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國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
（燒燙傷保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：
0800-036-599
）
核 准 文 號
中華民國108年12月31日依108年04月09日金管保壽字第10804904941號函修正
備 查 文 號
中華民國96年 5 月 25日國壽字第9 6 0 5 0 4 1 4 號
中華民國96年 7 月 31日國壽字第9 6 0 7 0 5 1 5 號
中華民國96年 8 月 29日國壽字第9 6 0 8 0 5 2 6 號
中華民國96年 11月 14日國壽字第9 6 1 1 0 3 0 9 號
中華民國98年 6 月 29日國壽字第9 8 0 6 1 0 3 4 號
中華民國99年 6 月 15日國壽字第9 9 0 6 0 3 9 8 號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本公司同
意後，附加於本公司國泰人壽福利團體傷害保險及國泰人壽團體傷害保險（以下簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分；本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 燒燙傷保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害，於具備治療燒燙傷設備醫院住
院治療並經診斷符合全民健康保險重大傷病範圍者（詳附表，但未來全民健保重大傷病範圍變更時，按
變更後之範圍），本公司按診斷確定時本契約保險單上所記載之「燒燙傷保險金額」給付「燒燙傷保險
金」。
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故，蒙受燒燙傷之傷害，僅得申領一次「燒燙傷保險金」。
第三條 燒燙傷保險金的申領
受益人申領「燒燙傷保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明 （須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例）或全民健康保險燒燙傷之重大傷
病證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明文件。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第四條 燒燙傷保險金受益人之指定
燒燙傷保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
第五條 未滿期保險費之退還
被保險人於本契約有效期間內身故時，本附加條款部分如有未滿期保險費者，本公司應從當期已繳保險
費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後，將該被保險人部分之未滿期保險費退還要保人。
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附表
中文疾病名稱
ICD-9-CM 碼
英文疾病名稱
1.眼及其附屬器官之燒傷
940
Burn confined to eye and adnexa
眼瞼及眼周區之化學燒傷
940.0
Chemical burn of eyelids and periocular area
眼瞼及眼周區之其他燒傷
940.1
Other burns of eyelids and periocular area
角膜及結膜囊之鹼性化學燒傷
940.2
Alkaline chemical burn of cornea and conjunctival sac
角膜及結膜囊之酸性化學燒傷
940.3
Acid chemical burn of cornea and conjunctival sac
角膜及結膜囊之其他燒傷
940.4
Other burn of cornea and conjunctival sac
引起眼球破裂及損壞之燒傷
940.5
Burn with resulting rupture and destruction of eyeball
眼及附屬器官未明示之燒傷
940.9
Unspecified burn of eye and adnexa
2.臉及頭之燒傷，深部組織壞死
（深三度），伴有身體部位損害
941.5
Burn of face and head,deep necrosis of underlying tissues
(deep third degree)with loss of a body part
臉及頭之燒傷，未明示位置之深
部組織壞死（深三度），伴有身體
部位損害
941.50
Burn of face and head,unspecified site deep necrosis of
underlying tissues (deep third degree)with loss of a body
part
耳（任何部位）之燒傷，深部組
織壞死（深三度），伴有身體部位
損害
941.51
Burn of ear(any part) deep necrosis of underlying tissues
(deep third degree)with loss of a body part
眼（伴有臉，頭及頸其他部位）
之燒傷，深部組織壞死（深三
度），伴有身體部位損害
941.52
Burn of eye(with other parts of face,head,and neck) deep
necrosis of underlying tissues (deep third degree)with
loss of a body part
唇之燒傷，深部組織壞死（深三
度），伴有身體部位損害
941.53
Burn of lip(s) deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
顎（下巴）之燒傷，深部組織壞
死（深三度），伴有身體部位損害
941.54
Burn of chin deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
鼻（中隔）之燒傷，深部組織壞
死（深三度），伴有身體部位損害
941.55
Burn of nose(septum) deep necrosis of underlying tissues
(deep third degree)with loss of a body part
頭皮（任何部位）之燒傷，深部
組織壞死（深三度），伴有身體部
位損害
941.56
Burn of scalp(any part) deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree)with loss of a body part
前額及頰之燒傷，深部組織壞死
（深三度），伴有身體部位損害
941.57
Burn of forehead and cheek deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree)with loss of a body part
頸之燒傷，深部組織壞死（深三
度），伴有身體部位損害
941.58
Burn of neck deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
臉，頭及頸多處位置（眼除外）
之燒傷，深部組織壞死（深三
度），伴有身體部位損害
941.59
Burn of multiple sites(except with eye) of face,head,and
neck deep necrosis of underlying tissues (deep third
degree)with loss of a body part
3.體表面積 20-29 ％之燒傷
948.2
Burn of 20-29% of body surface
體表面積 30-39 ％之燒傷
948.3
Burn of 30-39% of body surface
體表面積 40-49 ％之燒傷
948.4
Burn of 40-49% of body surface
體表面積 50-59 ％之燒傷
948.5
Burn of 50-59% of body surface
體表面積 60-69 ％之燒傷
948.6
Burn of 60-69% of body surface
體表面積 70-79 ％之燒傷
948.7
Burn of 70-79% of body surface
體表面積 80-89 ％之燒傷
948.8
Burn of 80-89% of body surface
體表面積 90-99 ％之燒傷
948.9
Burn of 90% or more of body surface
國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
1.9 人以下的團體(職業類別第一類，保額1 萬)
總保費
下限
上限
燒燙傷保險金 0.35 0.87
2.10~49 人的團體(職業類別第一類，保額1 萬)
總保費
下限
上限
燒燙傷保險金 0.32 0.81
3.50人以上團體費率由契約雙方洽訂
職業類別與費率比如下：
職業類別 一二三四五六
費率比 1 1.25 1.5 2.25 3.5 4.5
排序從新至舊
國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
99/06/15 ～ 108/12/31
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
98/07/02 ～ 99/06/14
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
97/01/01 ～ 98/07/01
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
96/11/16 ～ 96/12/31
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
96/08/31 ～ 96/11/15
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
96/08/13 ～ 96/08/30
(舊版)國泰人壽團體燒燙傷給付傷害保險附加條款
銷售期間
96/05/31 ～ 96/08/12
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