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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款
(丙型)
（給付項目：突發疾病住院醫療保險金、突發疾病住院醫療補償保險金、突發疾病門診醫療保險金、突發疾病
急診醫療保險金、重大燒燙傷保險金）
（免費申訴電話：0800-036-599；傳真：0800-211-568；電子信箱（E-mail）： service@cathaylife.com.tw）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
備 查 文 號
中華民國102年11月6日國壽字第102110003號
中華民國108年6月3日國壽字第108060012號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)（以下簡稱本附加條款），依要保
人之申請，經本公司同意後，附加於「國泰人壽旅行平安保險」及「國泰人壽新旅行平安保險」（以下
簡稱本契約）。
本附加條款構成本契約之一部分，本契約與本附加條款牴觸者，應優先適用本附加條款。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「中華民國境外」：指台、澎、金、馬以外，非由中華民國政府所管轄之範圍。
二、「突發疾病」：指被保險人自本契約生效日起所發生突發且急性，需即時治療始能避免損及身體健康
之疾病。但不包括被保險人因意外傷害事故受傷致成之疾病。
三、「住院」：指被保險人經當地政府登記合格且合法經營之醫院醫師診斷，必須入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者。
四、「醫療費用」：指在中華民國境外住院，自住院第一日起至第一百八十日止所實際發生之醫療費用，
包含病房費、管灌飲食以外之膳食費、特別護士費以外之護理費、指定醫師、醫師指示用藥、血
液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、手術費、診療費、檢驗
費、治療材料費及醫療器材使用費。
第三條 突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病而住院治療者，本公司就其於中華民國境
外住院期間內所發生的實際醫療費用，給付「突發疾病住院醫療保險金」。但同一疾病住院醫療保險金
給付總額不得超過保險單所記載之「突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表」
(詳附表一)之調整係數所得之金額。
第四條 突發疾病住院醫療補償保險金的給付
被保險人因前條情形住院治療時，本公司除給付「突發疾病住院醫療保險金」外，另按實際支付之「突
發疾病住院醫療保險金」的百分之十五給付「突發疾病住院醫療補償保險金」。
第五條 突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病，並經當地政府登記合格且合法經營之醫
院或診所門診治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費用，給付「突發疾病門診醫療保險
金」。但同一次門診的給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定
地區限額調整係數表」(詳附表一)之調整係數的千分之三十五。
第六條 突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病，並經當地政府登記合格且合法經營之醫
院或診所急診治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費用，給付「突發疾病急診醫療保險
金」。但同一次急診的給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定
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地區限額調整係數表」(詳附表一)之調整係數的百分之七。
第七條 重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外遭受意外傷害事故而蒙受燒燙傷之傷害，於具備治療燒
燙傷設備醫院住院治療，並自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經醫師診斷符合下列重大燒燙
傷範圍者（詳附表二），本公司按所投保之「突發疾病醫療保險金限額」的百分之百給付「重大燒燙傷
保險金」：
一、燒燙傷面積達全身百分之二十以上。
二、顏面燒燙傷合併五官功能障礙。(符合行政院衛生福利部公布之「國際疾病傷害及死因分類標準第
九版（ICD-9-CM）」中，國際號碼第 940 或 941.5 號所列之傷病。)
第八條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第三條、第五條及第六條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院、門診或急診治
療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院、門診或急診治療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給
付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之百給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為
限。
第九條 除外責任
被保險人因本契約除外責任之原因及不保事項之活動所致之燒燙傷傷害，本公司不負給付「重大燒燙傷
保險金」的責任。
被保險人因下列各款疾病或原因所生之住院或門（急）診費用，本公司不負給付突發疾病的各項醫療或
補償保險金的責任。
一、被保險人在本契約生效前一百八十日以內曾接受診療之疾病。
二、因本契約除外責任之原因及不保事項之活動致成之疾病。
三、任何以獲得境外醫療為目的之出國治療行為。
四、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
五、被保險人之犯罪行為。
六、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院或門（急）診費用，本公司不負給付突發疾病的各項醫療或補償保險金
的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，
且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
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(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20
小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭
仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致
影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十條 突發疾病醫療或補償保險金的申領
受益人申領本附加條款各項「突發疾病醫療或補償保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證
明。）
四、各項醫療費用收據。
五、受益人之身分證明。
受益人申請本附加條款各項「突發疾病醫療或補償保險金」時，本公司按申請當日臺灣銀行收盤買入即
期匯率（以新臺幣買入外幣）計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領「突發疾病醫療或補償保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學
專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第十一條 重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明（需載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例，要保人或被保險人為醫師時，
不得為被保險人出具診斷書或住院證明）；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意
見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
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第十二條 受益人的指定
本附加條款各項保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分
保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附表一：海外特定地區限額調整係數表
地區
美加
日本、歐洲、紐澳
其他地區
調整係數
300%
150%
100%
附表二：重大燒燙傷表
中文疾病名稱
ICD-9-CM碼
英文疾病名稱
眼及其附屬器官之燒傷
940
Burn confined to eye and adnexa
臉及頭之燒傷，深部組織壞死
（深三度），伴有身體部位損害
941.5
Burn of face and head, deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree) with loss of a body part
體表面積20-29 ％之燒傷
948.2
Burn of 20-29% of body surface
體表面積30-39 ％之燒傷
948.3
Burn of 30-39% of body surface
體表面積40-49 ％之燒傷
948.4
Burn of 40-49% of body surface
體表面積50-59 ％之燒傷
948.5
Burn of 50-59% of body surface
體表面積60-69 ％之燒傷
948.6
Burn of 60-69% of body surface
體表面積70-79 ％之燒傷
948.7
Burn of 70-79% of body surface
體表面積80-89 ％之燒傷
948.8
Burn of 80-89% of body surface
體表面積90-99 ％之燒傷
948.9
Burn of 90% or more of body surface
註：若醫界採用新版分類標準（例如：國際疾病傷害及死因分類標準第十版（ICD-10-CM）），本公司於判斷
被保險人是否符合重大燒燙傷時，應以與新版分類標準相對應之代碼作為判斷標準。
國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(非保戶件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 300
保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1
3 7 10 14 17 20 26 31 37 43 48 54 60 88 115 142 168 193 219 243 267 294 320 345 370 394 405 417 429 441 465 603
2
4 7 11 15 19 22 28 34 41 47 53 59 66 96 126 156 185 213 240 267 294 323 352 379 406 432 446 459 472 485 511 663
3
4 8 12 16 20 24 30 37 43 50 57 63 70 103 135 167 197 227 257 285 314 345 376 405 434 462 476 490 504 518 546 709
4
5 10 16 21 26 31 40 48 57 66 74 83 92 135 177 219 259 298 337 374 412 453 494 531 569 606 625 643 661 680 717 930
5
6 13 19 26 32 38 49 59 70 80 91 102 112 165 217 267 317 364 412 458 503 553 603 650 696 741 764 786 809 831 876 1137
6
7 14 21 28 34 41 52 64 75 87 98 110 121 178 233 288 341 393 444 493 542 596 650 700 750 799 823 847 871 895 944 1224
7
7 15 22 29 37 44 56 68 80 93 105 117 130 191 250 309 366 421 476 528 581 639 697 750 804 856 882 908 934 959 1011 1312
8
8 15 23 31 39 47 59 72 85 98 110 123 136 200 263 325 384 443 501 556 611 672 733 789 845 900 927 955 982 1009 1064 1380
9
8 16 24 33 41 49 62 75 89 102 116 130 143 210 276 341 403 464 525 583 641 705 769 828 887 945 973 1002 1030 1059 1116 1448
10
9 17 26 34 43 51 65 79 93 107 121 136 150 220 289 357 422 486 550 611 671 738 805 867 929 989 1019 1049 1079 1109 1169 1516
11
9 18 27 36 45 53 68 82 97 112 127 142 157 230 302 373 442 508 575 638 702 772 841 906 971 1034 1065 1096 1128 1159 1222 1585
12
9 19 28 37 46 56 71 86 101 117 132 148 163 240 315 389 461 530 600 666 732 805 878 945 1013 1078 1111 1144 1176 1209 1274 1653
13
10 19 29 39 48 58 74 89 105 122 138 154 170 250 328 405 479 552 624 693 762 838 914 984 1054 1123 1157 1191 1225 1259 1327 1721
14
10 20 30 40 50 60 77 93 110 126 143 160 177 260 341 421 498 574 649 721 792 871 950 1023 1096 1167 1202 1238 1273 1308 1379 1789
15
10 21 31 42 52 62 79 96 114 131 148 166 183 269 353 436 516 594 672 746 821 902 984 1059 1135 1209 1245 1282 1318 1355 1428 1853
16
11 22 32 43 54 65 82 99 117 135 153 172 190 279 366 451 534 615 695 772 849 933 1018 1096 1175 1251 1289 1327 1364 1402 1478 1918
17
11 22 33 45 56 67 85 103 121 140 159 177 196 288 378 466 552 635 719 798 877 965 1052 1133 1214 1292 1332 1371 1410 1449 1527 1982
18
11 23 34 46 57 69 88 106 125 145 164 183 202 297 390 481 570 656 742 824 906 996 1086 1170 1253 1334 1375 1415 1456 1496 1577 2046
19
12 24 36 47 59 71 90 109 129 149 169 189 208 306 402 496 588 676 765 850 934 1027 1120 1206 1292 1376 1418 1459 1501 1543 1626 2110
20
12 24 37 49 61 73 93 113 133 154 174 194 215 316 414 511 606 697 789 876 963 1058 1154 1243 1332 1418 1461 1504 1547 1590 1676 2175
21
13 25 38 50 63 75 96 116 137 158 179 200 221 325 427 526 624 718 812 901 991 1090 1188 1280 1371 1460 1504 1548 1593 1637 1725 2238
22
13 26 38 51 64 77 98 119 140 161 183 204 226 332 435 537 636 732 829 920 1012 1112 1213 1306 1399 1490 1535 1580 1626 1671 1761 2285
23
13 26 39 52 65 79 100 121 143 165 187 208 230 339 444 548 649 747 845 939 1032 1135 1237 1333 1428 1520 1566 1612 1658 1705 1797 2331
24
13 27 40 53 67 80 102 123 146 168 190 213 235 345 453 559 662 762 862 957 1053 1157 1262 1359 1456 1550 1597 1644 1691 1738 1832 2377
25
14 27 41 54 68 82 104 126 148 171 194 217 239 352 462 570 675 777 879 976 1073 1180 1287 1385 1484 1581 1629 1676 1724 1772 1868 2424
26
14 28 42 55 69 83 106 128 151 175 198 221 244 359 471 581 688 792 896 995 1094 1202 1311 1412 1513 1611 1660 1708 1757 1806 1904 2470
27
14 28 42 57 71 85 108 131 154 178 201 225 249 366 480 592 701 807 913 1013 1114 1225 1336 1438 1541 1641 1691 1741 1790 1840 1939 2516
28
14 29 43 58 72 86 110 133 157 181 205 229 253 372 488 603 714 822 929 1032 1135 1247 1360 1465 1569 1671 1722 1773 1823 1874 1975 2563
29
15 29 44 59 73 88 112 135 160 184 209 233 258 379 497 614 727 836 946 1051 1155 1270 1385 1491 1598 1701 1753 1805 1856 1908 2011 2609
30
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31
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32
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42
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60
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(非保戶件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
61
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62
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63
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64
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65
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66
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67
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68
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69
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70
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71
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73
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74
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75
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76
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77
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78
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79
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80
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81
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82
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83
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116
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120
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(非保戶件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 300
保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
121
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122
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123
34 68 102 136 170 204 260 315 372 429 486 542 599 881 1156 1427 1690 1945 2200 2443 2686 2953 3220 3468 3715 3956 4076 4196 4316 4436 4676 6066
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125
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127
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128
35 69 104 139 173 208 264 320 378 436 494 551 609 896 1175 1450 1718 1977 2236 2483 2730 3001 3273 3525 3776 4021 4143 4265 4387 4509 4752 6166
129
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130
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131
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132
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133
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134
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176
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180
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(保戶件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
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保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1
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4
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5
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(保戶件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 300
保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(保戶件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
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保險期間(天)
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166
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167
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168
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169
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170
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171
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172
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173
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174
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175
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176
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(旅行社件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1
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2
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3
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13
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18
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29
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30
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36
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40
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41
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42
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43
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44
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45
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47
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53
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60
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(旅行社件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
61
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89
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91
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92
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94
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95
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120
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國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(丙型)費率表(旅行社件)
C.突發疾病(丙型)
單位：元
保險金額(萬)
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保險期間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
121
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122
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123
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127
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129
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130
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132
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133
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134
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135
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136
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137
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138
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139
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140
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141
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142
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143
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144
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145
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146
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