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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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a1*********保單健檢
25歲女想買新保單
家人先前已幫我規劃保單如下:三商美邦(家人已繳納完畢):十五年繳費祥安終身壽險(15AWL) 保額10萬元十五年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約(15HIW)保額1000元十五年繳費手術醫療終身健康保險附約(15SIW) 保額1000元國泰人壽(家人已繳納完畢 ):富貴保本三福(人壽保險) 保額50萬元防癌終身-個人型 (健康保險) 保額6萬元台灣人壽(現由本人繳納中):台灣人壽新健康滿分終身醫療保險(0501) 保額1000元現年繳20118元 富邦人壽:兩全其美專案享安心版(108.10)計畫A(由公司承保及繳納)疫起守護2.0計畫二 (法定傳染病綜合保險-關懷保險金 ) 保額5萬元(現由本人繳納中)以上是所有目前身上已承保且有效的保險(查詢存摺保險及台灣人壽得到的資訊)本人目前狀況:父母年邁,有個妹妹(23歲未婚),我已婚,生日86.2.3,年齡近2個月內無就醫紀錄、無確診新冠肺炎,BMI24.6(偏高)、有多囊性卵巢、家中有糖尿病史,公司無承保勞保這是在檢視舊保單之前自己參考罐頭保單跟版上前輩建議更改後的保險規劃↓(變動不大)想請教各位還需要變更那些保險內容,或新增目前需要但還沒保到的保險QAQ然後就是目前繳的台灣人壽保險,總覺得保費偏高保障低,不知道是我錯覺還是真的是這樣,想說如果這張保單效益不大,想把它停掉,然後買其他需要的保險,因有預算問題,想把主要需求著重在重大傷病、癌症及失能。 
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