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國泰人壽團體門診限額健康保險附加條款
（門診醫療保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：0800-036-599）
核 准 文 號
中華民國108年12月31日依108年04月09日金管保壽字第10804904941號函修正
備 查 文 號
中華民國 99年08月13日國壽字第 99080417號
中華民國100年05月04日國壽字第100050059號
中華民國102年05月01日國壽字第102050006號
中華民國102年06月17日國壽字第102061077號
中華民國105年07月15日國壽字第105070391號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體門診限額健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本公司同意後，
附加於本公司團體保險附約（以下簡稱本附約）。
前項所稱團體保險附約包括：
一、國泰人壽團體住院醫療限額給付健康保險附約(甲、乙型)。
二、國泰人壽團體溫情住院醫療健康保險附約(甲型)。
三、國泰人壽團體溫情住院醫療健康保險附約(乙型)。
四、國泰人壽團體全意住院醫療限額給付健康保險附約。
五、國泰人壽團體溫心住院日額保險附約。
六、國泰人壽團體住院日額健康保險附約。
七、國泰人壽團體住院醫療定額給付健康保險附約。
八、國泰人壽團體新全意住院醫療限額給付健康保險附約。
九、國泰人壽團體住院日額增額給付健康保險附約。
十、國泰人壽團體住院醫療總限額給付健康保險附約。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分，本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款所稱「診所」，係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所。
第三條 門診醫療保險金之給付
被保險人於本附加條款有效期間內（如於本附加條款生效後加保之被保險人，則係指加保之翌日起）因
疾病或傷害，而於醫院或診所接受門診診療者，本公司按醫院或診所實際收取之門診醫療費用（包含診
察、處方、醫藥、檢驗或Ｘ光檢查等之全部費用），給付「門診醫療保險金」，但每次最高給付金額以其
投保之「每次門診費用限額」為限。
如被保險人以全民健康保險之保險對象身分至全民健康保險指定醫院或診所接受門診診療，致其門診醫
療費用經全民健康保險給付分擔者，該被保險人該次門診之「門診醫療保險金」最高給付金額改按其投
保之「每次門診費用限額」之一‧五倍計算，本公司僅就其每次門診醫療費用，超過全民健康保險給付
部分之金額核算給付「門診醫療保險金」。
被保險人同一保單年度之門診給付次數最高以其投保之「每年門診給付次數上限」為限，且每日門診給
付次數以一次為限。
第四條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診診療者，本公司不負給付門診醫療保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受門診診療者，本公司不負給付門診醫療保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
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二、外觀可見之天生畸形。
三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，
且其裝設以一次為限。
四、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
五、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20
小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍
無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第五條 門診醫療保險金的申領
受益人申領門診醫療保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
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二、受益人之身分證明文件。
三、醫療費用收據。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第六條 受益人
門診醫療保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如門診醫療保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險
金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
:
\ ( )
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0~14
8,334
8,693
9,051
9,409
9,767
10,125
10,259
10,392
10,526
10,659
10,793
10,891
10,990
11,088
11,186
11,285
11,364
11,443
11,522
11,601
11,680
11,979
12,278
12,576
12,875
13,174
15~29
3,820
3,984
4,148
4,312
4,476
4,641
4,702
4,763
4,824
4,885
4,946
4,992
5,037
5,082
5,127
5,172
5,208
5,244
5,281
5,317
5,353
5,490
5,627
5,764
5,901
6,038
30~39
4,263
4,446
4,629
4,812
4,996
5,179
5,247
5,315
5,384
5,452
5,520
5,570
5,621
5,671
5,721
5,772
5,812
5,853
5,893
5,933
5,974
6,127
6,280
6,432
6,585
6,738
40~70
7,830
8,166
8,503
8,839
9,176
9,512
9,637
9,763
9,888
10,014
10,139
10,231
10,324
10,416
10,509
10,601
10,676
10,750
10,824
10,898
10,972
11,253
11,534
11,815
12,095
12,376
\ ( )
500 600 700 800 900 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1,500 1,600 1,700 1,800 1,900 2,000 2,100 2,200 2,300 2,400 2,500 2,600 2,700 2,800 2,900 3,000
0~14
3,334
3,477
3,620
3,764
3,907
4,050
4,104
4,157
4,210
4,264
4,317
4,356
4,396
4,435
4,475
4,514
4,546
4,577
4,609
4,640
4,672
4,791
4,911
5,031
5,150
5,270
15~29
1,528
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1,659
1,725
1,791
1,856
1,881
1,905
1,930
1,954
1,979
1,997
2,015
2,033
2,051
2,069
2,083
2,098
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2,127
2,141
2,196
2,251
2,306
2,360
2,415
30~39
1,705
1,778
1,852
1,925
1,998
2,072
2,099
2,126
2,153
2,181
2,208
2,228
2,248
2,268
2,289
2,309
2,325
2,341
2,357
2,373
2,390
2,451
2,512
2,573
2,634
2,695
40~70
3,132
3,266
3,401
3,536
3,670
3,805
3,855
3,905
3,955
4,005
4,056
4,093
4,130
4,167
4,204
4,241
4,270
4,300
4,330
4,359
4,389
4,501
4,614
4,726
4,838
4,950
:
\ ( )
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9,475
9,600
9,725
9,850
9,975
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10,192
10,284
10,376
10,468
10,560
10,634
10,708
10,782
10,856
10,930
11,209
11,489
11,769
12,048
12,328
15~29
5,536
5,774
6,012
6,250
6,488
6,726
6,815
6,903
6,992
7,081
7,169
7,235
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7,365
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7,549
7,601
7,654
7,706
7,759
7,957
8,156
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8,531
8,609
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8,764
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9,107
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30~39
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8,764
8,842
8,920
8,982
9,045
9,107
9,170
9,232
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9,705
9,941
10,177
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10,711
11,135
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12,457
12,615
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13,006
13,122
13,239
13,355
13,449
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13,636
13,729
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14,176
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15,591
\ ( )
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3,840
3,890
3,940
3,990
4,040
4,077
4,114
4,150
4,187
4,224
4,254
4,283
4,313
4,342
4,372
4,484
4,596
4,707
4,819
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2,215
2,310
2,405
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2,761
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2,972
2,999
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3,040
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3,082
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3,183
3,262
3,342
3,421
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30~39
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2,748
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3,412
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:
\ ( )
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11,951
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8,861
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9,591
9,956
10,321
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10,865
11,001
11,102
11,202
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12,210
12,515
12,819
13,124
13,429
\ ( )
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0~14
3,626
3,781
3,937
4,093
4,249
4,405
4,463
4,521
4,579
4,637
4,695
4,738
4,781
4,823
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:
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\ ( )
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:
\ ( )
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\ ( )
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6,015
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