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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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fo******投保規劃
33歲/女,保單健檢、補強建議
現年33歲,今年12月後就34了沒有重大疾病,今年7月份確診輕症,居家隔離因之前都是家長協助保險事宜,近期才開始了解保險規劃目前的保單都在國泰,有以下:(1)住院醫療終身健康保險 JQ  1,000/20年期 (終身期滿)(2)國泰新婦女尊貴終身 TZ1 10萬元/10年期 (終身期滿)(3)鍾愛終身 JB 100萬元/20年期 (終身期滿)附約:(主約期滿免繳,附約每年投保)防癌終身-個人型 3單位平安附約-醫療限額 3萬元新溫心住院 1,000元平安附約-死殘 121萬元平安附約-住院 1,000元(4)新安家保本定期保險 N61 1萬/20年期附約:新真全意住院 10計劃別真關懷豁免真好骨力傷害保險附約 30萬元真全方位死亡及失能 100萬元真全方位傷害醫療 1,000元(5)新呵護久久失能照護 IG3 3萬/20年期(6)新呵護久久失能照護 IG3 2萬/20年期前幾天有安聯的朋友來跟我洽談,也在這裡詢問一下前輩們的意見目前有兩的問題:1.重大傷病、燒燙傷、癌險想再加強2.失能險的部分,很單純是因為保險業務員說要停售,所以叫我們追加(?目前已經繳3、4期,目前每年要負擔約35,000左右,覺得貴但保障還好,想要停掉去保安聯的但保險業務員一直說這個已經停賣,停繳很可惜,請問可以怎麼做比較好?目前整體預算含失能險希望在每年4萬元左右
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