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NICU_樣本版 第 1 頁，共 2 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款
加護病房醫療保險金、燒燙傷病房醫療保險金、負壓隔離病房醫療保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉： NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國 109年 10月 15日(109)南壽研字第 290 號函備查
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本
公司同意後，附加於「南山人壽住院日額給付團體保險附約」（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分，本附約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「特定病房醫療保險金額」係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書附表上
之投保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約第二條約定之疾病或傷害進住加護病房、燒燙傷病房或
負壓隔離病房診療時，本公司依照本附加條款約定給付各項保險金。
加護病房醫療保險金之給付
第四條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須進住加護病房
診療且實際進住加護病房診療時，本公司按「特定病房醫療保險金額」乘以實際入住加護病房的日數
（自住進加護病房診療當日起至轉出加護病房當日止，但轉出後同日再次住進加護病房診療時，不論
其原因為何，該日不重複計入），給付「加護病房醫療保險金」。
被保險人於同一次住院，本公司給付「加護病房醫療保險金」，最高以十四日為限。
「加護病房醫療保險金」、「燒燙傷病房醫療保險金」及「負壓隔離病房醫療保險金」於同一日內僅得
擇一申請給付。
燒燙傷病房醫療保險金之給付
第五條
(樣本)
NICU_樣本版 第 2 頁，共 2 頁
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約第二條約定之傷害經醫師診斷必須進住燒燙傷病房診療
且實際進住燒燙傷病房診療時，本公司按「特定病房醫療保險金額」乘以實際入住燒燙傷病房的日數
（自住進燒燙傷病房診療當日起至轉出燒燙傷病房當日止，但轉出後同日再次住進燒燙傷病房診療
時，不論其原因為何，該日不重複計入），給付「燒燙傷病房醫療保險金」。
被保險人於同一次住院，本公司給付「燒燙傷病房醫療保險金」，最高以三十日為限。
「加護病房醫療保險金」、「燒燙傷病房醫療保險金」及「負壓隔離病房醫療保險金」於同一日內僅得
擇一申請給付。
負壓隔離病房醫療保險金之給付
第六條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須進住負壓隔離
病房診療且實際進住負壓隔離病房診療時，本公司按「特定病房醫療保險金額」乘以實際入住負壓隔
離病房的日數（自住進負壓隔離病房診療當日起至轉出負壓隔離病房當日止，但轉出後同日再次住進
負壓隔離病房診療時，不論其原因為何，該日不重複計入），給付「負壓隔離病房醫療保險金」。
被保險人於同一次住院，本公司給付「負壓隔離病房醫療保險金」，最高以十四日為限。
「加護病房醫療保險金」、「燒燙傷病房醫療保險金」及「負壓隔離病房醫療保險金」於同一日內僅得
擇一申請給付。
保險金的申領
第七條
受益人申領本附加條款第四條至第六條各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明。（但被保險人為醫師時，不得為本人出具診斷書或住院證明。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保額之年繳保費(元)
年 齡 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
0 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
1 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
2 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
3 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
4 3.57 12.95 3.15 11.41 3.57 12.05 3.15 10.62
5 2.45 8.89 2.21 8.02 2.45 8.27 2.21 7.47
6 1.96 7.13 1.80 6.53 1.96 6.63 1.80 6.08
7 1.58 5.76 1.48 5.35 1.58 5.36 1.48 4.98
8 1.35 4.89 1.25 4.56 1.35 4.55 1.25 4.25
9 1.20 4.37 1.11 4.04 1.20 4.06 1.11 3.76
10 1.09 3.97 1.00 3.61 1.09 3.69 1.00 3.36
11 1.01 3.64 0.89 3.25 1.01 3.38 0.89 3.02
12 0.93 3.41 0.82 2.98 0.93 3.18 0.82 2.77
13 0.92 3.37 0.79 2.86 0.92 3.13 0.79 2.66
14 0.94 3.43 0.78 2.85 0.94 3.19 0.78 2.65
15 0.97 3.55 0.79 2.88 0.97 3.30 0.79 2.68
16 1.02 3.70 0.81 2.94 1.02 3.44 0.81 2.73
17 1.06 3.85 0.83 3.01 1.06 3.58 0.83 2.80
18 1.11 4.02 0.85 3.10 1.11 3.75 0.85 2.88
19 1.16 4.22 0.88 3.22 1.16 3.93 0.88 3.00
20 1.21 4.41 0.92 3.35 1.21 4.11 0.92 3.12
21 1.26 4.59 0.96 3.52 1.26 4.27 0.96 3.27
22 1.30 4.74 1.03 3.73 1.30 4.41 1.03 3.47
23 1.32 4.82 1.12 4.04 1.32 4.48 1.12 3.76
24 1.34 4.85 1.21 4.41 1.34 4.51 1.21 4.11
25 1.35 4.88 1.32 4.80 1.35 4.54 1.32 4.47
26 1.36 4.92 1.44 5.22 1.36 4.58 1.44 4.86
27 1.38 5.00 1.56 5.65 1.38 4.65 1.56 5.26
28 1.42 5.14 1.70 6.14 1.42 4.79 1.70 5.72
29 1.47 5.32 1.84 6.68 1.47 4.95 1.84 6.22
30 1.52 5.52 1.98 7.19 1.52 5.13 1.98 6.69
31 1.58 5.74 2.12 7.67 1.58 5.34 2.12 7.13
32 1.65 6.01 2.21 8.04 1.65 5.59 2.21 7.48
33 1.75 6.34 2.26 8.19 1.75 5.90 2.26 7.62
34 1.85 6.73 2.27 8.23 1.85 6.26 2.27 7.66
35 1.96 7.13 2.26 8.22 1.96 6.63 2.26 7.65
36 2.08 7.53 2.25 8.16 2.08 7.01 2.25 7.59
37 2.19 7.94 2.23 8.10 2.19 7.38 2.23 7.54
38 2.28 8.28 2.21 8.01 2.28 7.70 2.21 7.45
39 2.38 8.61 2.18 7.91 2.38 8.01 2.18 7.36
40 2.46 8.92 2.15 7.82 2.46 8.30 2.15 7.27
41 2.55 9.23 2.14 7.74 2.55 8.59 2.14 7.20
42 2.64 9.58 2.13 7.73 2.64 8.91 2.13 7.19
43 2.76 9.98 2.16 7.85 2.76 9.29 2.16 7.30
44 2.87 10.41 2.21 8.02 2.87 9.69 2.21 7.47
45 3.00 10.88 2.27 8.23 3.00 10.12 2.27 7.66
46 3.14 11.37 2.35 8.50 3.14 10.58 2.35 7.91
47 3.28 11.89 2.43 8.80 3.28 11.06 2.43 8.19
48 3.45 12.50 2.54 9.20 3.45 11.63 2.54 8.56
49 3.63 13.16 2.67 9.67 3.63 12.25 2.67 9.00
50 3.82 13.83 2.80 10.14 3.82 12.87 2.80 9.44
被保險人數未達10人
女性
男性
女性
男性
被保險人數10人以上、未達50人
1
南山人壽團體健康保險特定病房補償附加條款
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保額之年繳保費(元)
年 齡 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限 總保費下限 總保費上限
51 4.02 14.53 2.93 10.64 4.02 13.52 2.93 9.90
52 4.21 15.26 3.07 11.10 4.21 14.20 3.07 10.33
53 4.43 16.04 3.17 11.50 4.43 14.93 3.17 10.70
54 4.65 16.86 3.28 11.88 4.65 15.69 3.28 11.05
55 4.88 17.68 3.39 12.26 4.88 16.45 3.39 11.41
56 5.12 18.55 3.50 12.70 5.12 17.26 3.50 11.81
57 5.36 19.41 3.65 13.23 5.36 18.06 3.65 12.31
58 5.60 20.29 3.85 13.97 5.60 18.88 3.85 13.00
59 5.85 21.19 4.09 14.80 5.85 19.72 4.09 13.77
60 6.10 22.10 4.34 15.71 6.10 20.56 4.34 14.62
61 6.36 23.04 4.58 16.62 6.36 21.44 4.58 15.47
62 6.63 24.02 4.82 17.47 6.63 22.36 4.82 16.26
63 6.95 25.16 5.03 18.19 6.95 23.41 5.03 16.93
64 7.28 26.37 5.20 18.85 7.28 24.54 5.20 17.54
65 7.62 27.61 5.38 19.47 7.62 25.69 5.38 18.12
66 7.97 28.86 5.55 20.10 7.97 26.86 5.55 18.70
67 8.31 30.13 5.74 20.77 8.31 28.04 5.74 19.33
68 8.65 31.35 5.95 21.56 8.65 29.18 5.95 20.06
69 8.98 32.55 6.19 22.41 8.98 30.29 6.19 20.86
70 9.32 33.76 6.43 23.28 9.32 31.41 6.43 21.66
71 9.68 35.01 6.69 24.22 9.68 32.58 6.69 22.54
72 10.06 36.40 6.97 25.23 10.06 33.87 6.97 23.48
73 10.52 38.08 7.31 26.47 10.52 35.44 7.31 24.63
74 11.03 39.92 7.68 27.80 11.03 37.15 7.68 25.87
75 11.57 41.91 8.08 29.23 11.57 39.00 8.08 27.20
76 12.17 44.05 8.50 30.79 12.17 41.00 8.50 28.65
77 12.83 46.44 8.98 32.55 12.83 43.22 8.98 30.29
78 13.62 49.34 9.58 34.70 13.62 45.91 9.58 32.29
79 14.51 52.53 10.24 37.08 14.51 48.88 10.24 34.51
80 15.47 55.98 10.95 39.67 15.47 52.09 10.95 36.91
81 16.49 59.68 11.72 42.43 16.49 55.54 11.72 39.48
82 17.58 63.67 12.55 45.43 17.58 59.25 12.55 42.27
83 18.83 68.17 13.49 48.82 18.83 63.44 13.49 45.43
84 20.17 73.02 14.50 52.49 20.17 67.95 14.50 48.84
85 21.58 78.11 15.56 56.34 21.58 72.69 15.56 52.43
86 23.04 83.40 16.67 60.32 23.04 77.61 16.67 56.13
87 24.54 88.83 17.80 64.44 24.54 82.66 17.80 59.97
88 26.08 94.41 18.96 68.65 26.08 87.86 18.96 63.88
89 27.67 100.14 20.16 72.98 27.67 93.19 20.16 67.91
90 29.28 106.00 21.39 77.41 29.28 98.63 21.39 72.04
91 30.94 112.01 22.64 81.95 30.94 104.23 22.64 76.26
92 32.64 118.16 23.92 86.61 32.64 109.95 23.92 80.59
93 34.39 124.46 25.24 91.37 34.39 115.81 25.24 85.02
94 36.16 130.91 26.58 96.23 36.16 121.81 26.58 89.55
95 37.98 137.49 27.96 101.20 37.98 127.94 27.96 94.18
96 39.84 144.20 29.37 106.29 39.84 134.19 29.37 98.91
97 41.74 151.08 30.80 111.49 41.74 140.59 30.80 103.75
98 43.68 158.10 32.26 116.79 43.68 147.12 32.26 108.68
99 45.65 165.26 33.76 122.20 45.65 153.79 33.76 113.72
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
男性
女性
男性
女性
2
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