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(舊版)三商美邦人壽安家團體傷害保險

這是主約保險
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GPA5 - 1
83.08.20 台財保第 831504137 號函核准
99.04.13 三品字第 00061 號函備查
三商美邦人壽保險股份有限公司
(以下稱本公司)
三商美邦人壽安家團體傷害保險
主要給付項目:身故保險金
喪葬費用保險金
退還所繳保險費
殘廢保險金
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解。
※免費申訴電話:0800-022258
【保險契約的構成】
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本
契約)的構成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保
險人的解釋為原則。
【名詞定義】
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員包括要保單位之被保險員工、
成員及其眷屬。
本契約所稱「被保險員工」是指要保單位所聘僱領有固定薪金的正式員工,且具備本公司與要保人
所約定的條件者。
本契約所稱「成員」是指歸屬要保單位且正式登錄為該團體之成員。
本契約所稱「眷屬」是指被保險員工或成員之配偶、子女、父母或兄弟姐妹。
本契約所稱「配偶」是指被保險員工或成員戶籍登記之配偶。
本契約所稱「子女」是指未滿二十六足歲之被保險員工或成員戶籍登記之未婚子女
本契約所稱「父母」是指被保險員工或成員及其配偶之父母、養父母或繼父母。
本契約所稱「兄弟姐妹」是指被保險員工或成員及其配偶之兄弟姐妹。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休
金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本契約所稱「保險年齡」係指訂立本契約或續保時被保險人之足歲計算,但未滿一歲的零數超過六
個月者加算一歲,以後每經過一個保單年度加算一歲,且同一保單年度內保險年齡不變。
【保險期間的始日與終日】
本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。
【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊,載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
【保險範圍】
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被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,本公
司依照本契約的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
【所繳保險費的退還、身故保險金或喪葬費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內死亡者,本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者,受益
人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
訂立本契約或續保時,以未滿十五足歲之未成年人為被保險人,其身故保險金之給付於被保險人滿
十五足歲之日起發生效力;保險年齡十五歲之被保險人於滿十五足歲前身故(含非因第五條所載之
保險事故身故)者,不適用第十二條第五項之約定,本公司應退還要保人為該被保險人當年度所繳
保險費予要保人或應得之人。
訂立本契約或續保時,以精神障礙或其他心智缺陷,致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能
力者為被保險人,其身故保險金均變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司)
不得超過訂立本契約或續保時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部
分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形如要保人向二家(含)以上保險公司投保或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,
且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,
依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家
(含)以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其
喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
【殘廢保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內致成「附表一」所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列之給付
比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有
因果關係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成「附表一」所列二項以上殘廢程度時,本公司給付各該項殘廢保
險金之和最高以保險金額為限但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時僅給付一項殘廢保險金;
若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢可領「附表一」
所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已
給付殘廢保險金,應扣除之。
前項情形,若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於本次意外傷害事故所致殘廢得請領之
金額者,不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時,本公司累計給付金額最高以
保險金額為限。
【保險給付的限制】
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故,並符合本契約第六條及第七條
約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形,受益人已受領殘廢保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時,受益人得依第六條及第七條
之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。
【保險費的計算】
本契約的保險費總額以被保險員工或成員及其配偶、子女及父母之各別平均保險費率分乘以被保險
員工或成員及其配偶、子女及父母之各別保險金額總額加總計算,但在本契約有效期間內,因各別
保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險員工或成員及其配偶、子女及父母之各別平均保險費率」是按訂定本契約或續保
時,依要保人的危險程度及每一被保險人的保險年齡、職業、職務、保險金額所算出的被保險員工
或成員及其配偶、子女或父母的個別保險費總和分除以被保險員工或成員及其配偶、子女或父母個
別保險金額總和計算。
【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
GPA5 - 3
分期繳納的第二期以後保險費應照本契約所載交付方法及日期向本公司所在地或指定地點交付
或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時,半年
繳者,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則不另為催告,自保險單所載交付
日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時,
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。
十一 【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿、或因
過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險
事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時,對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有
故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解
除該被保險人部分之保險契約效力,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明
的事實時,不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
十二 【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時,應以書面通知本公司,經本公司同意承保,自通知到達之翌
日零時起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員異動而申請退保時,應以書面通知本公司,被保險人資格自通知到達之翌日零時
起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。
被保險員工或成員因前項原因喪失被保險人資格時,其配偶、子女或父母之被保險人資格亦同時喪
失。
被保險員工或成員之配偶、子女或父母因被保險員工或成員資格異動外之其他原因而申請加、退保
時,要保人應以書面通知本公司,其保險效力自通知到達之翌日零時起生效或終止
被保險人因第五條以外原因致身故而喪失被保險人資格時,本公司按日數比例返還未滿期之保險費
予要保人。
被保險人於投保或續保當時之保險年齡小於十四歲(含)且因第五條所載之保險事故身故而喪失被
保險人資格時,若被保險人實際年齡未滿十五足歲者,本公司按日數比例返還未滿期之保險費予要
保人。
十三 【契約的終止】
本契約在被保險人數少於五人,或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時,本公司得終止本契
約,並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時,本公司仍負給付保險金的
責任。
十四 【職業或職務變更的通知義務】
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時,本公司
於接到通知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率返還未滿期之保險費。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時,本公司
於接到通知後,自職業或職務變更之日起,按其差額比率增收未滿期之保險費。但被保險人所變更
的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日數比
例返還未滿期之保險費。
十五 【被保險人的更約權】
本公司因第十三條、第十四條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被保
險人資格時,被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文
件,向本公司投保不高於本契約內該被保險人之保險金額的個人傷害保險契約,本公司按該被保險
人更約當時之職業等級承保,但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保。
GPA5 - 4
十六 【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
十七 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受益人應於
知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速
檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為
給付者,應按年利一分加計利息給付。
十八 【失蹤處理】
被保險人在本契約有效期間內因第五條所約定的意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日起滿
一年仍未尋獲,或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外
傷害事故而死亡者,本公司按第六條約定先行退還要保人為該被保險人所繳保險費或給付身故保險
金或喪葬費用保險金。
前項情形,本公司退還要保人為該被保險人所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金後,如
發現被保險人生還時,要保人或受益人應將該筆已領之所繳保險費或身故保險金或喪葬費用保險金
歸還本公司,其間有應繳而未繳之保險費者,於要保人一次清償後,該被保險人保險契約效力自原
終止日繼續有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付。
十九 【身故保險金或喪葬費用保險金的申領】
受益人申領「身故保險金」或「喪葬費用保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、被保險人除戶戶籍謄本。
四、受益人的身分證明。
依第十八條申領身故保險金或喪葬費用保險金時,如另有應返還保險費之情形,本公司將該部分保
險費返還予要保人。
二十 【退還所繳保險費的申領】
要保人或應得之人申領「退還所繳保險費」時,應檢具下列文件:
一、申請書。
二、相驗屍體證明書或死亡診斷書。
三、被保險人除戶戶籍謄本。
四、要保人或應得之人的身分證明。
第二十一條 【殘廢保險金的申領】
受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人的身分證明。
受益人申領殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人同意調閱被
保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
第二十二條 【除外責任(原因)
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時,本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害或殘廢時,本公司仍給付保險金。
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保險年齡十五歲之被保險人於滿十五足歲前因第一項各款原因致成死亡者,本公司依第六條約定退
還要保人為該被保險人所繳保險費予要保人或應得之人
第二十三條 【不保事項】
被保險人從事下列活動,致成死亡、殘廢或傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險金的
責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演
第二十四條 【契約的無效】
本契約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。
第二十五條 【受益人的指定及變更
殘廢保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本契約保險金尚未給付或未完全給付予該被保險人,則以該被保險人之身故受
益人為該部分保險金之受益人。
身故保險金受益人的指定及變更,以被保險人的家屬或其法定繼承人為限。受益人之指定及變更,
要保人得依下列約定辦理
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對
抗本公司。
前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時,本公司應即予批註或
發給批註書。
本公司為給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限
受益人同時或先於被保險人本人身故,除已另行指定受益人外,以被保險人之法定繼承人為本契約
受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第二十六條 【受益人之受益權】
受益人故意傷害被保險人者,喪失其受益權。
前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險金額時,其保險金額作為被保險人遺
產。如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部分,按其他受益人原約定比例分歸其他受
益人。
第二十七條 【契約的續保】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保,經雙方議定續保條件後,續保的始期以原契
約屆滿日的翌日零時為準
第二十八條 【經驗退費】
本契約之經驗退費計算公式訂定如「附表二」
第二十九條 【住所變更】
要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
三十 【時效】
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第三十一條 【批註】
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第二十五條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面同
意,並由本公司即予批註或發給批註書。
第三十二條 【管轄法院】
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因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外
時,以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民
事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用
GPA5 - 7
附表一
殘廢程度與保險金給付表
項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 給付比例
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障終身不能從事任何工
作,經常需醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,
日常生活需人扶助者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障終身不能從事任何工
作,且日常生活尚能自理者。
3 80%
神經障害
(註1)
1-1-4
中樞神經系統機能遺存顯著障終身祇能從事輕便工
作者。
7 40%
2-1-1
雙目均失明者。
1 100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5 60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7 40%
2-1-4
一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。
4 70%
2-1-5
一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。
6 50%
視力障害
(註2)
2-1-6
一目失明者。
7 40%
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者。
5 60%
聽覺障害
(註3)
3-1-2
兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者。
7 40%
缺損及機能障害
(註4)
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。
1 100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。
5 60%
咀嚼吞嚥及言語
機能障害
(註5)
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。
7 40%
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作
,經常需要醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害終身不能從事任何工作
,且日常生活需人扶助。
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作
,但日常生活尚可自理者。
3 80%
胸腹部臟器機能
障害
(註6)
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。
7 40%
臟器切除
6-2-1
大部分切除主要臟器者。
9 20%
膀胱機能障害
6-3-1
膀胱機能永久完全喪失者。
3 80%
脊柱運動障害
(註7)
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者
7 40%
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1 100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。
5 60%
上肢缺損障害
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6 50%
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3 80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7 40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7 40%
8-2-4
一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺失者。
7 40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。
8 30%
8-2-6
一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。
8 30%
8-2-7
一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。
9 20%
手指缺損障害
(註8)
8-2-8
一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指
共有二指缺失者。
11 5%
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2 90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。
3 80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者。
6 50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。
6 50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。
7 40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。
8 30%
上肢機能障害
(註9)
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
GPA5 - 8
項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 給付比例
8-3-8
兩上肢肩肘及腕關節中各有二大關節永久遺存顯著
運動障害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著
運動障害者。
7 40%
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-3-11
一上肢肩肘及腕關節中有二大關節永久遺存顯著運
動障害者。
8 30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。
9 20%
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5 60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能者
8 30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-4
一手拇指食指及其他任何手指共有四指永久喪失機
能者。
8 30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機能者。
11 5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪
者。
9 20%
手指機能障害
(10)
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手共有三指以上永久喪
失機能者。
10 10%
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1 100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。
5 60%
下肢缺損障害
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6 50%
縮短障害
(11)
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者
7 40%
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5 60%
足趾缺損障害
(12)
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7 40%
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2 90%
9-4-2
兩下肢髖膝及足踝關節中各有二大關節永久喪失機
能者。
3 80%
9-4-3
兩下肢髖膝及足踝關節中各有一大關節永久喪失機
能者。
6 50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。
6 50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者。
7 40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者。
8 30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
9-4-8
兩下肢髖膝及足踝關節中各有二大關節永久遺存顯
著運動障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖膝及足踝關節中各有一大關節永久遺存顯
著運動障害者。
7 40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。
7 40%
9-4-11
一下肢髖膝及足踝關節中有二大關節永久遺存顯著
運動障害者。
8 30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
下肢機能障害
(13)
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。
9 20%
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能者。
7 40%
足趾機能障害
(14)
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。
9 20%
1
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情
況依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資
料為依據。
1)因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第 1 級。
2)因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第 2 級。
3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:適用第 3 級。
4)上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴
等。
5)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、
意欲減退人格變化等高度障害或者麻痺等症狀雖為輕度身體能力仍存但非他人在身邊指示,
GPA5 - 9
無法遂行其工作者:適用第 3 級。
6)因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第 7 級。
7)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕
度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
8)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害,按其發現部位所定等級定之,諸如因言
語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合
其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,
即成癲癇性精神病狀態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療認為
不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不
單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用
3 級。
2)因中等度平衡機能障害,勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障
害、生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附
註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定,應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等像症,因而有
影響顯著者,得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言,並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼
前手動者。
2-3..自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、
鼻呼吸困難,不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。
5
5-1.咀嚼機能發生障害係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所
起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害
合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
1「喪失咀嚼吞嚥之機能」係指因器質障害或機能障害以致不能作咀吞嚥運動除流質食物外,
不能攝取或吞嚥者。
2「咀嚼吞嚥機能遺存顯著障害」係指不能充分作咀嚼吞嚥運動致除粥或類似之食物以外,
不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
1「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,
有三種以上不能構音者。
2「言語機能遺存顯著障害」係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能
中,有二種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等
級。
6
6-1.胸腹部臟器:
GPA5 - 10
1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸
尿管、膀胱及尿道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀
況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則,綜合審定其等級。
7
7-1.脊柱運動障害:
「永久遺存顯著運動障害」係指頸柱完全強直或在於胸椎以下前後屈左右屈及左右迴旋三種的運動之
二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
8
8-1.「手指缺失」係指:
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺
失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者
9-4.運動限制之測定:
1以各關節之生理運動範圍為基準機能(運動)障害原因及程度明顯時採用主動運動之運動範如障害
程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
14
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
1)第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動範圍二分之一
以上者。
2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結果為基
準判定。但立即可判定者不在此限。
GPA5 - 11
上下肢關節名稱說明圖
附表二
保單經驗退費計算公式
本契約於每一保險年度末經下列公式計算經驗退費後,如其金額為正值時,將採 方式
退費;如其金額為負值時,其虧損將抵沖續年度之經驗退費。
RK ×(TEC)-C’
其中 R :年度應分配之經驗退費
K :分紅率(K
﹪)
T :當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E :保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用(E
﹪× T
C :當年度發生之理賠金額
C’ :累積虧損
上肢
下肢
肘關節
腕關節
踝關節
末節
末關節
第一趾關節
中足趾關節
跗蹠關節
趾骨
蹠骨
跗骨
趾節間
關節
足骨
中手指節關節
腕掌關節
手骨
指節間關節
遠位指節
間關節
指骨
掌指關節
末節
近位指節
間關節
近位指節
間關節
遠位指節
間關節
GPA5 - 12
三商美邦人壽傷害醫療保險金附加條款
(附加本附加條款者始生效力)
主要給付項目:傷害醫療保險金
【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)
被保險人於本契約有效期間內遭受安家團體傷害保險保單條款第五條約定的意外傷害事故,自意外
傷害事故發生之日起一百八十日以內經登記合格的醫院或診所治療者本公司就其實際醫療費用
超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證
明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。倘被保險人不以全民健康保險之
保險對象或前往不具有全民健康保險之醫院或診所接受治療,致各項醫療費用未先經全民健康保險
給付者,本公司僅按其實際醫療費用之百分之八十給付
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」
【傷害醫療保險金的給付(日額型)
被保險人於本契約有效期間內遭受安家團體傷害保險保單條款第五條約定的意外傷害事故,自意外
傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院治療者,本公司就其住院日數,給付保險
單所記載的「傷害醫療保險金日額」但超過一百八十日繼續治療者受益人若能證明被保險人之治
療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
前項每次傷害給付日數不得超過九十日。
被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者,或已住院但未達下列骨折別所定日數表,其未住院
部分本公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以按
骨折別所訂日數為上限。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼
龜裂者按完全骨折日數四分之一給付,如同時蒙受下列二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的醫
療保險金。
骨折部分 完全骨折日數
1鼻骨、眶骨(含顴骨) 14
2掌骨、指骨 14
3蹠骨、趾骨 14
4下顎(齒槽醫療除外) 20
5肋骨 20
6鎖骨 28
7橈骨或尺骨 28
8膝蓋骨 28
9肩胛骨 34
10椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨) 40
11骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨) 40
12頭蓋骨 50
13臂骨 40
14橈骨與尺骨 40
15腕骨(一手或雙手) 40
16脛骨或腓骨 40
17踝骨(一足或雙足) 40
18股骨 50
19脛骨及腓骨 50
20大腿骨頸 60
【傷害醫療保險金的申領】
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用明細及醫療費用收據正本。
GPA5 - 13
四、受益人之身分證明。
【有關社會保險異動的通知義務】
被保險人異動其社會保險身分時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人參加社會保險時,本公司自接到通知日起,按日數比例返還未滿期之保險費差額。
被保險人喪失社會保險身分時,本公司自接到通知日起,按日數比例增收未滿期之保險費差額。
【傷害醫療保險金受益人的指定】
傷害醫療保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付予該被保險人,則以該被保險人之身
故受益人為該部分保險金之受益人。
GPA5 - 14
三商美邦人壽團體重大燒燙傷保險金附加條款
主要給付項目:重大燒燙傷保險金
【附加條款之限制】
本「重大燒燙傷保險金」附加條款(以下簡稱本附加條款)僅適用於本安家團體傷害保險契約或學
生團體傷害保險契約(以下簡稱本契約)
【重大燒燙傷的定義】
本附加條款所稱「重大燒燙傷」係指二度燒燙傷面積大於全身百分之二十,或三度燒燙傷面積大於
全身百分之十,或顏面燒燙傷合併五官功能障礙。其範圍依國際疾病分類標準,詳見附表。
【重大燒燙傷保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內致成身體蒙受「重大燒燙傷」且經登記合格醫院治療者本公司按該被保險人之保險金額
的百分之二十五給付重大燒燙傷保險金,並以一次為限
同一被保險人依本契約及其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險契(附)約,所得申請之重大燒燙
傷保險金合計最高為新臺幣二百五十萬元,惟本公司得依當時之醫療費用水準調整該金額上限。
【重大燒燙傷保險金的申領】
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或證明文件(明燒燙傷部位、程度及面積);但必要時本公司得要求提供意外傷
害事故證明文件。
三、受益人的身分證明文件。
【重大燒燙傷保險金受益人的指定】
重大燒燙傷保險金的受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付予該被保險人,則以該被保險人之身
故受益人為該部分保險金之受益人。
89.04.17 三興字第 890147 號函備查
97.07.04 三品字第 000106 號函備查
GPA5 - 15
附表:重大燒燙傷
重大燒燙傷係指:二度燒燙傷面積大於全身百分之二十,或三度燒燙傷面積大於全身百分之十,或顏
燒燙傷合併五官功能障礙者。
國際疾病分類編碼
ICD CODE
940 眼及其附屬器官之燒傷(BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.
臉及頭之燒傷,深部組織壞死(深三度)伴有身體部位損害BURN OF FACE
AND HEAD, DEEP NECROSIS OF UNDERLYING TISSUES DEEP THIRD
DEGREE WITH LOSS OF A BODY PART
948.
體表面積 10-19% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 10-19% OF BODY
SURFACE【但 948.10體表面積 10-19%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 20-29% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 20-29% OF BODY
SURFACE【但 948.20體表面積 20-29%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 30-39% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 30-39% OF BODY
SURFACE【但 948.30體表面積 30-39%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 40-49% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 40-49% OF BODY
SURFACE【但 948.40體表面積 40-49%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 50-59% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 50-59% OF BODY
SURFACE【但 948.50體表面積 50-59%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 60-69% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 60-69% OF BODY
SURFACE【但 948.60體表面積 60-69%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 70-79% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 70-79% OF BODY
SURFACE【但 948.70體表面積 70-79%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 80-89% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 80-89% OF BODY
SURFACE【但 948.80體表面積 80-89%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.
體表面積 90-99% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 90-99% OF BODY
SURFACE【但 948.90體表面積 90-99%傷,少10%之三度燒傷或未
明示者(BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE, LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
GP00504-2010
客戶服務中心專線電話0800-022258
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時,被保險人數五十人以上(含)之團體,其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時,被保險人數五十人以下之團體,費率標準依財政部85.07.25台財保
852367814號函辦理。

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