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(舊版)三商美邦人壽幼童團體保險

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KGI03 第一版-1
(以下稱本公司)
0800
08000800
0800-
--
-022258
022258022258
022258
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冊 】
費, 期,
101.08.20 三品字00154 號函備查
KGI03 第一版-2
者, 力。
退
退 退
滿
付 】
滿
滿
滿
滿
滿
滿
滿
滿
社 會保 險 保 險 醫 療 付 僅按 其支 出之 實 醫 療費 用 十 五
KGI03 第一版-3
,各 額,
,但
,但
滿
滿
任 (
任 (
KGI03 第一版-4
( ),
者, 滿
方 關 有 重 傷 病 具 重
( )
調
退
滿 滿 準。
使
( )
KGI03 第一版-5
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付
金額
神經障害
(註 1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療
護理或專人周密照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶
助者。
2
90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活
尚能自理者。
3
80%
1-1-4 中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。 7
40%
視力障害
(註 2)
2-1-1 雙目 均 失明者。 1
100%
2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者。 5
60%
2-1-3 雙目視力減退至 0.1 以下者。 7
40%
2-1-4 一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。 4
70%
2-1-5 一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。 6
50%
2-1-6 一目失明者。 7
40%
聽覺障害
(註 3)
3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者。 5
60%
3-1-2 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者。 7
40%
缺損及機能障
害 (註 4)
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。 9
20%
咀嚼吞嚥及言
語機能障害
(註 5)
5-1-1 永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。 1
100%
5-1-2 咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。 5
60%
5-1-3 咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。 7
40%
胸腹部臟器機
能障害 (註6)
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療
護理或專人周密照護者。
1
100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需
人扶助。
2
90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚
可自理者。
3
80%
6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。 7
40%
臟器切除 6-2-1 大部分切除主要臟器者。 9
20%
膀胱機能障害
6-3-1 膀胱機能永久完全喪失者。 3
80%
脊柱運動障害
(註 7)
7-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害者。 7
40%
KGI03 第一版-6
上肢缺損障害
8-1-1 兩上肢腕關節缺失者。 1
100%
8-1-2 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。 5
60%
8-1-3 一上肢腕關節缺失者。 6
50%
手指缺損障害
(註 8)
8-2-1 雙手十指均缺失者。 3
80%
8-2-2 雙手兩拇指均缺失者。 7
40%
8-2-3 一手五指均缺失者。 7
40%
8-2-4 一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺失者。 7
40%
8-2-5 一手拇指及食指缺失者。 8
30%
8-2-6 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。 8
30%
8-2-7 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。 9
20%
8-2-8 一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者。
11
5%
上肢機能障害
(註 9)
8-3-1 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 2
90%
8-3-2 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3
80%
8-3-3 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者。 6
50%
8-3-4 一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。 6
50%
8-3-5 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7
40%
8-3-6 一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8
30%
8-3-7 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。 4
70%
8-3-8 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 5
60%
8-3-9 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。 7
40%
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。 7
40%
8-3-11
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 8
30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 6
50%
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。 9
20%
手指機能障害
(註 10)
8-4-1 雙手十指均永久喪失機能者。 5
60%
8-4-2 雙手兩拇指均永久喪失機能者。 8
30%
8-4-3 一手五指均永久喪失機能者。 8
30%
8-4-4 一手拇指、食指及其他任何手指,共有四指永久喪失機能者。 8
30%
8-4-5 一手拇指及食指永久喪失機能者。 11
5%
8-4-6 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。 9
20%
8-4-7 一手拇指或食指及其他任何手指,共有三指以上永久喪失機能者。 10
10%
KGI03 第一版-7
下肢缺損障害
9-1-1 兩下肢足踝關節缺失者。 1
100%
9-1-2 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。 5
60%
9-1-3 一下肢足踝關節缺失者。 6
50%
縮短障害
(註 11)
9-2-1 一下肢永久縮短 五公分 以上者。 7
40%
足趾缺損障害
(註 12)
9-3-1 雙足十趾均缺失者。 5
60%
9-3-2 一足五趾均缺失者。 7
40%
下肢機能障害
(註 13 )
9-4-1 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 2
90%
9-4-2 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3
80%
9-4-3 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者。 6
50%
9-4-4 一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。 6
50%
9-4-5 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7
40%
9-4-6 一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8
30%
9-4-7 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。 4
70%
9-4-8 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。
5
60%
9-4-9 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。
7
40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。 7
40%
9-4-11
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 8
30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。 6
50%
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。 9
20%
足趾機能障害
(註 14)
9-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者。 7
40%
9-5-2 一足五趾均永久喪失機能者。 9
20%
1
1 1
1 :
1-1. 「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列
各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
( 1 )因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第 1 級。
( 2 )因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第 2 級。
( 3 )為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:適用第 3 級。
( 4 )上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
( 5 有失語、失認、失行等之病灶症狀四肢麻痺錐體外路症狀記憶力障害知覺障害、感情障害、意欲減退
人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第
3 級。
( 6 )因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第 7 級。
( 7 中樞神經系統障害例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、
腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
( 8 )中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害,按其發現部位所定等級定之,諸如因言語中樞損
傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
1-2. 「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障害狀
況定其等級。
1-3. 「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲癇
性精神病狀態者依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期應以經專科醫師之治療認為不能期待醫療效果時
KGI03 第一版-8
及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
( 1 )雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
( 2 )雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4. 「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害不單由於內
耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
( 1 )為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第 3 級。
( 2 )因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5. 「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖
器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6. 「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說明精
神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2 2
2 :
2-1. 「視力」之測定應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等像症,因而有影響顯著
者,得以裸眼視力測定之。
2-2. 「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言並包括眼球喪失摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。
2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3 3
3 :
3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2. 聽覺障害之測定,需用精密聽力計 (Audiometer) 行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4
4 4
4 :
4-1. 「鼻部缺損」,係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸
困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。
5
5 5
5 :
5-1. 咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。
食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞
嚥障害」:
( 1 )「喪失咀嚼、吞嚥之機能」 , 係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能
攝取或吞嚥者。
( 2 )「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」 , 係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能
攝取或吞嚥者。
5-2. 言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
( 1 )「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,有三種
以上不能構音者。
( 2 )「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,有
二種以上不能構音者。
A. 雙唇音:ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 )
B. 唇齒音:ㄈ ( 發音部位唇齒 )
C. 舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 )
D. 舌根音:ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 )
E. 舌面音:ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 )
F. 舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 )
G. 舌尖前音:ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 )
5-3. 因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。
6
6 6
6 :
6-1. 胸腹部臟器:
( 1 )胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
( 2 )腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
( 3 )泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
( 4 )生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、
膀胱及尿道等。
6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定胸腹部臟器機能遺存障害須將症狀綜合衡量永久影響其日常生活活動之狀況及需
他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
7
7 7
7 :
7-1. 脊柱運動障害:
「永久遺存顯著運動障害」,係指頸柱完全強直或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的
運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
8
8 8
8 :
8-1. 「手指缺失」係指:
( 1 )在拇指者,係由指節間關節切斷者。
( 2 )其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3. 截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺失
拇趾之自截部份不予計入。
9-1. 「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
( 1 )一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
KGI03 第一版-9
上肢
下肢
肩關節
膝關節
關節
腕關節
髖關節
踝關節
末節
末關節
第一趾關節
跗蹠關節
趾骨
蹠骨
跗骨
趾節間關節
腕掌關節
指節間關節
遠位指節間關節
指骨
掌指關節
末節
近位指節間關節
9
9 9
9 :
( 2 )一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2. 「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:
( 1 )一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
( 2 )一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3. 以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
( 1 )「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
( 2 )「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
( 3 )「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4. 運動限制之測定:
( 1 以各關節之生理運動範圍為基準。機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時採用主動運動之運動範圍如障害程
度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
( 2 )經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5. 上下肢關節名稱如說明圖。
10
1010
10
10-1. 「手指永久喪失機能」係指:
( 1 )在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
( 2 )在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
( 3 )拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
1111
11
11-1. 下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12
1212
12
12-1. 「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
1313
13
13-1. 「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
( 1 )一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
( 2 )一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2. 下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
14
1414
14
14-1. 「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
( 1 第一趾末切斷二分之一以上者或中足趾關節或趾關節之運動可能範圍喪失生理運動範圍二分之一以上者
( 2 )在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者。
( 3 )在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
1515
15
15-1. 機能永久喪失之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可
判定者不在此限。
上下肢關節名稱說明圖
上下肢關節名稱說明圖上下肢關節名稱說明圖
上下肢關節名稱說明圖
KGI03 第一版-10
附表二
附表二附表二
附表二:
重大燒燙傷給付條件:(依中央健康保險局所定重大傷病之重大燒燙傷定義,申請者應註明燒燙傷面積)
(一)二度燒燙傷面積占身體面積 20%以上。
(二)三度燒燙傷面積占身體面積 10%以上。
(三)顏面燒燙傷合併五官功能障礙。(符合行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」中,國際號碼第 940
或 941.5 號所列之傷病,詳如下表所示)。
中文疾病名稱
ICD-9-CM
英文疾病名稱
1.眼及其附屬器官之燒傷 940 Burn confined to eye and adnexa
眼瞼及眼周區之化學燒傷 940.0 Chemical burn of eyelids and periocular area
眼瞼及眼周區之其他燒傷 940.1 Other burns of eyelids and periocular area
角膜及結膜囊之鹼性化學燒傷 940.2 Alkaline chemical burn of cornea and conjunctival sac
角膜及結膜囊之酸性化學燒傷 940.3 Acid chemical burn of cornea and conjunctival sac
角膜及結膜囊之其他燒傷 940.4 Other burn of cornea and conjunctival sac
引起眼球破裂及損壞之燒傷 940.5 Burn with resulting rupture and destruction of eyeball
眼及附屬器官未明示之燒傷 940.9 Unspecified burn of eye and adnexa
2.臉及頭之燒傷,深部組織壞死(深三度),
伴有身體部位損害
941.5 Burn of face and head,deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
臉及頭之燒傷,未明示位置之深部組織壞死
(深三度),伴有身體部位損害
941.50 Burn of face and head,unspecified site deep necrosis of
underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part
耳(任何部位)之燒傷,深部組織壞死(深
三度),伴有身體部位損害
941.51 Burn of ear(any part) deep necrosis of underlying tissues(deep
third degree)with loss of a body part
眼(伴有臉,頭及頸其他部位)之燒傷,深
部組織壞死(深三度),伴有身體部位損害
941.52 Burn of eye(with other parts of face,head,and neck) deep necrosis
of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part
唇之燒傷,深部組織壞死(深三度),伴有
身體部位損害
941.53 Burn of lip(s) deep necrosis of underlying tissues (deep third
degree)with loss of a body part
(下巴)之燒傷深部組織壞死(深三度)
伴有身體部位損害
941.54 Burn of chin deep necrosis of underlying tissues (deep third
degree)with loss of a body part
(中隔)之燒傷深部組織壞死(深三度)
伴有身體部位損害
941.55 Burn of nose(septum) deep necrosis of underlying tissues(deep
third degree)with loss of a body part
頭皮(任何部位)之燒傷深部組織壞死(深
三度),伴有身體部位損害
941.56 Burn of scalp(any part) deep necrosis of underlying tissues(deep
third degree)with loss of a body part
前額及頰之燒傷深部組織壞死(深三度)
伴有身體部位損害
941.57 Burn of forehead and cheek deep necrosis of underlying tissues
(deep third degree)with loss of a body part
頸之燒傷,深部組織壞死(深三度),伴有
身體部位損害
941.58 Burn of neck deep necrosis of underlying tissues (deep third
degree)with loss of a body part
臉,頭及頸多處位置(眼除外)之燒傷,深
部組織壞死(深三度),伴有身體部位損害
941.59 Burn of multiple sites(except with eye) of face,head,and neck
deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of
a body part