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國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險傷害醫療保險金給付附加條款
（給付項目：傷害醫療保險金）
（免費申訴電話：0800-036-599；傳真：0800-211-568；電子信箱（E-mail）： service@cathaylife.com.tw）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
備 查 文 號
中華民國 104 年 7 月 7 日國壽字第 104070116 號
中華民國 108 年 9 月 3 日國壽字第 108090005 號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險傷害醫療保險金給付附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，
經本公司同意後，附加於「國泰人壽 e 悠遊旅行平安保險」（以下簡稱本契約）。
本附加條款構成本契約之一部分，本契約與本附加條款牴觸者，應優先適用本附加條款。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，遭受本契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部
分，給付「傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫
療保險金限額」。
前項情形如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人
之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，本公司仍依前項規定給付傷害醫療保險金，不受前項一百八
十日之限制。
第三條 傷害醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第二條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受治療；或前往不具有全民健康保險之
醫院或診所治療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之
百分之六十五給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第四條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件（或醫療費用收據）。
五、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第五條 傷害醫療保險金受益人的指定
「傷害醫療保險金」的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險傷害醫療保險金給付附加條款費率表
單位：元
保 險 金
額(萬)
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100 120 150
保 險 期
間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1 1 1 2 2 4 4 5 7 8 10 11 13 15 22 29 37 44 51 59 66 73 88 110
2 1 1 2 2 4 4 6 8 9 11 13 14 16 24 32 40 48 56 64 72 80 96 120
3 1 1 2 3 4 5 7 8 10 12 14 16 17 26 35 43 52 60 69 77 86 104 130
4 1 2 3 4 5 7 9 11 13 15 18 20 22 34 45 56 68 79 90 101 112 135 168
5 1 2 4 5 7 8 11 14 16 20 22 25 27 42 55 69 83 96 110 124 139 166 207
6 1 2 4 5 7 9 12 15 18 21 24 26 30 45 60 74 89 104 120 134 149 179 224
7 1 2 4 6 8 10 13 16 19 23 25 29 32 48 64 80 96 112 128 144 160 192 240
8 1 4 5 7 8 10 13 16 20 24 27 30 34 51 67 84 100 117 133 149 166 199 248
9 1 4 5 7 9 10 15 18 21 25 28 32 35 53 70 88 105 121 138 154 171 206 257
10 2 4 5 8 9 11 15 18 22 26 30 34 37 55 73 91 109 126 143 160 177 213 266
11 2 4 5 8 10 12 16 20 23 28 31 35 38 58 76 95 113 131 149 166 183 220 274
12 2 4 6 8 11 13 16 20 24 29 32 37 40 60 79 98 117 136 153 171 188 226 283
13 2 4 7 9 11 13 18 21 26 30 34 38 42 62 82 102 122 140 159 177 195 234 292
14 2 4 7 9 12 14 19 22 27 31 35 41 44 65 86 106 126 145 164 182 200 240 301
15 2 5 7 9 12 15 20 23 28 32 37 42 45 68 88 109 131 150 170 188 207 248 311
16 2 5 8 10 13 15 20 24 28 34 38 43 47 69 91 113 134 154 175 195 214 257 321
17 2 5 8 10 13 16 21 25 30 35 40 45 49 71 95 117 138 160 181 201 221 265 331
18 2 5 8 11 13 16 21 26 30 35 41 46 50 74 98 120 143 165 187 207 227 273 341
19 2 5 8 11 14 16 22 26 32 37 42 48 51 76 100 124 147 170 192 213 234 281 351
20 2 5 9 12 15 18 23 27 33 38 43 49 53 78 103 127 151 175 197 220 242 289 362
21 2 5 9 12 15 18 24 29 34 39 45 50 55 81 107 132 156 180 203 226 248 297 372
22 2 6 9 12 15 18 24 29 35 40 46 51 55 82 109 134 159 183 206 230 253 303 379
23 2 6 9 13 16 19 25 29 35 41 47 52 57 84 110 136 162 187 210 234 257 308 386
24 2 6 9 13 16 20 26 30 37 42 48 54 58 85 113 139 165 190 214 238 262 314 393
25 3 6 10 13 16 20 26 31 37 43 49 55 59 87 115 141 167 193 218 243 267 320 399
26 3 7 10 13 16 20 26 32 38 43 50 55 60 89 116 143 170 196 222 247 271 325 407
27 4 7 10 13 18 21 27 32 38 45 51 57 62 90 119 146 173 200 226 251 276 331 414
28 4 7 10 14 18 21 28 33 39 45 52 58 62 92 120 149 176 204 230 256 280 336 421
29 4 7 11 15 18 21 28 34 40 46 52 59 64 93 123 151 179 206 233 260 285 341 428
30 4 8 11 15 18 22 29 34 41 47 54 60 65 95 124 154 182 210 237 264 290 346 434
31 4 8 11 15 19 22 30 35 42 48 55 61 66 96 127 156 185 214 242 268 294 353 441
32 4 8 12 15 19 23 30 35 42 49 55 62 68 99 129 159 188 217 246 273 299 359 449
33 4 8 12 15 20 23 30 37 43 50 56 63 68 100 132 162 192 221 250 278 305 365 457
34 4 8 12 16 20 24 31 37 43 51 57 64 69 102 134 165 196 225 254 282 310 371 465
35 4 8 12 16 20 24 32 38 45 51 59 65 71 104 136 168 199 229 259 287 315 378 473
36 4 8 12 16 20 24 32 38 45 52 59 66 72 106 138 170 202 233 263 292 321 384 481
37 4 8 13 16 21 25 33 39 46 54 60 68 73 107 140 173 206 237 267 297 326 391 489
38 4 8 13 16 21 25 34 39 46 54 61 68 74 109 143 176 209 240 271 301 331 397 497
39 4 9 13 17 21 26 34 40 47 55 62 69 75 110 145 179 212 244 276 307 337 404 505
40 4 9 13 18 21 26 35 41 48 55 63 71 76 113 148 182 215 248 280 312 342 410 513
41 4 9 13 18 22 26 35 41 49 57 65 72 77 114 149 185 219 252 284 317 347 416 521
42 4 9 13 18 22 26 35 42 50 58 65 73 79 116 152 188 222 256 289 321 353 423 529
43 4 9 13 18 23 27 37 42 51 59 66 74 81 118 154 190 225 260 293 326 358 429 537
44 4 9 14 19 23 28 37 43 51 59 68 75 82 120 157 193 229 264 298 331 363 435 545
45 4 9 14 19 23 28 37 44 52 60 68 76 82 121 159 196 232 268 303 335 368 442 553
46 5 9 15 19 24 28 38 45 52 61 69 77 84 123 162 199 235 271 307 341 374 448 561
47 5 9 15 20 24 29 38 45 54 62 70 79 85 124 163 202 239 276 311 346 379 455 570
48 5 9 15 20 24 29 39 46 54 63 71 79 86 127 166 204 243 279 315 351 385 461 577
49 5 10 15 20 25 30 39 46 55 64 72 81 88 129 168 207 246 282 320 356 390 468 585
50 5 10 15 20 25 30 40 47 55 65 73 82 89 131 171 210 249 287 324 360 395 474 593
51 5 10 15 20 25 30 40 48 56 66 74 83 90 132 173 213 253 291 329 365 401 481 602
52 5 10 15 21 26 30 41 49 57 66 75 84 91 134 176 216 256 295 333 370 406 487 610
53 5 10 16 21 26 31 41 49 59 68 76 85 93 136 178 219 260 299 338 375 411 493 617
54 5 11 16 21 26 32 42 50 59 68 77 86 93 137 180 221 263 303 342 380 417 500 626
55 5 11 16 21 26 32 43 51 60 69 77 88 95 139 182 224 267 307 346 385 423 506 634
56 5 11 16 21 27 32 43 51 60 70 79 88 96 141 185 228 270 311 351 390 428 513 641
57 5 11 16 22 27 33 43 52 61 71 81 90 98 143 187 231 273 315 355 395 434 519 650
58 5 11 16 22 28 34 44 52 62 71 81 91 99 145 190 233 276 318 359 399 439 526 658
59 5 11 16 23 28 34 45 53 63 73 82 92 100 146 192 236 280 323 363 405 444 532 666
60 5 11 17 23 28 34 45 54 63 73 84 93 101 148 195 239 284 326 368 409 449 539 674
61 5 12 17 23 29 34 45 54 64 74 84 93 102 149 196 242 285 329 371 412 453 543 679
62 5 12 18 23 29 35 46 54 65 74 85 95 103 151 197 243 288 332 374 416 457 547 685
63 5 12 18 23 29 35 46 55 65 75 85 95 103 151 199 245 290 334 377 419 460 551 691
64 5 12 18 24 29 35 46 55 66 76 86 96 105 153 201 247 293 337 380 423 464 556 697
65 6 12 18 24 30 35 47 55 66 76 86 96 105 154 202 248 295 340 384 426 468 560 702
66 6 12 18 24 30 36 47 56 66 76 87 98 106 155 204 251 297 342 387 429 472 565 707
67 6 12 18 24 30 37 48 56 67 77 88 98 107 156 205 253 299 345 389 433 476 570 713
68 6 12 18 24 30 37 49 57 68 77 88 99 107 157 207 255 301 348 392 436 479 575 718
69 6 13 18 24 30 37 49 57 68 79 89 100 109 159 209 257 304 350 395 440 482 578 724
70 6 13 18 25 30 37 49 58 68 79 90 101 109 160 210 259 307 353 399 443 486 583 729
71 6 13 19 25 31 37 49 58 69 79 90 102 110 161 211 260 309 356 401 446 490 587 735
72 6 13 19 25 31 38 50 59 69 81 91 102 110 162 213 263 311 358 405 449 493 592 741
73 6 13 19 25 32 38 51 59 70 81 92 103 112 163 214 265 313 361 407 453 498 596 747
74 6 13 20 26 32 38 51 59 70 81 93 103 112 165 216 267 315 363 410 456 501 601 752
75 6 13 20 26 32 38 51 60 71 82 93 104 113 166 218 269 318 367 414 460 504 606 757
76 6 13 20 26 32 38 51 60 71 82 94 105 114 167 220 271 320 370 417 464 509 610 762
77 7 13 20 26 32 39 52 60 71 83 95 106 115 168 221 273 323 372 419 467 512 614 768
78 7 13 20 26 33 39 52 61 72 84 95 107 115 170 223 274 325 374 423 470 516 618 773
79 7 13 20 26 33 40 52 62 73 85 96 107 116 171 224 276 327 377 426 474 520 623 779
80 7 13 20 26 34 40 53 62 73 85 96 108 117 172 226 278 329 380 429 476 523 628 785
81 7 13 20 27 34 40 54 62 73 85 98 109 118 173 227 280 332 382 431 481 527 631 790
82 7 13 20 27 34 40 54 62 74 86 98 110 119 174 229 282 334 385 435 483 531 636 797
83 7 13 20 27 34 41 54 63 74 86 98 110 120 176 230 284 337 388 438 487 534 640 802
84 7 14 21 27 34 41 54 63 75 87 99 111 120 177 232 286 339 390 440 490 539 645 808
85 7 14 21 28 35 41 55 64 76 88 100 112 121 179 233 288 341 393 443 493 542 650 813
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87 7 14 21 28 35 42 55 65 76 89 101 113 123 180 237 292 346 399 450 500 549 658 824
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