85 21.58 78.11 15.56 56.34 21.58 72.69 15.56 52.43
86 23.04 83.40 16.67 60.32 23.04 77.61 16.67 56.13
87 24.54 88.83 17.80 64.44 24.54 82.66 17.80 59.97
88 26.08 94.41 18.96 68.65 26.08 87.86 18.96 63.88
89 27.67 100.14 20.16 72.98 27.67 93.19 20.16 67.91
90 29.28 106.00 21.39 77.41 29.28 98.63 21.39 72.04
91 30.94 112.01 22.64 81.95 30.94 104.23 22.64 76.26
92 32.64 118.16 23.92 86.61 32.64 109.95 23.92 80.59
93 34.39 124.46 25.24 91.37 34.39 115.81 25.24 85.02
94 36.16 130.91 26.58 96.23 36.16 121.81 26.58 89.55
95 37.98 137.49 27.96 101.20 37.98 127.94 27.96 94.18
96 39.84 144.20 29.37 106.29 39.84 134.19 29.37 98.91
97 41.74 151.08 30.80 111.49 41.74 140.59 30.80 103.75
98 43.68 158.10 32.26 116.79 43.68 147.12 32.26 108.68
99 45.65 165.26 33.76 122.20 45.65 153.79 33.76 113.72
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
男性
女性
男性
女性
2
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