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國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險傷害醫療保險金給付附加條款
（傷害醫療保險金）
（免費申訴電話：0800-036-599）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
備 查 文 號
中華民國 104年 7 月 7 日國壽字第104070116 號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險傷害醫療保險金給付附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，
經本公司同意後，附加於國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險（以下簡稱本契約）。
本附加條款構成本契約之一部分。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，遭受本契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部
分，給付「傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫
療保險金限額」。
前項情形如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人
之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，本公司仍依前項規定給付傷害醫療保險金，不受前項一百八
十日之限制。
第三條 傷害醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第二條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受治療；或前往不具有全民健康保險之
醫院或診所治療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之
65％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第四條 傷害醫療保險金的申領
受益人申請「傷害醫療保險金」應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件（或醫療費用收據）。
五、受益人的身分證明。
第五條 傷害醫療保險金受益人的指定
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險傷害醫療保險金給付附加條款費率表
單位：元
保 險 金
額(萬)
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100
保 險 期
間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1 1 1 2 2 4 4 5 7 8 10 11 13 15 22 29 37 44 51 59 66 73
2 1 1 2 2 4 4 6 8 9 11 13 14 16 24 32 40 48 56 64 72 80
3 1 1 2 3 4 5 7 8 10 12 14 16 17 26 35 43 52 60 69 77 86
4 1 2 3 4 5 7 9 11 13 15 18 20 22 34 45 56 68 79 90 101 112
5 1 2 4 5 7 8 11 14 16 20 22 25 27 42 55 69 83 96 110 124 139
6 1 2 4 5 7 9 12 15 18 21 24 26 30 45 60 74 89 104 120 134 149
7 1 2 4 6 8 10 13 16 19 23 25 29 32 48 64 80 96 112 128 144 160
8 1 4 5 7 8 10 13 16 20 24 27 30 34 51 67 84 100 117 133 149 166
9 1 4 5 7 9 10 15 18 21 25 28 32 35 53 70 88 105 121 138 154 171
10 2 4 5 8 9 11 15 18 22 26 30 34 37 55 73 91 109 126 143 160 177
11 2 4 5 8 10 12 16 20 23 28 31 35 38 58 76 95 113 131 149 166 183
12 2 4 6 8 11 13 16 20 24 29 32 37 40 60 79 98 117 136 153 171 188
13 2 4 7 9 11 13 18 21 26 30 34 38 42 62 82 102 122 140 159 177 195
14 2 4 7 9 12 14 19 22 27 31 35 41 44 65 86 106 126 145 164 182 200
15 2 5 7 9 12 15 20 23 28 32 37 42 45 68 88 109 131 150 170 188 207
16 2 5 8 10 13 15 20 24 28 34 38 43 47 69 91 113 134 154 175 195 214
17 2 5 8 10 13 16 21 25 30 35 40 45 49 71 95 117 138 160 181 201 221
18 2 5 8 11 13 16 21 26 30 35 41 46 50 74 98 120 143 165 187 207 227
19 2 5 8 11 14 16 22 26 32 37 42 48 51 76 100 124 147 170 192 213 234
20 2 5 9 12 15 18 23 27 33 38 43 49 53 78 103 127 151 175 197 220 242
21 2 5 9 12 15 18 24 29 34 39 45 50 55 81 107 132 156 180 203 226 248
22 2 6 9 12 15 18 24 29 35 40 46 51 55 82 109 134 159 183 206 230 253
23 2 6 9 13 16 19 25 29 35 41 47 52 57 84 110 136 162 187 210 234 257
24 2 6 9 13 16 20 26 30 37 42 48 54 58 85 113 139 165 190 214 238 262
25 3 6 10 13 16 20 26 31 37 43 49 55 59 87 115 141 167 193 218 243 267
26 3 7 10 13 16 20 26 32 38 43 50 55 60 89 116 143 170 196 222 247 271
27 4 7 10 13 18 21 27 32 38 45 51 57 62 90 119 146 173 200 226 251 276
28 4 7 10 14 18 21 28 33 39 45 52 58 62 92 120 149 176 204 230 256 280
29 4 7 11 15 18 21 28 34 40 46 52 59 64 93 123 151 179 206 233 260 285
30 4 8 11 15 18 22 29 34 41 47 54 60 65 95 124 154 182 210 237 264 290
31 4 8 11 15 19 22 30 35 42 48 55 61 66 96 127 156 185 214 242 268 294
32 4 8 12 15 19 23 30 35 42 49 55 62 68 99 129 159 188 217 246 273 299
33 4 8 12 15 20 23 30 37 43 50 56 63 68 100 132 162 192 221 250 278 305
34 4 8 12 16 20 24 31 37 43 51 57 64 69 102 134 165 196 225 254 282 310
35 4 8 12 16 20 24 32 38 45 51 59 65 71 104 136 168 199 229 259 287 315
36 4 8 12 16 20 24 32 38 45 52 59 66 72 106 138 170 202 233 263 292 321
37 4 8 13 16 21 25 33 39 46 54 60 68 73 107 140 173 206 237 267 297 326
38 4 8 13 16 21 25 34 39 46 54 61 68 74 109 143 176 209 240 271 301 331
39 4 9 13 17 21 26 34 40 47 55 62 69 75 110 145 179 212 244 276 307 337
40 4 9 13 18 21 26 35 41 48 55 63 71 76 113 148 182 215 248 280 312 342
41 4 9 13 18 22 26 35 41 49 57 65 72 77 114 149 185 219 252 284 317 347
42 4 9 13 18 22 26 35 42 50 58 65 73 79 116 152 188 222 256 289 321 353
43 4 9 13 18 23 27 37 42 51 59 66 74 81 118 154 190 225 260 293 326 358
44 4 9 14 19 23 28 37 43 51 59 68 75 82 120 157 193 229 264 298 331 363
45 4 9 14 19 23 28 37 44 52 60 68 76 82 121 159 196 232 268 303 335 368
46 5 9 15 19 24 28 38 45 52 61 69 77 84 123 162 199 235 271 307 341 374
47 5 9 15 20 24 29 38 45 54 62 70 79 85 124 163 202 239 276 311 346 379
48 5 9 15 20 24 29 39 46 54 63 71 79 86 127 166 204 243 279 315 351 385
49 5 10 15 20 25 30 39 46 55 64 72 81 88 129 168 207 246 282 320 356 390
50 5 10 15 20 25 30 40 47 55 65 73 82 89 131 171 210 249 287 324 360 395
51 5 10 15 20 25 30 40 48 56 66 74 83 90 132 173 213 253 291 329 365 401
52 5 10 15 21 26 30 41 49 57 66 75 84 91 134 176 216 256 295 333 370 406
53 5 10 16 21 26 31 41 49 59 68 76 85 93 136 178 219 260 299 338 375 411
54 5 11 16 21 26 32 42 50 59 68 77 86 93 137 180 221 263 303 342 380 417
55 5 11 16 21 26 32 43 51 60 69 77 88 95 139 182 224 267 307 346 385 423
56 5 11 16 21 27 32 43 51 60 70 79 88 96 141 185 228 270 311 351 390 428
57 5 11 16 22 27 33 43 52 61 71 81 90 98 143 187 231 273 315 355 395 434
58 5 11 16 22 28 34 44 52 62 71 81 91 99 145 190 233 276 318 359 399 439
59 5 11 16 23 28 34 45 53 63 73 82 92 100 146 192 236 280 323 363 405 444
60 5 11 17 23 28 34 45 54 63 73 84 93 101 148 195 239 284 326 368 409 449
61 5 12 17 23 29 34 45 54 64 74 84 93 102 149 196 242 285 329 371 412 453
62 5 12 18 23 29 35 46 54 65 74 85 95 103 151 197 243 288 332 374 416 457
63 5 12 18 23 29 35 46 55 65 75 85 95 103 151 199 245 290 334 377 419 460
64 5 12 18 24 29 35 46 55 66 76 86 96 105 153 201 247 293 337 380 423 464
65 6 12 18 24 30 35 47 55 66 76 86 96 105 154 202 248 295 340 384 426 468
66 6 12 18 24 30 36 47 56 66 76 87 98 106 155 204 251 297 342 387 429 472
67 6 12 18 24 30 37 48 56 67 77 88 98 107 156 205 253 299 345 389 433 476
68 6 12 18 24 30 37 49 57 68 77 88 99 107 157 207 255 301 348 392 436 479
69 6 13 18 24 30 37 49 57 68 79 89 100 109 159 209 257 304 350 395 440 482
70 6 13 18 25 30 37 49 58 68 79 90 101 109 160 210 259 307 353 399 443 486
71 6 13 19 25 31 37 49 58 69 79 90 102 110 161 211 260 309 356 401 446 490
72 6 13 19 25 31 38 50 59 69 81 91 102 110 162 213 263 311 358 405 449 493
73 6 13 19 25 32 38 51 59 70 81 92 103 112 163 214 265 313 361 407 453 498
74 6 13 20 26 32 38 51 59 70 81 93 103 112 165 216 267 315 363 410 456 501
75 6 13 20 26 32 38 51 60 71 82 93 104 113 166 218 269 318 367 414 460 504
76 6 13 20 26 32 38 51 60 71 82 94 105 114 167 220 271 320 370 417 464 509
77 7 13 20 26 32 39 52 60 71 83 95 106 115 168 221 273 323 372 419 467 512
78 7 13 20 26 33 39 52 61 72 84 95 107 115 170 223 274 325 374 423 470 516
79 7 13 20 26 33 40 52 62 73 85 96 107 116 171 224 276 327 377 426 474 520
80 7 13 20 26 34 40 53 62 73 85 96 108 117 172 226 278 329 380 429 476 523
81 7 13 20 27 34 40 54 62 73 85 98 109 118 173 227 280 332 382 431 481 527
82 7 13 20 27 34 40 54 62 74 86 98 110 119 174 229 282 334 385 435 483 531
83 7 13 20 27 34 41 54 63 74 86 98 110 120 176 230 284 337 388 438 487 534
84 7 14 21 27 34 41 54 63 75 87 99 111 120 177 232 286 339 390 440 490 539
85 7 14 21 28 35 41 55 64 76 88 100 112 121 179 233 288 341 393 443 493 542
86 7 14 21 28 35 42 55 65 76 88 100 112 122 179 235 290 343 396 446 497 545
87 7 14 21 28 35 42 55 65 76 89 101 113 123 180 237 292 346 399 450 500 549
88 7 15 21 28 35 42 56 65 77 89 102 113 124 182 238 294 348 401 453 503 553
89 7 15 21 28 35 42 56 66 77 90 102 115 124 183 240 295 350 404 456 507 556
90 7 15 21 28 36 43 57 66 78 91 104 116 125 184 242 298 353 407 459 510 560
91 7 15 21 29 36 43 57 66 79 91 104 116 126 185 243 299 354 409 462 513 563
92 7 15 22 29 37 43 57 66 79 91 105 117 127 186 244 301 357 410 464 517 567
93 7 15 22 29 37 43 58 68 79 92 105 118 127 187 246 303 359 414 467 519 570
94 7 15 22 29 37 43 58 68 79 93 106 118 128 188 247 304 361 416 470 521 573
95 7 15 22 29 37 43 59 68 81 93 106 119 129 189 248 306 362 418 472 525 576
96 7 15 22 29 37 44 59 68 81 93 107 119 129 190 250 308 365 420 475 528 580
97 8 15 22 30 37 45 59 68 81 94 107 120 131 192 251 310 367 423 477 531 583
98 8 15 22 30 37 45 59 68 82 95 108 121 131 192 253 312 368 425 479 534 586
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