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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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富邦產物
SS保單健檢
請益加保第三支實支實付以及重大傷病
大家好,感謝先前大家的指教、建議,但因為還是有一些不太了解的地方,又來發問請教各路專家> <目前需求是想加保第三支實支實付以及重大傷病之所以想增加第三支實支實付是因為發現已有的國寶實支 門診手術(最高)只有 2000 元,考慮之後醫療進步可能蠻多治療都會偏向門診手術,看起來費用不太夠,只能靠台灣人壽支撐,重大傷病則是本來就有缺口   ◆現有實支實付: 1.國寶人壽享健康住院醫療健康保險(PF) | 計畫20 2.台灣人壽新住院醫療保險附約(85)(HNRC) | 計畫五   ◆目前還有主約的保險:富邦、台灣人壽   目前查了一些資料、發文請教後,實支實付是全球XHB和台新HX在做選擇,列上幾項自己覺得比較有差別的項目: 全球XHB:門診手術雜費7萬、門診手術每年限制6次、特定手術診療項目表 台新HX  :門診手術雜費40萬、門診手術不限次數、227/334-2/列表   老實說自己對比一些條件,覺得台新給的條件好像好一些,但網上爬文、發文看到很多大大建議都是選全球,理由是全球和台灣互補性強(希望有大大可以協助說明補充更詳細> <)或是全球重大傷病比較好、台新主約比較高等等,但自己有試著試算兩家買下主約+重大傷病+實支之後,全球DCE+XDE+XHB並沒有比台新PWL+HX+NHICIR便宜 (台新主約預計會用減額繳清),所以看到網上很多討論都很推全球覺得自己是不是有哪邊弄錯、算錯,或是有什麼缺點自己沒有發現到? 因為目前聽來,一部份大家推薦全球是因為全球重大傷病很強,所以乾脆買全球可以實支和重大傷病一起加,不知道有沒有搞錯大家意思? 所以想請求各位專家大神能給予一些意見、建議關於這兩隻實支實付的選擇以及重大疾病搭配?(EX 全球重大傷病有強到最好實支也一同規劃全球,或者還是重大傷病 實支分開買即使要買兩份主約,也還是比較推薦? ) 因近期才開始了解保險領域,有很多地方還不是很了解或是考慮有瑕疵,若有什麼缺漏再請大家不吝指教,真的非常感謝!!!     PS 另外有個小小問題,因為台新沒有提供保經通路,也有看到網上評論好像台新業務沒有很好找、不太接小單(PWL 30萬) ,希望有相關台新投保的大大們也可以分享經驗,謝謝!再請大家不吝給予建議,非常感謝! 
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cl******投保規劃
21歲男,補強實支實付(可副本)及重大偒病
孩子1歲時買了保險,因最近才注意到富邦NHSR申請需正本,且無支付門診手術雜費,想補強實支實付(可副本)及重大偒病:21歲,男,學生,無兼職,無煙、酒,無COVID-19確診記錄,體況健康NLPL安泰新限期繳費終身壽險(20年期),50萬AHI富邦日額型意外傷害住院醫療保險附約,20.34單位MR意外傷害醫療保險金(一般型),3萬NHSR安泰新住院醫療定期保險附約(87) ,計劃CPCB安泰新癌症醫療終身保險附約(20年期),1單位NPCB安泰新癌症醫療終身保險附約(20年期),2單位新安東京心安守護2意外險,計劃D500萬,附加偒害醫療給付(實支實付型)10萬【有興趣之補強保險】(組合一)台灣人壽—傳承富利利率變動型終身壽險(T0910),20年期,10萬 + 台灣人壽—金卡安心一年定期重大偒病健康保險附約(CIR4),1年期,100萬 + 台灣人壽—新住院醫療保險附約(85)(HNRC),1年期,計劃三(雜費15萬)   → HNRC 111.9.23起只能當第1或2家投保,請問以現有保險還能買嗎?(組合二) 全球人壽—醫卡讚85重大偒病定期健康保險(DCE),20年期,20萬+ 全球人壽—醫卡讚重大偒病一年期健康保險附約(XDE),1年期,80萬+ 全球人壽—實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB),1年期,計劃四(雜費30萬)以上是自行試算組合,還請各位專業的保險先進給予意見,預算12,000/年。感激不盡!
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富邦產物
as*******投保規劃
28歲男 新保單規劃請益
請詳述以下資訊:(括弧內文字請刪除)一、性別:男二、年齡:28三、職業/工作內容:製造業 工程師四、保障需求:目前無負債、未婚,有計畫買房五、保費預算:2-3萬六、健康告知:    (1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?         最近一次就醫日期為7/27 耳鼻喉科             (2) 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?        無    (3) 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?        無    (4) 是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性回答)        無    (5) 過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?        無    (6) 過去1年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?        因打呼問題而去醫院睡了一晚,醫生告知有中度的睡眠呼吸中止症        診斷病因:鼻中膈彎曲、慢性鼻竇炎        看診日期:2022/7/27    (7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害?        無    (8)(成人)BMI 是否不在下列範圍:BMI=16.5~28        22七、常用交通工具:機車,汽車八、預計規劃:實支實付、重大傷病、癌症、意外、失能九、現有保險:    (1).全球人壽 防癌終身健康保險(HCB93) 1單位  購買日期:92/04/01    (2).南山人壽 金美滿還本終身保險(TLESG) 50萬 購買日期:87/06/04                 住院費用副約 10百元    (3).新光人壽 增有利終身壽險(PKA) 25萬       購買日期:84/04/01十、預增保險:目前現有保險都是父母小時候買的,想增加一些醫療上的保障。參考罐頭保單及板上貼文選擇的,請問還有無需要更改的地方。請有經驗的大大給小弟一些建議 感謝主約 全球人壽醫卡讚85重大傷病定期健康保險 (DCE) 30年期 20萬 5,720 元附約 全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約 (XHB) 一年期 計劃2 (雜費20萬) 2,561 元附約 全球人壽醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約 (XDE) 一年期 80萬 2,080 元附約 全球人壽臻平安傷害保險附約 (XAN) 一年期 100萬 910 元附約 全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 (XMR) 一年期 3萬 474 元附約 全球人壽個人傷害住院日額保險給付附加條款 (XAH) 一年期 1000元 740 元主約 台灣人壽珍福滿人生終身壽險 (T02H3) 20年期 10萬 2,980 元附約 台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 一年期 計劃三 (雜費15萬) 4,658 元附約 台灣人壽愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約 (YCD) 一年期 100萬 750 元主約 康健人壽一路相挺一年定期失能扶助保險 (OIE) 一年期 150萬 705 元附約 康健人壽新一路相挺一年定期失能扶助保險附約 (OIF) 一年期 4萬 2,016 元共計:25520
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富邦產物
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