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國泰人壽團體新門診手術限額給付健康保險附加條款
（門診手術保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：0800-036-599）
核 准 文 號
中華民國108年12月31日依108年04月09日金管保壽字第10804904941號函修正
備 查 文 號
中華民國101年04月20日國壽字第101040520號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體新門診手術限額給付健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本
公司同意後，附加於本公司國泰人壽團體溫心住院日額保險附約、國泰人壽團體住院日額健康保險附約、
國泰人壽團體新全意住院醫療限額給付健康保險附約或國泰人壽團體住院日額增額給付健康保險附約
（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分；本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款所稱「門診手術」，係指符合國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9-CM）手術處置碼01至16、
18至22及25至86之手術處置（詳附表）。
本附加條款所稱「診所」，係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所。
第三條 門診手術保險金之給付
被保險人於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害，而以全民健康保險之保險對象身分於醫院或診所接
受門診手術治療者，本公司按該被保險人因施行手術所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行
負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付「門診手術保險金」，但其每次給付金額，最高以被保險
人投保之「門診手術保險金限額」為限。
第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
前條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術治療；或前往不具有全民健康
保險之醫院或診所接受門診手術治療者，致手術費用未經全民健康保險給付，本公司僅依被保險人實際
支付之手術費用之100%給付，惟每次給付金額仍以其投保之「門診手術保險金限額」為限。
第五條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診手術治療者，本公司不負給付門診手術保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
第六條 門診手術保險金的申領
受益人申領門診手術保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書。）
三、受益人之身分證明文件。
四、醫療費用收據。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
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附表：國際疾病傷害及死因分類標準（
ICD-9-CM
）手術處置碼
手術處置碼
項目名稱
01-05
神經系統手術
Operations on the nervous system
06-07
內分泌腺系統之手術
Operations on the endocrine system
08-16
眼之手術
Operations of the eye
18-20
耳之手術
Operations of the ear
21
鼻手術
Operation on nose
22
鼻竇手術
Operations on nasal sinuses
25
舌手術
Operations on tongue
26
唾液腺及唾液管手術
Operations on salivary glands and ducts
27
口及臉其他手術
Other operations on mouth and face
28
扁桃腺及增殖體手術
Operations on tonsils and adenoids
29
咽部手術
Operations on pharynx
30-34
呼吸系統手術
Operations of the respiratory system
35-39
心臟血管系統之手術
Operations on the cardiovascular system
40-41
造血及淋巴系統手術
Operations on the hemic and lymphatic system
42-54
消化系統手術
Operations on the digestive system
55-59
泌尿系統手術
Operations on the urinary system
60-64
男性生殖器官手術
Operations on the male genital organs
65-71
女性生殖器官手術
Operations on the female genital organs
72-75
產科處置
Obstetrical procedures
76-84
骨骼肌肉系統手術
Operations on the musculoskeletal system
85-86
外皮
(
皮膚
)
系統手術
Operations on the integumentary system
商品名稱 : 國泰人壽團體新門診手術限額給付健康保險附加條款
本險僅銷售被保險人數五十人以上(含)之團體，費率由契約雙方洽訂。
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