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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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a0*********投保規劃
關於憂鬱症理賠調閱病歷
本人今年2月因憂鬱症看診,醫生建議住院,因此住院了4週,現在申請理賠,保險公司要求我停供住院期間的病歷摘要以及護理照護紀錄(護理照護紀錄病歷摘要上有寫到國中時因情緒低落夢遊就診過),因此保險公司現在要求我提供調閱病歷同意書,請問我可以拒絕提供嗎?(保險公司要求調閱的日期區間超過20年這樣是合理的嗎?)為什麼會想拒絕提供,第一個是擔心此次理賠被刁難不賠並且影響到事後所有保單契約的理賠,第二個部分是個人覺得即便我在國中曾經因為看過身心科,保險公司如何認定此次憂鬱症與國中的病歷具有連帶關係,我也是這次憂鬱症醫生說要住院我才知道我20年前看過身心科那一次,直到現在我仍然想不起來我有去看過,甚至我懷疑病歷日期有誤,因為我推算20年前那時候年紀的我正處於半工半讀工作極度忙碌沒有失戀沒有談戀愛沒有挫折不知道我自己是基於什麼情況看診。除了我遺忘的20年前身心科紀錄以外,我自己只有印象23歲之後確實有幾次有去診所看過身心科,都是單次就診拿藥,20年來總看診次數到現在不到10次,並且都是投保之後隔好幾年了。我的保單投保日期一個是20年已期滿目前附約繳費中,一個是終身醫療繳費16年了。如果保險公司覺得是既往疾病,一個憂鬱症的人可以多年都不看診不吃藥還或了快20年嗎?這些是我的疑問;因為此次申請理賠的關係加上我剛出院病情並還沒穩定已經焦慮到有點造成生活上的困擾,原本逐漸好轉的病情現在吃藥完還是蓋不住慌亂,問了業務,業務說此次理賠可能要耗至少一個月以上的時間,請有相關經驗的人分享,感謝您們附註:我擔心的是未來如果因為憂鬱症死亡或者住院或者重大傷病,保險公司都會以是既往疾病而不賠,但是我覺得當初買保險就是為了一份保障,如果之前有看過身心科,醫生說是憂鬱症,但是過程長達10年以上沒就診,當初投保前即便有就診紀錄也就一次或兩次,難道一次憂鬱症即便多年都沒看診了,相隔20年了以保險來說還是屬於既往症嗎?醫生如何以只看診一次兩次就判這個人憂鬱症…謝謝
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lu*********理賠申請
理賠問題
我保的是國泰我的狀況是:這次住院14天左右  目前第9天3D腹腔鏡手術費用16萬左右(健保房手術等級7主約:好漾安心住院終身 1000元附約:實全心意、真大心住院主約:好安順手術終身 1000元實全心意附約:一、住院保險金:『每日住院經常费用、每次住院醫療費用』實支實付與『住院日额』給付,二擇一(一)實支實付型每日住院經常費用保險金限額 2000元每日住院醫療費用保險金限額 20萬(二)日額給付型住院日額 2000元真大心住院附約:A住院日額保險金: (每次最高365天前30天)1000元 (第31天起)2000元 B加護病房或燒燙傷病房保險金: (每次最高365天)2000元 C住院手術醫療保險金:最低給付 3000最高給付8萬我的問題是 ①我這14天住下來,住院費用最後可以領到多少,我的保險員告知我住院一天是4000跟實支實付16萬手術費是分開的?等於我可以領4000*14?是這樣嗎但我打了國泰客服 客服卻告訴我住院一天是3000②目前健保房想轉雙人病房$2500 住院剩5天實支實付會負擔這2500嗎手術16萬+2500*5?還是每日住院經常費用保險金限額 2000元  自己需負擔500*5呢?③好安順手術終身 1000元  手術等級7保險金倍數40  所以我是可以領到4萬 是這樣算嗎?④真大心 C住院手術醫療保險金 這是按手術等級去算嗎?謝謝🙏🏻
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a0*********保單健檢
想請大家幫忙看看兩個寶貝的保單
因家父最近確診癌症,我才想說要來審視我們家的保單…我跟老公都有富邦+國泰的,但後來覺得這位富邦保險員服務並沒有非常好,讓我們對富邦印象不好,然後國泰是父母輩幫忙保的已繳清許久原保險員已逝所以也沒想到就找其他知道在做保險的朋友但我開始做了功課之後發現其實大家都滿推薦第一張保單是富邦的實支實付因為是平準費率,再搭配其他家,但我現在也不知道怎麼取捨…是要留哪些?因為很多也停賣了!應該也算是小小神單?然後去富邦加哪些?又怕被原來的富邦保險員話術,因此來詢問意見,還是根本就維持現狀就好🥹🥹,真的好困擾~~很佩服各位保險員,每天看這麼多字,頭腦這麼清楚😂😂話說我原本還感覺弟弟的全家最物超所值,但缺少日額型的醫,爬文之後但現階段這保單應該是算不錯了,用小金額可以換到大保障,畢竟我們家錢沒這麼多不然也想買好買滿🫨只是我是怕他以後長大怨我比如哥哥的有買到終身醫療還是什麼他怎麼沒有等等之類😂A是哥哥保險年齡5Y,是直接本三商幫我配2萬預算的新生兒保單,停售前我發現沒有實支實付,在這最後時刻想說先幫他上車了,想說要停可以停,但以後要加就沒有了IMG_8684.jpeg 94.09 KBIMG_8629.jpeg 289 KBB是弟弟,保險年齡應該4歲(110.3.31生)當初請錠嵂保經幫忙規劃的,也是請他用2萬內的預算
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