GOS I4 - 1
99.03.10 三品字第 00037 號函備查
109 年 05 月 14 日三品字第 00140 號函
備查
三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三 商 美 邦 人 壽 團 體 門 診 手 術 醫 療 健 康 保 險 附 加 條 款
主 要 給 付 項 目 ： 門 診 手 術 醫 療 保 險 金
※ 本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力。
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合㇐般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※ 免費申訴電話：0800-022258
第 ㇐ 條 【 附 加 條 款 之 訂 定 與 構 成 】
本 「 三 商 美 邦 人 壽 團 體 門 診 手 術 醫 療 健 康 保 險 附 加 條 款 」（ 以 下 簡 稱 本 附 加 條 款 ） 僅 適 用 於 本 公 司 三
商 美 邦 人 壽 團 體新 住 院 醫 療 保 險 、 三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 日 額 型 保 險 或 三 商 美 邦 人 壽 團 體 365
住 院 醫 療 保 險 契約 （ 以 下 簡 稱 本 契 約 ）。
本 附 加 條 款 需 要 保 人 申 請 經 本 公 司 同 意 附 加 於 本 契 約 後 ， 始 生 效 力 ， 並 構 成 本 契 約 之 一 部 分 。 本 契
約 與 本 附 加 條 款 相 抵 觸 者 ， 以 本 附 加 條 款 為 原 則 。 本 附 加 條 款 未 約 定 者 ， 悉 依 本 契 約 之 約 定 。
第 二 條 【 名 詞 定 義 】
本 附 加 條 款 所 稱「 手 術 」，係 指 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準「 手 術 」章 節 規 定 之 手 術 項 目 。
第 三 條 【 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 的 給 付 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 本 契 約 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 ， 於 門 診 接 受 手 術 治 療 者 ，
本 公 司 依 保 險 單 所 記 載 該 被 保 險 人 之 保 險 金 額 給 付「 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 」，但 門 診 接 受 牙 齒 治 療 、
牙 齒 手 術 、 裝 設 義 齒 、 義 肢 、 義 眼 、 眼 鏡 、 助 聽 器 或 其 他 附 屬 品 者 ， 本 公 司 不 予 給 付 。
被 保 險 人 同 一 日 門 診 手 術 中 接 受 兩 項 （ 含 ） 以 上 或 兩 次 （ 含 ） 以 上 手 術 時 ， 其 「 門 診 手 術 醫 療 保 險
金 」 給 付 以 一 次 為 限 。
被 保 險 人 因 同 一 疾 病 或 傷 害 ， 或 因 此 引 起 的 併 發 症 ， 必 須 接 受 兩 次 （ 含 ） 以 上 手 術 項 目 相 同 的 門 診
手 術 時 ， 如 兩 次 門 診 手 術 日 期 間 隔 未 超 過 六 十 日 者 ， 均 視 為 同 一 次 門 診 手 術 ， 本 公 司 按 前 項 「 同 一
日 門 診 手 術 中 接 受 兩 項 （ 含 ） 以 上 或 兩 次 （ 含 ） 以 上 手 術 」 之 給 付 方 式 辦 理 。
第 一 項 所 稱 保 險 金 額 係 指 三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 保 險 、 三 商 美 邦 人 壽 團 體 365 住 院 醫 療 保 險
之「 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 」或 三 商 美 邦 人 壽 團 體 新 住 院 醫 療 日 額 型 保 險 之「 每 日 住 院 保 險 金 額 」。
第 四 條 【 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 的 申 領 】
受 益 人 申 領 「 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 」 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 ：
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二 、 醫 療 診 斷 書 及 相 關 資 料 ： 須 列 明 疾 病 或 傷 害 名 稱 ， 門 診 手 術 日 期 及 名 稱 或 證 明 文 件 ； 但 必 要 時
本 公 司 得 要 求 提 供 意 外 傷 害 事 故 證 明 文 件。（ 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時，不 得 為 被 保 險 人 出
具 診 斷 書 或 住 院 證 明 。 ）
三 、 受 益 人 之 身 分 證 明 。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 本 公 司 基 於 審 核 保 險 金 之 需 要 ， 得 徵 詢 其 他 醫 師 之 醫 學 專 業 意 見 ， 並 得 經 受
益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料 。 因 此 所 生 之 費 用 由 本 公 司 負 擔 。
第 五 條 【 除 外 責 任 】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 門 診 手 術 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 保 險 金
的 責 任 。
一 、 被 保 險 人 之 故 意 行 為 （ 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ）。
二 、 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 。
被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 門 診 手 術 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 保 險 金 的 責 任 。
一 、 美 容 手 術 、 外 科 整 型 。 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型 ， 不 在 此 限 。
二 、 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 。
