第一章 總則
第一條 附約的訂立及構成
本國泰人壽新樂活照顧定期健康保險附約(以下簡稱本附約)依要保人的申請,附加於主保險契約(以
下簡稱主契約)訂立之。
本附約之條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本附約的構成部分。
本附約的解釋,應探求附約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人
的解釋為原則。
第二條 保險責任的開始及交付保險費
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預
收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。
第三條 保險範圍
被保險人於本附約有效期間內符合第四條約定之「長期照顧狀態」者,本公司依照本附約第十條至第十
二條之約定給付長期照顧復健、長期照顧、長期照顧膳食補助保險金。
第四條 名詞定義
本附約名詞定義如下:
一、「疾病」:指被保險人自本附約生效日或復效日起所發生之疾病。
二、「傷害」:指被保險人於本附約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
三、「意外傷害事故」:指非由疾病引起之外來突發事故。
四、「醫院」:指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院或醫療法人所設
立之醫院。
五、「醫師」:指領有醫師證書,合法執業者。
六、「專科醫師」:指經醫師考試及格並完成專科醫師訓練,且經衛生福利部甄審合格,領有復健科、
神經科、精神科或主要疾病相關科別之專科醫師證書者之執業醫師。
七、「長期照顧狀態」:指被保險人經專科醫師診斷並依診斷書判定,符合下列之生理功能障礙或認知
功能障礙二項情形之一者:
(一)生理功能障礙:係指被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量
表診斷判定其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力
(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙。
前述六項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義如下:
1.進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
3.如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動
輪椅。
6.更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。
(二)認知功能障礙:係指被保險人經專科醫師診斷判定為持續失智狀態(係指按「國際疾病傷害及
死因分類標準」第九版(ICD-9-CM)編號第二百九十號、第二百九十四號及第三百三十一號點
零所稱病症,如附表)並有分辨上的障礙,且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating
Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即 2 分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State
Examination, MMSE)達中度(含)以上(即總分低於 18 分)者。
前述所稱「分辨上的障礙」係指專科醫師在被保險人意識清醒的情況下,判定有下列三項分
辨障礙中之二項(含)以上者:
1.時間的分辨障礙:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所的分辨障礙:經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
3.人物的分辨障礙:經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。