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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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ru*******投保規劃
夫妻既有保單(國泰/新光/南山)+新保單規劃(台壽)請益
既有保單皆為從小時家人規劃之保單,近期想針對不足之處進行規劃,目前主要設定為台壽的保單,想請教是否有不足或該刪減之處基本資料:男32/女28既有保單[男] :目前仍要繳的大約4萬/年 新光的保單如下(終身壽險已繳清) 國泰保單如下既有保單[女] : 目前要繳大約2萬/年因家庭收入主要為男方,無小孩,有房貸,目前暫定想加強的部分為【男方】:壽險、癌症、重大傷病主約:台灣人壽傳承富滿利率變動型終身壽險 (T08F0) 20年期 10萬附約:台灣人壽愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約 (YCD) 定期 100萬           台灣人壽金卡安心一年定期重大傷病健康保險附約 (CIR4) 定期 100萬 主約:台灣人壽優體定期壽險(非吸菸體) (T05A0):20年期 500萬【女方】 :癌症、重大傷病、醫療實支實付、終身失能(友邦) 合計約主約:台灣人壽傳承富滿利率變動型終身壽險 (T08F0) 20年期 10萬附約:台灣人壽愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約 (YCD) 定期 100萬           台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 定期 計畫一(9萬)           台灣人壽金卡安心一年定期重大傷病健康保險附約 (CIR4) 定期 100萬主約:友邦人壽長保幸福終身保險 (WLDI) 20年期 3萬         1. 想請問以上規劃是否有建議要增加或刪減之處,或原本的有建議停掉嗎?2.因男女雙方原本有醫療和實支實付相關的保險,但不確定額度是否有建議要加,上述是否足夠?或需增加例如SMR2A, SPAR等等,新舊保單加起來一年已經快12萬,希望資源能盡量花在該花的地方3.若未來兩三年內,有可能短期國外工作(ex.中國大陸),台壽這些醫療相關的也能cover海外的醫療嗎?感謝各位的協助
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