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國泰人壽團體海外突發疾病或傷害門（急）診限額給付健康保
險附加條款
（給付項目：海外突發疾病或傷害門（急）診保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：0800-036-599；傳真：0800-211-568；電子信箱（E-mail）：service@cathaylife.com.tw）
備 查 文 號
中華民國109年01月01日國壽字第109010140號
第一條 附加條款的構成
本國泰人壽團體海外突發疾病或傷害門（急）診限額給付健康保險附加條款﹙以下簡稱本附加條款﹚，
僅適用附加於附表所列之主、附約﹙以下簡稱本主、附約﹚，依要保單位之申請並經本公司同意後為本
主、附約的構成部份；本附加條款未約定者，悉依本主、附約之約定。
本附加條款的解釋，應探求本附加條款當事人的真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利於
被保險人的解釋為準。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「中華民國境外」係指台、澎、金、馬以外，非由中華民國政府所管轄之範圍。
二、「突發疾病」係指被保險人自本附加條款生效日起所發生突發且急性，需即時治療始能避免損及身
體健康之疾病。但不包括被保險人因意外傷害事故受傷致成之疾病。
三、「傷害」係指被保險人於本附加條款有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。「意外傷害
事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
四、「醫療費用」：指在中華民國境外發生突發疾病或傷害需門（急）診治療時，實際發生之醫療費用，
包含特別護士費以外之護理費、指定醫師、醫師指示用藥、血液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費
及證明文件、來往醫院之救護車費、手術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器材使用費。
第三條 海外突發疾病或傷害門（急）診保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病或傷害需門（急）診治療時，並經當
地政府登記合格且合法經營之醫院或診所治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費用，給付「海
外突發疾病或傷害門（急）診保險金」。但同一次門（急）診的給付總額不得超過該被保險人之「海外突
發疾病或傷害門（急）診保險金限額」之金額。
被保險人同一保單年度之門（急）診合計給付次數最高以其投保之「每年門（急）診給付次數上限」為
限，且每日門診或急診給付次數以一次為限。
第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第三條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分門（急）診診療；或前往不具有全民健康
保險之醫院門（急）診診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之
各項費用之100％給付，惟仍以前述保險金條款約定之限額為限。
第五條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而生之門（急）診費用，本公司不負給付海外突發疾病或傷害門
（急）診保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
四、因本主、附約除外責任之原因及不保事項之活動致成之疾病。
五、任何以獲得中華民國境外醫療為目的之出國治療行為。
被保險人因下列事故所生之門（急）診費用，本公司不負給付保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
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三、非因當次事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且
其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20
小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭
仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第六條 海外突發疾病或傷害門（急）診保險金的申領
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
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二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書）。
四、醫療費用收據。
五、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第七條 受益人的指定
本附加條款保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保
險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附表：
險種名稱
國泰人壽團體定期壽險
國泰人壽團體傷害保險
國泰人壽團體一年定期重大疾病壽險
國泰人壽團體傷害醫療住院日額給付傷害保險附約
國泰人壽團體傷害醫療限額給付傷害保險附約
國泰人壽團體傷害醫療擇一給付傷害保險附約
國泰人壽團體傷害急診限額給付傷害保險附約
國泰人壽團體新傷害醫療限額給付傷害保險附約
國泰人壽團體溫心住院日額健康保險附約
國泰人壽團體溫情住院醫療健康保險附約(甲型)
國泰人壽團體溫情住院醫療健康保險附約(乙型)
國泰人壽團體住院醫療限額給付健康保險附約(甲、乙型)
國泰人壽團體住院手術定額給付健康保險附約
國泰人壽團體全意住院醫療限額給付健康保險附約
國泰人壽團體住院日額健康保險附約
國泰人壽團體住院醫療定額給付健康保險附約
國泰人壽團體住院醫療總限額給付健康保險附約
國泰人壽團體住院醫療費用限額給付健康保險附約
國泰人壽團體一年定期重大疾病健康保險附約(甲型)
國泰人壽團體住院日額增額給付健康保險附約
國泰人壽團體新全意住院醫療限額給付健康保險附約
國泰人壽團體住院日額 120 健康保險附約
國泰人壽團體海外突發疾病或傷害門(急)診限額
給付健康保險附加條款費率表
本險僅銷售被保險人數五十人以上（含）之團體，費率由
契約雙方洽訂。
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