國泰人壽團體飛翔世代大專院校手術限額給付健康保險附加
條款
(門診手術、一般住院手術、重大手術保險金)
(本附加條款需申請附加並經本公司同意後,始生效力)
(免費申訴電話:0800-036-599)
備 查 文 號
中華民國 103 年 8 月 1 日國壽字第 103080005 號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體飛翔世代大專院校手術限額給付健康保險附加條款(以下簡稱本附加條款),依要保人之
申請,經本公司同意後,附加於本公司國泰人壽團體飛翔世代大專院校學生保險(甲、乙型)(以下簡稱
本契約)。
本附加條款附加於本契約上,並構成本契約之一部,本契約與本附加條款牴觸者,以本附加條款為準。
本附加條款未約定者,悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下:
一、「醫院」:指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
二、「住院」:指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日
間留院。
三、「門診手術保險金限額」、「一般住院手術保險金限額」及「重大手術保險金限額」:指要保人與本公
司就各該項保險金給付,所約定之金額。
四、「醫療費用未經全民健康保險給付時之保險金給付比例」:指要保人與本公司於醫療費用未經全民健
康保險給付時,就本公司給付之保險金占被保險人實際支付各項費用,所約定之比例(以 65%或 75%
為限)。
第三條 門診手術保險金
被保險人於本附加條款有效期間內,因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分,於醫院或診所接
受門診手術治療,本公司按被保險人施行門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應
自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際手術費用支出核付「門診手術保險金」,但每次最高給付金
額以「門診手術保險金限額」為限。被保險人同一次門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金
應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術費用中最高一項計算。
第四條 一般住院手術保險金
被保險人於本附加條款有效期間內,因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公
司按被保險人住院期間內所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之實際手術費用支出核付「一般住院手術保險金」,但每次最高給付金額以「一般住院手術保險金限
額」為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次
手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術費用中最高一項計算。
第五條 重大手術保險金
被保險人於本附加條款有效期間內,因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公
司按被保險人住院期間內所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之重大手術(重大手術項目詳附表)費用支出核付「重大手術保險金」,但每次最高給付金額以「重大
手術保險金限額」為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上重大手術時,其各項手術費用保險金應分
別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上重大手術時,按手術費用中最高一項計算。
第六條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
手術保險金之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受手術治療;或前往不具有全民健
康保險之醫院接受手術治療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付各