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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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gd********投保規劃
二尖瓣脫垂可以投保嗎?
2021年4月的時候 因為突然暈厥 撞到地上腦震盪所以送去醫院急診因為要查暈倒的原因 所以急診先幫我掛了耳鼻喉科的門診隔天我就去門診檢查 是不是因為內耳失衡才暈倒檢查出來一切正常 耳鼻喉就建議我去掛心臟內科到心臟內科幾句問診之後 醫師就直接把我收住院 檢查開始排床位住院的時候做了腦波、24小時心電圖、心臟超音波跟抽血的檢查在病房的時候 醫生是口頭跟我說 我的腦波報告有問題說我的症狀是迷走神經暈厥 可能是小時候撞到頭才會導致腦神經有問題隔天我想再問仔細一點的時候 醫生又改口說是第八對聽神經有損傷我是第一次住院也是第一次做這種身體檢查 所以也不知道要怎麼解決這樣的狀況因為醫生那邊 講的反覆而且也沒有做其他解釋又行跡匆匆找不到人只好四處詢問朋友經驗及網路上的意見 之後就決定等出院的時候直接看診斷報告就好最後我拿到的診斷證明上面寫的是”暈眩症”和”非特異性暈厥”回診的時候有跟醫生確認 暈倒到底是哪裡的問題醫生又改口說 我的報告沒什麼大問題 只是要注意一下 如果之後還有要暈倒的傾向 就趕快蹲下或坐下 才不會撞到頭腦震盪那因為回診時再三跟醫生確認過身體沒問題 而且出院時開的藥跟回診時開的藥 都是止暈跟抗生素而已 之後就沒有再去回診那因為我保險都是意外險比較多 所以這次住院 幾乎是沒辦法理賠的 才意識到很缺乏醫療險之前有聽人說過 出院後盡量6個月後再送新的保單審核 所以最近就開始挑選實支實付的醫療險請認識的人幫我投保後 因為近期有住院紀錄 所以需要調病歷殊不知調出來的病歷 上面的診斷寫的是1. Syncope, favor neuromediated syncope.2. Mitral valve prolapse syndrome中文翻譯為1.暈厥,偏向於神經介導的暈厥。2. 二尖瓣脫垂綜合徵第二點相當於我有輕微心臟病但是從我開始住院到出院回診 醫生從來沒有提過一句我心臟有問題 我再次確認時也跟我說檢查報告沒問題我本人是完全不知道病歷上有這種標示所以買保險時沒有顧慮其他就直接送保了但因為是請認識的人幫我投保 所以發現病歷有問題後就先攔下來 沒有繼續投保我目前有去網上搜尋一下 二尖瓣脫垂也是有正常成功過保的案件 也有加保費或註記除外過保的 但大部分還是會因為心臟問題拒保也有查詢到有些醫生為了申請健保 過度誇大病歷的情況 想請問我有可能是遇到這種情況嗎?還是只是單純運氣不好碰上兩光的醫生?像這種情況我應該怎麼處理比較好?需要回去跟當時的醫生理論嗎?還是去別的醫院再做一次身體檢查確認到底是什麼問題?保險還要繼續送審嗎?或是我應該怎麼挑選對應的保險?還是暫時就先不要買新保單了呢?網路上也有看到 有過了五年才去送審的 因為病歷只能調近五年 所以不會看到心臟有問題的部分 而且這五年中間也都沒有因為心臟問題再去看醫生我看有些案例也是只要幾年內沒有再發生同樣問題 就可以正常投保的想請問這樣是可以的嗎?還是萬一之後心臟有問題 也會因為既往症的部分不予理賠呢?現在真的是不知道如何是好!
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