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(舊版)台灣人壽安心幸福團體傷害保險重大傷害失能給付附加條款

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台灣人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」
台灣人壽安心幸福團體傷害保險重大傷害失能給付附加條款
主要給付項目:重大傷害失能補償保險金
中華民國 103 12 22
103 中信壽商發一字第 138 號函備查
中華民國 104 11 20
金管保壽字第 10402548850 函核准
中華民國 107 9 14
107 6 7 日金管保壽字第 10704158370 號函修正
◎免費申訴電話:0800-213-269
【附加條款的訂定及構成】
第一條
本「台灣人壽安心幸福團體傷害保險重大傷害失能給付附加條款」(以下簡稱本附加條款)依要保人之申請
,經本公司同意後,附加於附表一所列之本公司團體保險契約(以下簡稱本契約)。
本附加條款附加於本契約上,並構成本契約之一部分;本附加條款未約定者,悉依本契約之約定辦理。
【名詞定義】
第二條
本附加條款所稱「要保人」係指本契約要保單位。
本附加條款所稱「被保險成員」係指要保單位所屬人員,且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本保
者。
本附加條款所稱「被保險人」係指本契約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬:
一、被保險成員之配偶,以戶籍登記為準。
二、被保險成員之子女,即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
三、被保險成員之父母,即指被保險成員之生父母或養父母,以戶籍登記為準
本附加條款所稱「傷害」係指被保險人於本附加條款有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
本附加條款所稱「意外傷害事故」,係指非由疾病引起之外來突發事故。
本附加條款所稱「重大傷害失能補償保險金額」係指依要保人投保,經本公司同意,記載於保險契約上投保
之保險金額,倘爾後該金額有所變更,則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
【保險範圍】
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內,因遭受第二條約定的意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致附表二所列
第一級至第六級失能程度之一者,本公司依照本附加條款的約定,給付保險金。
【保險費的計算
第四條
本附加條款的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算,但在本附加條款有效期間內因保險金額的增
減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本附加條款或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險人的職業、職
務、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
第五條
被保險人於本附加條款有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,致成本附加條款附表二所列第一級至第
六級失能程度之一時,要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險
人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者,
應按年利一分加計利息給付。
【重大傷害失能補償保險金的給付】
第六條
被保險人於本附加條款有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十
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以內致成附表二所列第一級至第六級失能程度之一,且至失能診斷確定日仍生存者,本公司自失能診斷確定
日及以後每月之相當日(無相當日者為該月之末日),按月依意外傷害事故發生當時之重大傷害失能補償保險
金額乘以附表二所列失能程度給付比例計算所得之金額,給付重大傷害失能補償保險金,給付期限以記載於
保險契約上投保之給付月數為準,並依計劃別列示如下,且同一被保險人終身以一次為限。但超過一百八十
日致成失能者,受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
計劃一
計劃二
計劃三
給付月數
60
100
120
被保險人因同一意外傷害事故致成附表二所列二項以上失能程度時,本公司給付各該項重大傷害失能補償保
險金之和,最高以致成失能當時之重大傷害失能補償保險金額為限。但不同失能項目屬於同一手或同一足時
,僅給付一項重大傷害失能補償保險金;若意外傷害失能項目所屬失能等級不同時,給付較嚴重項目的重大
傷害失能補償保險金。
被保險人於第一項給付期限內,再次遭受本附加條款約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百
八十日以內,致成附表二所列第一級至第六級失能程度之一,且至失能診斷確定日仍生存者,如合併以前(
含本附加條款訂立前)的失能,可領附表二所列較嚴重項目的重大傷害失能補償保險金者,本公司按較嚴
的項目給付重大傷害失能補償保險金,但以前的失能,視同已給付重大傷害失能補償保險金,應扣除之,惟
其給付期限仍自第一次給付重大傷害失能補償保險金之日起算,合計給付月數以按前述計劃別所訂給付月數
為上限。
前項情形,若被保險人扣除以前的失能後得領取之重大傷害失能補償保險金低於單獨請領之金額者,不適用
合併之約定,但累計每月最高給付金額以重大傷害失能補償保險金額為限。
本公司依本條約定應給付重大傷害失能補償保險金予被保險人,於本附加條款終止或該被保險人喪失被保險
人資格時,仍繼續給付至給付期限屆滿為止。但於本附加條款終止或該被保險人喪失被保險人資格後,該被
保險人再次遭受本附加條款約定之意外傷害事故,而有前述情事時,本公司所給付之金額不因前開意外傷害
事故之發生而增加。
如被保險人於第一項給付期限內身故時,本公司將以給付期限內尚未給付的重大傷害失能補償保險金餘額
年利率百分之零點五貼現計算,一次給付予受益人。
【重大傷害失能補償保險金的申領】
第七條
受益人申領「重大傷害失能補償保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、失能診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領重大傷害失能補償保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得另經受益人同意
調閱被保險人之就醫相關資料,其一切費用由本公司負擔
【除外責任(原因)】
第八條
被保險人因下列原因致成失能時,本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人失能時,本公司仍給付保險金。
【不保事項】
第九條
被保險人從事下列活動,致成失能時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險金的責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
【受益人的指定與變更】
第十
重大傷害失能補償保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。但被保險成員之配偶、
子女或父母於身故時尚未領取的重大傷害失能補償保險金,於其身故後給付予被保險成員;如被保險成員於
身故時尚未領取的重大傷害失能補償保險金,則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人
本公司為給付「重大傷害失能補償保險金」時,應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定
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【職業或職務變更的通知義務】
第十一條
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時,本公司於接到通
知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時,本公司於接到通
知後,自職業或職務變更之日起,按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依照本
公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止該被保險人之附加條款,並按日計算退還未滿期
保險費。
【被保險人資格的喪失】
第十二條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格:
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格
二、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係。
三、身故。
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格
二、被他人收養、認領、與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
附表一:
台灣人壽團體一年定期壽險
台灣人壽安心幸福團體一年定期壽險
台灣人壽團體新一年定期壽險
台灣人壽團體一年期重大疾病保險
台灣人壽團體一年新定期重大疾病保
台灣人壽團體一年定期傷害保險
台灣人壽安心幸福團體一年定期傷害保險
台灣人壽團體新傷害保險
台灣人壽金平安團體一年定期傷害保
台灣人壽團體住院醫療限額保險
台灣人壽安心幸福團體一年定期住院日額健康保險
台灣人壽安心幸福團體一年定期住院手術健康保險
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附表二:第一級至第六級失能程度與保險金給付表
項目
項次
失能等級
給付比例
神經障害
(註1)
1-1-1
1
100%
1-1-2
2
90%
1-1-3
3
80%
(註2)
2-1-1
1
100%
2-1-2
5
60%
2-1-4
4
70%
2-1-5
6
50%
(註3)
3-1-1
5
60%
咀嚼吞嚥及
言語機能障
害(註5)
5-1-1
1
100%
5-1-2
5
60%
胸腹部臟器
機能障害
(註6)
6-1-1
1
100%
6-1-2
2
90%
6-1-3
3
80%
膀胱
機能障害
6-3-1
3
80%
上肢缺損障
8-1-1
1
100%
8-1-2
5
60%
8-1-3
6
50%
手指缺損障
(註8)
8-2-1
3
80%
上肢機能障
(註9)
8-3-1
2
90%
8-3-2
3
80%
8-3-3
6
50%
8-3-4
6
50%
8-3-7
4
70%
8-3-8
5
60%
8-3-12
6
50%
手指機能障
(註 10
8-4-1
5
60%
下肢缺損障
9-1-1
1
100%
9-1-2
5
60%
9-1-3
6
50%
足趾缺損障
(註 12
9-3-1
5
60%
下肢機能障
(註 13
9-4-1
2
90%
9-4-2
3
80%
9-4-3
6
50%
9-4-4
6
50%
9-4-7
4
70%
9-4-8
5
60%
9-4-12
6
50%
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1
1-1.於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告
(如簡式智能評估表(MMSE)失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量(CDR)、神經
電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指
定專科醫師會同認定。
1「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
2有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害
意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指
,無法遂行其工作者:適用第 3 級。
3中樞神經系統障害例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查始可證明之輕
度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
4中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害應按其發現部位所定等級定之
障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合
其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,
即成癲癇性精神病狀態者,附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時應以經專科醫師之治療,認為
不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不
單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
1為維持生命必要之日常生活活動仍有可能但因高度平衡機能障終身不能從事任何工作者
3 級。
2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障
害、生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附
註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定:
1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公
尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
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5
5-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害所引
起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害
合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
1「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外
,不能攝取或吞嚥者。
2「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外
,不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
1「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中
有三種以上不能構音者。
2「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機
中,有二種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等
級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺
3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道
4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。
6-2.1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、
腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之
狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級
6-4.膀胱機能完全喪失係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿(包括永久性迴腸導管寇克氏囊與輸尿管造
口術)
8
8-1.「手指缺失」係指
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
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8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為
缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1「喪失機能係指關節完全強直或完全麻痺狀態者
2「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者
3「運動障害係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
1以各關節之生理運動範圍為基機能(運動)障害原因及程度明顯時採用主動運動之運動範圍
障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
15
15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定以被保險人於意外傷害事故發生之日起並經六個月治療後症狀固
定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
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上、下肢關節名稱說明圖
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
左肩關節
前舉
(正常180度
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度
右肩關節
前舉
(正常180度
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度
左肘關節
屈曲
(正常145度
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度
右肘關節
屈曲
(正常145度
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度
左腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度
右腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度
下肢:
左髖關節
屈曲
(正常125度
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度
右髖關節
屈曲
(正常125度
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度
左膝關節
屈曲
(正常140度
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度
右膝關節
屈曲
(正常140度
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度
左踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
右踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動
度作為生理運動範圍之測定標準。
附表
一、
被保險人數五十人以上(含)之團體,其費率由契約雙方洽訂。
二、被保險人數五十人以下之團體,其費率依下列規定:(每萬元保險金額)
1.被保險人數十人以下之團體之年繳總保費
職業類別
費率比
1.00 1.25 1.50 2.25 3.50 4.50
總保費上限
59 74 89 133 207 266
總保費下限
23 29 35 52 81 104
總保費上限
97 121 146 218 340 437
總保費下限
39 49 59 88 137 176
總保費上限
116 145 174 261 406 522
總保費下限
46 58 69 104 161 207
2.被保險人數十人以上()之團體之年繳總保費:
職業類別
費率比
1.00 1.25 1.50 2.25 3.50 4.50
總保費上限
55 69 83 124 193 248
總保費下限
22 28 33 50 77 99
總保費上限
90 113 135 203 315 405
總保費下限
36 45 54 81 126 162
總保費上限
108 135 162 243 378 486
總保費下限
43 54 65 97 151 194
非年繳之各種繳別費率計算:
半年繳總保費 = 年繳總保費 x 0.52
季 繳總保費 = 年繳總保費 x 0.262
月 繳總保費 = 年繳總保費 x 0.088
計劃別
計劃一
計劃二
計劃三
台灣人壽安心幸福團體傷害保險重大傷害失能給付附加條款
總保險費率表
計劃別
計劃一
計劃二
計劃三

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