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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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fl*******保險觀念
44歲 保單
前幾個月騎車有摔車 ,因當下只有皮外傷 所以沒看醫生 , 後來過一個月因為腳不舒服 照X光跟核磁共振 , 骨科醫生說我的腰椎椎間盤突出 ......有壓迫到神經, 所以造成有時候 我腳會麻 ,後來看神經外科 醫生說我要開刀 ,但也可以選擇先復健治療 或用非開刀的方式來治療 , 我目前選擇復健 不開刀我的BMI在20內, 想請問大家  以下五個問題1)我持續復健幾個月 . 如果最後復健科醫生說我腰椎椎間盤突出  問題已經好了 ,不需要再來復健診所 ,  投保  新的壽險保單  需要隔幾個月 ?  來看復健科 才知道 人有腰椎椎間盤  / 頸椎椎間盤  / 胸椎椎間盤 ,之後我 投保壽險新保單  是否就是  有問題的那一節 腰椎椎間盤會除外 ? 其他節 不會有影響 ? 腰椎椎間盤突出好了 ...這還是一樣是 我的體況? 因為醫生說 有30%的人有椎間盤突出  但身體沒任何的問題(所以不會去做任何的檢查) , 2) 公司同事說產險投保時, 產險公司比較不會那麼嚴格看體況 會比較寬鬆,這個說法是對的 ? 如果是  投保產險的意外險 要怎說我的體況?核保後 有問題的那一節椎間盤 一樣會除外 或加價保 ? 3)現有實支實付保單有 南山 HS計畫20(主約已到期) 跟 全球 XHB 計畫二,如果過一兩年 我的腰椎椎間盤 復發更嚴重 選擇開刀 , 南山 HS計畫20/ 10萬(住院開刀/雜費 )  是全額給付? 南山HS(2016年投保)  是副本離陪 ?4) 我的全球現有保單 在2022年投保 , 當時沒有任何的體況 除了確診過COVID 19, 但當時並沒投保重大傷病XDE,  現在我一樣可以投保XDE ? 還是要等 腰椎椎間盤突出復健  好了 ,不需要再來復健診所 , 再來投保全球 重大傷病XDE  ? 會有什麼 被除外 ? 5) 之前本來要解約南山的HS(計畫20,2016年保的).,  但因為現在有體況,所以南山的HS 還是會先KEEP.  想請問第三家實支實付 有推薦的 ?以上 再麻煩大家 幫忙解答 . TKSSSSSSSSSSSSS  
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