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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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ce*********保單健檢
36歲女保單健檢(三商美邦)
目前75年次,36歲,女性,無體況,月入3.6萬左右,和老公育有一女(2歲)已有台壽+全球保險(約2萬元)多虧女兒的新生兒保險讓我開啟保險閱讀之路活到這歲數終於懂保險險種差異所以大致的觀念都已懂,是想請問先進,如果遇到此情況大家會怎麼建議~▲現有一張保單 : 當時20歲家裡無閒錢,所以這是我第一張保險,由哥哥做功課選擇的 三商美邦,96年開始保(20年-116年將到期) ◇祥安終身壽險(20AWL)                                   10萬元   $521/季  20年 ◇ 日額型住院醫療終身健康保險附約(20HIW)   1000元    $1711/季   20年◇ 手術醫療終身健康保險附約(20SIW)              1000元    $511/季   20年 ◇ 安心豁免保費附約(20CWPR)                        10,000元   $27/季   20年 年繳 10467元/年,這張不會動了,就讓他繳完 ▲ 另一張 : 109年開始保(當時神智不清+不懂保險,被說96年這張快滿了,可以再加強保一張)三商美邦◇ 鑫真健康終身醫療健康保險(104)(20SJHI)             500元   $7145/年繳  20年 ◇ 正健康住院醫療健康保險附約(ZHSRC)                 計畫C   $3864/年繳  43年◇ 增正健康自負額住院醫療健康保險附約(DZHSRC) 計畫C  $805/年繳  43年年繳 11696元/年, 繳了3年,快到了新年度要扣下期說明:這兩張年繳費差不多,但109主約保障都只有96年的一半。 109年投保的這張,內容應不是很優秀,終身醫療不符時代趨勢,實支實付是正本理賠、227限制、門診手術費過低...等等。如果解約掉~我手上就有1萬元的額度可以重新買保險,116年後另一張到期,這樣約有2萬/年額度可以買保險。所以我考慮是否解約109年這張,改成台壽如下圖:問題:1.是否建議解約109年這張終身醫療?2.最主要我希望:有實支實付1支(選12萬額度)、意外險(出門在外+騎車)         壽險當主約~比較想要繳了錢,上天堂錢就留給孩子3.猶豫的點:癌症和重大傷病,隨著年紀增長我先眼看未來20年(顧慮小孩20年後就長大成人),癌險&重大傷病漲幅變得高,雖看起來現在是15000/年,但之後都有漲幅上去,所以若擇一我選防癌險?可行嗎 ? 老問題~真的要買要選哪一個比較適合?4.意外險是否須加買? 或改買產險會較更好呢?(想法是保障也全面,一年約2000元,但產險非保證續保) 以上若有我沒考慮到的部分~希望大家可以給我意見來分享,謝謝
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