這是附約保險
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這是一年期險
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GLSIBB_備查版 第 1 頁，共 2 頁
南山人壽保險股份有限公司
南山人壽保險股份有限公司南山人壽保險股份有限公司
南山人壽保險股份有限公司
（
（（
（以下簡稱
以下簡稱以下簡稱
以下簡稱「
「「
「本公司
本公司本公司
本公司」）
」）」）
」）
南山人壽
南山人壽南山人壽
南山人壽領袖群倫學生
領袖群倫學生領袖群倫學生
領袖群倫學生團體保險
團體保險團體保險
團體保險
-
--
-骨折未住院保險金附加條款
骨折未住院保險金附加條款骨折未住院保險金附加條款
骨折未住院保險金附加條款
骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金
（
（（
（保險
保險保險
保險公司免費申訴電話
公司免費申訴電話公司免費申訴電話
公司免費申訴電話：
：：
：
0800-020-060
）
））
）
中華民國
中華民國中華民國
中華民國 102 年
年年
年 4 月
月月
月 15 日
日日
日(102)南壽研字第
南壽研字第南壽研字第
南壽研字第 062 號函備查
號函備查號函備查
號函備查
附加條款之訂定及構成
附加條款之訂定及構成附加條款之訂定及構成
附加條款之訂定及構成
第一條
第一條第一條
第一條
本
本本
本「
「「
「南山人壽領袖群倫學生團體保險
南山人壽領袖群倫學生團體保險南山人壽領袖群倫學生團體保險
南山人壽領袖群倫學生團體保險-
--
-骨折未住院保險金附加條款
骨折未住院保險金附加條款骨折未住院保險金附加條款
骨折未住院保險金附加條款」（
」（」（
」（以下簡稱本附加條款
以下簡稱本附加條款以下簡稱本附加條款
以下簡稱本附加條款），
），），
），依要保
依要保依要保
依要保
人之申請
人之申請人之申請
人之申請，
，，
，經本公司同意後
經本公司同意後經本公司同意後
經本公司同意後，
，，
，附加於
附加於附加於
附加於「
「「
「南山人壽領袖群倫學生團體保險
南山人壽領袖群倫學生團體保險南山人壽領袖群倫學生團體保險
南山人壽領袖群倫學生團體保險」（
」（」（
」（以下簡稱本契約
以下簡稱本契約以下簡稱本契約
以下簡稱本契約）。
）。）。
）。
本附加條款附加於本契約上
本附加條款附加於本契約上本附加條款附加於本契約上
本附加條款附加於本契約上，
，，
，並構成本契約之一部分
並構成本契約之一部分並構成本契約之一部分
並構成本契約之一部分，
，，
，本契約與本
本契約與本本契約與本
本契約與本附加條款抵觸者
附加條款抵觸者附加條款抵觸者
附加條款抵觸者，
，，
，以本附加條款
以本附加條款以本附加條款
以本附加條款
為準
為準為準
為準。
。。
。本附加條款未約定者
本附加條款未約定者本附加條款未約定者
本附加條款未約定者，
，，
，悉依本契約之約定
悉依本契約之約定悉依本契約之約定
悉依本契約之約定。
。。
。
保險範圍
保險範圍保險範圍
保險範圍
第二條
第二條第二條
第二條
被保險人於
被保險人於被保險人於
被保險人於本附加條款
本附加條款本附加條款
本附加條款有效期間內
有效期間內有效期間內
有效期間內，
，，
，因遭受意外傷害事故蒙受
因遭受意外傷害事故蒙受因遭受意外傷害事故蒙受
因遭受意外傷害事故蒙受骨折未
骨折未骨折未
骨折未住院治療
住院治療住院治療
住院治療，
，，
，或已住院但住院日
或已住院但住院日或已住院但住院日
或已住院但住院日
數未達附表所列骨折別給付日數
數未達附表所列骨折別給付日數數未達附表所列骨折別給付日數
數未達附表所列骨折別給付日數，
，，
，本公司依
本公司依本公司依
本公司依照本
照本照本
照本附加條款
附加條款附加條款
附加條款的約定
的約定的約定
的約定，
，，
，給付
給付給付
給付保險金
保險金保險金
保險金。
。。
。
骨折未住院保險金的給付
骨折未住院保險金的給付骨折未住院保險金的給付
骨折未住院保險金的給付
第三條
第三條第三條
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內
被保險人於本附加條款有效期間內被保險人於本附加條款有效期間內
被保險人於本附加條款有效期間內，
，，
，因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療
因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療
因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療，
，，
，或已住院但住院日
或已住院但住院日或已住院但住院日
或已住院但住院日
數未達附表所列骨折別給付日數
數未達附表所列骨折別給付日數數未達附表所列骨折別給付日數
數未達附表所列骨折別給付日數，
，，
，其未住院部分經檢附
其未住院部分經檢附其未住院部分經檢附
其未住院部分經檢附Ｘ
ＸＸ
Ｘ光片證明者
光片證明者光片證明者
光片證明者，
，，
，本公司依該表所定日數為上
本公司依該表所定日數為上本公司依該表所定日數為上
本公司依該表所定日數為上
限
限限
限，
，，
，就其未住院部分乘以要保書所列之
就其未住院部分乘以要保書所列之就其未住院部分乘以要保書所列之
就其未住院部分乘以要保書所列之「
「「
「骨折未住院保險金日
骨折未住院保險金日骨折未住院保險金日
骨折未住院保險金日額
額額
額」
」」
」給付
給付給付
給付「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」。
」。」。
」。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。
。。
。如係不完全骨折
如係不完全骨折如係不完全骨折
如係不完全骨折，
，，
，按完全骨折日數二分之一給付
按完全骨折日數二分之一給付按完全骨折日數二分之一給付
按完全骨折日數二分之一給付；
；；
；如係骨骼
如係骨骼如係骨骼
如係骨骼
龜裂者按完全骨折日數四分之一給付
龜裂者按完全骨折日數四分之一給付龜裂者按完全骨折日數四分之一給付
龜裂者按完全骨折日數四分之一給付，
，，
，如同時蒙受附表所列二項以上骨折時
如同時蒙受附表所列二項以上骨折時如同時蒙受附表所列二項以上骨折時
如同時蒙受附表所列二項以上骨折時，
，，
，僅給付一項較高等級
僅給付一項較高等級僅給付一項較高等級
僅給付一項較高等級
的
的的
的「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」。
」。」。
」。
除外責任
除外責任除外責任
除外責任（
（（
（原因
原因原因
原因）
））
）
第
第第
第四
四四
四條
條條
條
被保險人因下列原因致成
被保險人因下列原因致成被保險人因下列原因致成
被保險人因下列原因致成骨折
骨折骨折
骨折時
時時
時，
，，
，本公司不負
本公司不負本公司不負
本公司不負給付
給付給付
給付「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」
」」
」的責任
的責任的責任
的責任。
。。
。
一
一一
一、
、、
、被保險人的故意行為
被保險人的故意行為被保險人的故意行為
被保險人的故意行為。
。。
。
二
二二
二、
、、
、被保險人犯罪行為
被保險人犯罪行為被保險人犯罪行為
被保險人犯罪行為。
。。
。
三
三三
三、
、、
、被保險人飲酒後駕
被保險人飲酒後駕被保險人飲酒後駕
被保險人飲酒後駕（
（（
（騎
騎騎
騎）
））
）車
車車
車，
，，
，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者
其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者
其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
。。
。
四
四四
四、
、、
、戰爭
戰爭戰爭
戰爭（
（（
（不論宣戰與否
不論宣戰與否不論宣戰與否
不論宣戰與否）、
）、）、
）、內亂及其他類似的武裝
內亂及其他類似的武裝內亂及其他類似的武裝
內亂及其他類似的武裝變亂
變亂變亂
變亂。
。。
。但
但但
但契約
契約契約
契約另有約定者不在此限
另有約定者不在此限另有約定者不在此限
另有約定者不在此限。
。。
。
五
五五
五、
、、
、因原子或核子能裝置所引起的爆炸
因原子或核子能裝置所引起的爆炸因原子或核子能裝置所引起的爆炸
因原子或核子能裝置所引起的爆炸、
、、
、灼熱
灼熱灼熱
灼熱、
、、
、輻射或污染
輻射或污染輻射或污染
輻射或污染。
。。
。但
但但
但契約
契約契約
契約另有約定者不在此限
另有約定者不在此限另有約定者不在此限
另有約定者不在此限。
。。
。
不保事項
不保事項不保事項
不保事項
第
第第
第五
五五
五條
條條
條
GLSIBB_備查版 第 2 頁，共 2 頁
被保險人從事下列活動
被保險人從事下列活動被保險人從事下列活動
被保險人從事下列活動，
，，
，致成
致成致成
致成骨折
骨折骨折
骨折時
時時
時，
，，
，除
除除
除契約
契約契約
契約另有約定外
另有約定外另有約定外
另有約定外，
，，
，本公司不負
本公司不負本公司不負
本公司不負給付
給付給付
給付「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」
」」
」
的責任
的責任的責任
的責任，
，，
，
一
一一
一、
、、
、被保險人從事角力
被保險人從事角力被保險人從事角力
被保險人從事角力、
、、
、摔跤
摔跤摔跤
摔跤、
、、
、柔道
柔道柔道
柔道、
、、
、空手道
空手道空手道
空手道、
、、
、跆拳道
跆拳道跆拳道
跆拳道、
、、
、馬術
馬術馬術
馬術、
、、
、拳擊
拳擊拳擊
拳擊、
、、
、特技表演等的競賽或表演
特技表演等的競賽或表演特技表演等的競賽或表演
特技表演等的競賽或表演。
。。
。
二
二二
二、
、、
、被保險人從事汽車
被保險人從事汽車被保險人從事汽車
被保險人從事汽車、
、、
、機車及自由車等的競賽或表演
機車及自由車等的競賽或表演機車及自由車等的競賽或表演
機車及自由車等的競賽或表演。
。。
。
骨折未住院保險金的申領
骨折未住院保險金的申領骨折未住院保險金的申領
骨折未住院保險金的申領
第六條
第六條第六條
第六條
受益人申領
受益人申領受益人申領
受益人申領「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」
」」
」時
時時
時，
，，
，應檢具下列文件
應檢具下列文件應檢具下列文件
應檢具下列文件：
：：
：
一
一一
一、
、、
、保險金申請書
保險金申請書保險金申請書
保險金申請書。
。。
。
二
二二
二、
、、
、醫療診斷書或住院證明
醫療診斷書或住院證明醫療診斷書或住院證明
醫療診斷書或住院證明；
；；
；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件
但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件
但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
。。
。
三
三三
三、
、、
、受益人的身分證明
受益人的身分證明受益人的身分證明
受益人的身分證明。
。。
。
受益人的指定與變更
受益人的指定與變更受益人的指定與變更
受益人的指定與變更
第七條
第七條第七條
第七條
「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」
」」
」的受益人為被保險人本人
的受益人為被保險人本人的受益人為被保險人本人
的受益人為被保險人本人，
，，
，本公司不受理其指定或變更
本公司不受理其指定或變更本公司不受理其指定或變更
本公司不受理其指定或變更。
。。
。
本公司給付
本公司給付本公司給付
本公司給付「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」
」」
」時
時時
時，
，，
，應以受益人直接申領為限
應以受益人直接申領為限應以受益人直接申領為限
應以受益人直接申領為限。
。。
。
被保險人身故時
被保險人身故時被保險人身故時
被保險人身故時，
，，
，如
如如
如「
「「
「骨折未住院保險金
骨折未住院保險金骨折未住院保險金
骨折未住院保險金」
」」
」尚未給付或未完全給付
尚未給付或未完全給付尚未給付或未完全給付
尚未給付或未完全給付，
，，
，則以被保險人之法定繼承人為
則以被保險人之法定繼承人為則以被保險人之法定繼承人為
則以被保險人之法定繼承人為
該部分保險金之受益人
該部分保險金之受益人該部分保險金之受益人
該部分保險金之受益人。
。。
。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
。。
。
附表
附表附表
附表：
：：
：骨折別給付日數表
骨折別給付日數表骨折別給付日數表
骨折別給付日數表
骨折部分
骨折部分骨折部分
骨折部分 完全骨折日數
完全骨折日數完全骨折日數
完全骨折日數
1 鼻骨
鼻骨鼻骨
鼻骨、
、、
、眶骨
眶骨眶骨
眶骨〈
〈〈
〈含顴骨
含顴骨含顴骨
含顴骨〉
〉〉
〉 14 天
天天
天
2 掌骨
掌骨掌骨
掌骨、
、、
、指骨
指骨指骨
指骨 14 天
天天
天
3 蹠骨
蹠骨蹠骨
蹠骨、
、、
、趾骨
趾骨趾骨
趾骨 14 天
天天
天
4 下顎
下顎下顎
下顎（
（（
（齒槽醫療除外
齒槽醫療除外齒槽醫療除外
齒槽醫療除外）
））
） 20 天
天天
天
5 肋骨
肋骨肋骨
肋骨 20 天
天天
天
6 鎖骨
鎖骨鎖骨
鎖骨 28 天
天天
天
7 橈骨或尺骨
橈骨或尺骨橈骨或尺骨
橈骨或尺骨 28 天
天天
天
8 膝蓋骨
膝蓋骨膝蓋骨
膝蓋骨 28 天
天天
天
9 肩胛骨
肩胛骨肩胛骨
肩胛骨 34 天
天天
天
10 椎骨
椎骨椎骨
椎骨（
（（
（包括胸椎
包括胸椎包括胸椎
包括胸椎、
、、
、腰椎及尾骨
腰椎及尾骨腰椎及尾骨
腰椎及尾骨）
））
） 40 天
天天
天
11 骨盤
骨盤骨盤
骨盤（
（（
（包括腸骨
包括腸骨包括腸骨
包括腸骨、
、、
、恥骨
恥骨恥骨
恥骨、
、、
、坐骨
坐骨坐骨
坐骨、
、、
、薦骨
薦骨薦骨
薦骨）
））
） 40 天
天天
天
12 頭蓋骨
頭蓋骨頭蓋骨
頭蓋骨 50 天
天天
天
13 臂骨
臂骨臂骨
臂骨 40 天
天天
天
14 橈骨與尺骨
橈骨與尺骨橈骨與尺骨
橈骨與尺骨 40 天
天天
天
15 腕骨
腕骨腕骨
腕骨（
（（
（一手或雙手
一手或雙手一手或雙手
一手或雙手）
））
） 40 天
天天
天
16 脛骨或腓骨
脛骨或腓骨脛骨或腓骨
脛骨或腓骨 40 天
天天
天
17 踝骨
踝骨踝骨
踝骨（
（（
（一足或雙足
一足或雙足一足或雙足
一足或雙足）
））
） 40 天
天天
天
18 股骨
股骨股骨
股骨 50 天
天天
天
19 脛骨及腓骨
脛骨及腓骨脛骨及腓骨
脛骨及腓骨 50 天
天天
天
20 大腿骨頸
大腿骨頸大腿骨頸
大腿骨頸 60 天
天天
天
南山人壽領袖群倫學生團體保險-骨折未住院保險金附加條款
本商品僅適用被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽
訂。
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