這是附約保險
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PTC-1
遠雄人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療保險金附加條款
(本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目)
（給付項目：海外突發疾病住院醫療保險金、海外突發疾病門診醫療保險金)
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱
讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
免費申訴電話： 0800–083–083 核准文號：民國 93 年 06 月 25 日 台財保字第 09307516010 號函
修正日期：民國 96 年 08 月 31 日 依 95.09.01 金管保二字
第 0950252225B 號令修正
第一條【附加條款的構成】
本「遠雄人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療保險金附加條款」（以下簡稱本附加條款）得附加於遠雄人
壽旅行平安保險（以下簡稱本契約），依本契約要保人之申請，經本公司同意後，附加於本契約，並成為
本契約之一部分。
第二條【名詞定義】
本附加條款所稱「海外」係指台灣、澎湖、金門、馬祖以外之地區。
本附加條款所稱「醫師」係指領有醫師證書而合法執業者。
本附加條款所稱「醫院」係指依照當地政府醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財
團法人醫院。
本附加條款所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實
在醫院接受診療者。
本附加條款所稱「突發疾病」係指被保險人因罹患疾病，需即時在醫院治療，且在本契約生效前一百八十
日以內，未曾接受該疾病之診療者。若該疾病已經治療完全痊癒而於本契約生效後再度發生者，亦視為突
發疾病。
第三條【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內，在海外突發疾病需住院或門診診療時，本公司依本附加條款的約定給付保
險金。
第四條【海外突發疾病住院醫療保險金之給付】
被保險人因第三條之約定而住院診療時，本公司按被保險人所實際發生之住院醫療費用給付「海外突發疾
病住院醫療保險金」，且每次住院給付總額不得超過本保險單所載之「海外突發疾病住院醫療保險金」限
額乘上附表調整比例後之金額，惟已獲得全民健康保險給付之部分，本公司不予給付保險金。
前項「住院醫療費用」係指在醫院發生之下列各項費用：
一、指定醫師。
二、醫師指定用藥。
三、血液。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
第五條【海外突發疾病門診醫療保險金的給付】
被保險人因第三條之約定而門診診療時，本公司按被保險人所實際發生之門診醫療費用給付「海外突發疾
病門診醫療保險金」，且每日門診醫療保險金不得超過本保險單所載之「海外突發疾病住院醫療保險金」
限額之千分之五乘上附表（調整比例表）調整比例後之金額，惟已獲得全民健康保險給付之部分，本公司
不予給付保險金。
第六條【住院次數之計算】
被保險人於本契約有效期間，因同一突發疾病，或因此引起的併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次
住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
第七條【除外責任】
被保險人因下列原因所致之突發疾病而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
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被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且
其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
１、子宮外孕。
２、葡萄胎。
３、前置胎盤。
４、胎盤早期剝離。
５、產後大出血。
６、子癲前症。
７、子癇症。
８、萎縮性胚胎。
９、胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
１、因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
２、因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
３、有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
４、有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
５、因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
１、產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過１４小時、初產婦超
過２０小時），或第一產程之活動期子宮口超過２小時仍無進一步擴張，或第二產程超過
２小時胎頭仍無下降。
２、胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
（１）在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於１６０次或少於１００次且呈持續
性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘３０次且持續６０秒以上者。
（２）胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於７.２０者。
３、胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
（１）胎頭過大（胎兒頭圍３７公分以上）。
（２）胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重４０００公克以上）。
（３）骨盆變形、狹窄（骨盆內口１０公分以下或中骨盆９.５公分以下）並經骨盆腔攝影
確定者。
（４）骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔
腫瘤）致影響生產者。
４、胎位不正。
５、多胞胎。
６、子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
７、兩次（含）以上的死產（懷孕２４周以上，胎兒體重５６０公克以上）。
８、分娩相關疾病：
（１）前置胎盤。
（２）子癲前症及子癇症。
（３）胎盤早期剝離。
（４）早期破水超過２４小時合併感染現象。
（５）母體心肺疾病：
ａ、嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
ｂ、經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
ｃ、嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
被保險人以任何獲得海外醫療為目的之出國行為而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
第八條【保險金的申領】
受益人申領本附加條款各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
PTC-3
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、醫療費用明細及醫療費用收據正本。
五、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，如其檢具之醫療費用收據係以外幣計算者，本公司按受理申請前一營業日臺灣銀行告
示之即期賣出外匯匯率收盤價，計算等值之新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第九條【受益人】
本附加條款各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險
金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第十條【附加條款的終止】
被保險人非因約定之保險事故而致本附加條款效力終止時，本附加條款對該被保險人之效力即行終止，本
公司按日數比例，退還本附加條款之未滿期保險費給要保人。
第十一條【未規定之事項】
本附加條款未規定之事項，適用本契約之規定。
【附表】：調整比例表
地 區 美 加 歐 洲 紐 澳 日 本 其 他
調整比例 ２００％ １５０％ １５０％ １５０％ １００％
旅行平安保險海外突發疾病費率表－1
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189
202
216
60
日
單位：元
期
間
保
額
期
間
保
額
93.10. 7-18 93.10.
旅行平安保險海外突發疾病費率表－2
16萬 17萬 18萬 19萬 20萬 30萬 40萬 50萬 60萬 70萬 80萬 90萬
100萬
1
日
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34
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38
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202
1
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2
日
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2
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4
日
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5
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8
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9
日
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日
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