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第 1 頁，共 6 頁 PA117 / 2010 年 2 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內勾選並經本公司核保完成之險種別適用之。」
南山人壽旅行平安保險
身故保險金或喪葬費用保險金、殘廢保險金、重大燒燙傷保險金
被保險人滿十五足歲前，無身故保險金之給付
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060）
中華民國六十八年七月十七日
(68)台財錢第 17769 號函核准
中華民國九十九年二月十二日
(99)南壽研字第 053 號函備查
第 一 條 保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約(以下
簡稱本契約)的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有
疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
第 二 條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害
而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
但被保險人滿十五足歲前，無身故保險金之給付。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
第 三 條 保險期間的始日與終日
本契約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第 四 條 保險期間的延長
如被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，該交通工具之預定
抵達時刻係在本契約的保險期間內，因故延遲抵達而非被保險人所能控制
者，本保險單自動延長有效期限至被保險人終止乘客身分時為止，但延長
之期限不得超過二十四小時。
前項被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，因遭劫持，於劫
持中本契約的保險期間如已終止，本保單自動延長有效期間至劫持事故終
了。劫持事故終了係指被保險人完全脫離被劫持的狀況。
第 五 條 身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保
險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，其身故保險金之
給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力。
訂立本契約時，以精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依
其辨識而行為之能力者為被保險人，其身故保險金變更為喪葬費用保險金
。
前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保之喪葬費用保險
金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七
條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本
公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司
投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所
定之限額者，本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之
要保時間先後，依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，
如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間
之先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之
公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
倘被保險人於本契約有效期間內非因第二條約定的意外傷害事故而身故
致本契約效力終止時，或被保險人滿十五足歲前身故時，本公司應從已繳
保險費扣除已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
第 六 條 殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公
司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十
日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因
果關係者，不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時，本公
司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬
於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級
不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前(含本契約訂立前)
的殘廢，可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的
項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。
前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之
金額者，不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時，本
公司累計給付金額最高以保險金額為限。
第 七 條 重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身
20%、三度燒燙傷面積大於全身10%或顏面燒燙傷合併五官功能障礙並經
醫院之醫師診斷確定者(上述燒燙傷統稱為重大燒燙傷，其範圍依國際疾病
分類標準，詳見附表二)，本公司按該被保險人之保險金額的百分之二十五
給付重大燒燙傷保險金。但超過一百八十日致成重大燒燙傷者，受益人若能
證明被保險人之重大燒燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
同一被保險人依本契約及本公司其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險
契約、保險附約，所得申請之重大燒燙傷保險金合計最高額為新臺幣二百
五十萬元，並以一次為限。
本條所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人
之公、私立及財團法人醫院。
本契約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人、被
保險人本人。
第 八 條 保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符
合本契約第五條及第六條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最
高以保險金額為限。
前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金
額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時，受
益人得依第五條及第六條之約定分別申領保險金，不適用第一項之約定。
第 九 條 除外責任(原因)
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害時，本公司不負
給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通
法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定
者不在此限。
五、非以乘客身分搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可之民用飛行
客機者。但契約另有約定者，不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有
約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外)，致被保險人傷害或殘廢或重
大燒燙傷時，本公司仍給付保險金。
第 十 條 不保事項
被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害時，除契約
另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特
技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十一條 契約的無效
本契約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，契約無效。本公司不退還
所收受之保險費。
第十二條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說
明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公
司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危
險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。
第十三條 保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保
人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及
被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公
司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由
致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
第十四條 失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤，於戶
籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲，或要保人、受益人能提出證明文
件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者，本
公司按第五條約定先行給付身故保險金或喪葬費用保險金，但日後發現被
保險人生還時，受益人應將該筆已領之身故保險金或喪葬費用保險金歸還
本公司，其間有應繳而未繳之保險費者，於要保人一次清償後，本契約自
原終止日繼續有效，本公司如有應行給付其他保險金情事者，仍依約給付。
第十五條 身故保險金或喪葬費用保險金的申領
受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害
事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十六條 殘廢保險金的申領
受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時
並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十七條 重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫師診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
第十八條 受益人的指定及變更
殘廢保險金及重大燒燙傷保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受
理其指定或變更。
受益人之指定及變更，要保人得依下列約定辦理：
一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變
更通知本公司者，不得對抗本公司。
前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司
時，本公司應即予批註或發給批註書。
本公司為身故或殘廢給付時，應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故，除要保人已另行指定受益人，以被
保險人之法定繼承人為本契約受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第十九條 受益人之受益權
樣 本
第 2 頁，共 6 頁 PA117 / 2010 年 2 月版
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其
保險金額作為被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失受益權之受益人原
應得之部分，按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。
第 廿 條 時效
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿一條 批註
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十八條另有規定外，應經要
保人與本公司雙方書面同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
第廿二條 管轄法院
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保
人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管
轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六
條之九小額訴訟管轄法院之適用。
※「附表一：殘廢程度與保險金給付表」及「附表二：重大燒燙傷」，請詳見第 4 ~ 6 頁。
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
傷害醫療保險金
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060）
中華民國六十八年七月十七日
(68)台財錢第 17769 號函核准
中華民國九十九年二月十二日
(99)南壽研字第 053 號函備查
第 一 條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本
公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險
金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該
意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害
醫療保險金限額」。
第 二 條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證
明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
五、受益人之身分證明。
第 三 條 傷害醫療保險金受益人的指定
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
南山人壽恐怖主義暨特定地區除外責任批註條款
本公司為美國保險公司之子公司，因應母公司政策要求，遵循美國「與敵國貿易法」
(“Trading with the Enemy Act”)、「古巴資產管制規定」(“Cuban Assets Control
Regulations”)，及其他相關法令規定，制定本批註條款。
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060）
中華民國九十七年八月五日
金管保二字第 09702137120 號函核准
第 一 條 「南山人壽恐怖主義暨特定地區除外責任批註條款」(以下簡稱本批註條款)
批註於南山人壽旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用給付附加條
款)、南山人壽海外旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用給付附加條
款、南山人壽海外旅行疾病住院費用給付附加條款及南山人壽海外旅行救
難費用給付附加條款)或南山人壽海外心安旅得保險(以下統稱本契約)。
第 二 條 於本契約有效期間內，被保險人為恐怖主義者或恐怖組織成員，本公司對
於本契約所約定之保險事故，不負給付各項保險金的責任。
第 三 條 本批註條款所謂恐怖主義者或恐怖組織成員係指任何個人或團體，不論單獨
或與任何組織、團體或政府機構共謀，運用武力、暴力、恐嚇、威脅或破
壞等行為以遂其政治、宗教、信仰、意識型態或其他類似意圖之目的，包
括企圖推翻、脅迫或影響任何政府，或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態。
第 四 條 被保險人於本契約有效期間內，因自中華民國或第三地出境前往古巴、經
古巴轉運、在古巴境內、或自古巴離境至入境中華民國或第三地前之期
間，發生本契約所約定之保險事故，本公司不負給付各項保險金的責任，
但非被保險人自願前往古巴或經古巴轉運者，不在此限。
第 五 條 批註本批註條款之南山人壽旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用給
付附加條款)，經精算後，保費仍依原核定費率計收。
批註本批註條款之南山人壽海外旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費
用給付附加條款、南山人壽海外旅行疾病住院費用給付附加條款及南山人
壽海外旅行救難費用給付附加條款)，依原核定費率其保費達新台幣(下同)
肆仟貳佰柒拾元(含)以上但未達壹萬貳仟捌佰貳拾元者，保費依原核定費
率調降壹元；其保費達壹萬貳仟捌佰貳拾元(含)以上者，依原核定費率調
降貳元。
批註本批註條款之南山人壽海外心安旅得保險，依原核定費率其保費達肆
仟貳佰柒拾元(含)以上者，保費依原核定費率調降壹元。
第 六 條 本批註條款有關之約定與保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書
牴觸時，以本批註條款之約定為準，其他未約定事項仍依保險單條款、附
著之要保書、批註及其他約定書辦理。
南山人壽海外旅行平安保險
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
南山人壽海外旅行疾病住院費用給付附加條款
南山人壽海外旅行救難費用給付附加條款
身故保險金或喪葬費用保險金、殘廢保險金、重大燒燙傷保險金、
傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
被保險人滿十五足歲前，無身故保險金之給付
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060）
中華民國七十四年八月二十四日
(74)台財融第 21028 號函核准
中華民國九十九年二月十二日
(99)南壽研字第 054 號函備查
第 一 條 保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約(以下
簡稱本契約)的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有
疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
第 二 條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害
而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
但被保險人滿十五足歲前，無身故保險金之給付。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
第 三 條 保險期間的始日與終日
本契約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第 四 條 保險期間的延長
如被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，該交通工具之預定
抵達時刻係在本契約的保險期間內，因故延遲抵達而非被保險人所能控制
者，本保險單自動延長有效期限至被保險人終止乘客身分時為止，但延長
之期限不得超過二十四小時。
前項被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，因遭劫持，於劫
持中本契約的保險期間如已終止，本保單自動延長有效期間至劫持事故終
了。劫持事故終了係指被保險人完全脫離被劫持的狀況。
第 五 條 身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保
險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，其身故保險金之
給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力。
訂立本契約時，以精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依
其辨識而行為之能力者為被保險人，其身故保險金變更為喪葬費用保險金
。
前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保之喪葬費用保險
金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七
條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本
公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司
投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所
定之限額者，本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之
要保時間先後，依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，
如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間
之先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之
公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
倘被保險人於本契約有效期間內非因第二條約定的意外傷害事故而身故
致本契約效力終止時，或被保險人滿十五足歲前身故時，本公司應從已繳
保險費扣除已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
第 六 條 殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公
司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十
日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因
果關係者，不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時，本公
司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬
於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級
不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前(含本契約訂立前)
的殘廢，可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的
項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。
前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之
金額者，不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時，本
公司累計給付金額最高以保險金額為限。
第 七 條 重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身
20%、三度燒燙傷面積大於全身10%或顏面燒燙傷合併五官功能障礙並經
醫院之醫師診斷確定者(上述燒燙傷統稱為重大燒燙傷，其範圍依國際疾病
分類標準，詳見附表二)，本公司按該被保險人之保險金額的百分之二十五
給付重大燒燙傷保險金。但超過一百八十日致成重大燒燙傷者，受益人若
能證明被保險人之重大燒燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此
限。
同一被保險人依本契約及本公司其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險
契約、保險附約，所得申請之重大燒燙傷保險金合計最高額為新臺幣二百
五十萬元，並以一次為限。
本條所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人
之公、私立及財團法人醫院。
本契約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人、被
保險人本人。
第 八 條 傷害醫療保險金、疾病住院費用及海外旅行救難費用的給付
樣 本
第 3 頁，共 6 頁 PA117 / 2010 年 2 月版
傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用的給付，以附加條款
方式附加於本保險單。
第 九 條 保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符
合本契約第五條及第六條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最
高以保險金額為限。
前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金
額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時，受
益人得依第五條及第六條之約定分別申領保險金，不適用第一項之約定。
第 十 條 除外責任(原因)
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害時，本公司不負
給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通
法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定
者不在此限。
五、非以乘客身分搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可之民用飛行
客機者。但契約另有約定者，不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有
約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外)，致被保險人傷害或殘廢或重
大燒燙傷時，本公司仍給付保險金。
第十一條 不保事項
被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害時，除契約
另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特
技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十二條 契約的無效
本契約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，契約無效。本公司不退還
所收受之保險費。
第十三條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說
明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公
司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危
險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。
第十四條 保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保
人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及
被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公
司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由
致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
第十五條 失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤，於戶
籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲，或要保人、受益人能提出證明文
件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者，本
公司按第五條約定先行給付身故保險金或喪葬費用保險金，但日後發現被
保險人生還時，受益人應將該筆已領之身故保險金或喪葬費用保險金歸還
本公司，其間有應繳而未繳之保險費者，於要保人一次清償後，本契約自
原終止日繼續有效，本公司如有應行給付其他保險金情事者，仍依約給付。
第十六條 身故保險金或喪葬費用保險金的申領
受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害
事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十七條 殘廢保險金的申領
受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時
並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十八條 重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫師診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
第十九條 受益人的指定及變更
殘廢保險金及重大燒燙傷保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受
理其指定或變更。
受益人之指定及變更，要保人得依下列約定辦理：
一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變
更通知本公司者，不得對抗本公司。
前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司
時，本公司應即予批註或發給批註書。
本公司為身故或殘廢給付時，應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故，除要保人已另行指定受益人，以被
保險人之法定繼承人為本契約受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第 廿 條 受益人之受益權
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其
保險金額作為被保險人之遺產。如有其他受益人者，喪失受益權之受益人
原應得之部分，按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。
第廿一條 時效
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿二條 批註
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十九條另有規定外，應經要
保人與本公司雙方書面同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
第廿三條 管轄法院
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保
人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管
轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六
條之九小額訴訟管轄法院之適用。
※「附表一：殘廢程度與保險金給付表」及「附表二：重大燒燙傷」，請詳見第 4 ~ 6 頁。
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
中華民國七十四年八月二十四日
(74)台財融第 21028 號函核准
中華民國九十九年二月十二日
(99)南壽研字第 054 號函備查
第 一 條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷
害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本
公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險
金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該
意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害
醫療保險金限額」。
第 二 條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證
明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
五、受益人之身分證明。
第 三 條 傷害醫療保險金受益人的指定
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
南山人壽海外旅行疾病住院費用給付附加條款
中華民國七十四年八月二十四日
(74)台財融第 21028 號函核准
中華民國九十九年二月十二日
(99)南壽研字第 054 號函備查
一、本公司之給付責任：
於本契約有效期間內，被保險人如於中華民國境外罹患疾病須住院治療者，本公
司將在被保險人住院的第一日起及因同一疾病於返國後繼續住院治療期間，對所
發生之醫院住院費用負給付責任，惟應受下列之限制：
1.所謂「返國後繼續住院治療」係指被保險人於中華民國境外罹患疾病實際住院
治療而於返國前一日內始出院，並因同一疾病於入境後一日內住院治療而言。
2.本公司之給付責任為被保險人依本附加條款規定之住院費用，該費用係指自首
次住院之第一日起至第一百八十日止所實際發生者。但同一被保險人依本契
約、本附加條款及依其他亦附加本附加條款之保險契約暨該附加條款所得申請
之返國後繼續住院治療期間之住院費用給付，以返國後所實際發生且合計最高
額為新台幣伍萬元，並以一次為限。
3.本公司負擔之疾病住院費用給付總額(含返國後繼續住院治療期間之住院費用)
不超過本保險單要保書所載之疾病住院費用給付限額。
4.疾病住院費用之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身份住院診
療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致住院費用未經全民健康
保險給付，本公司依被保險人實際支付之住院費用之 100%給付，惟仍以前述
保險金條款約定之限額為限。
5.被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知本公司，則對
同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給
付的責任。但本公司依被保險人住院日數，按日依疾病住院費用給付限額之
0.5%給付疾病住院費用。惟每日給付金額最高以二千元為限，且給付住院日數
最多以一百八十日為限。
6.「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者，而醫院的定義是：「依照醫療法規定領有開業執照
並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」
7.住院費用係指救護車費、病房費、膳食費、手術費、診療費、檢驗費、治療材
料、護理費(特別護士費除外)及醫療器具使用費。
被保險人搭乘民航船機赴海外旅行者，不論該船機停靠或航行於中華民國領土、
領海、領空，如被保險人於船機上發生前項事故，亦依照本契約的約定，給付保
險金。
二、被保險人因下列原因或事故而住院診療者，本公司不負給付疾病住院費用責任：
(一)在本保險生效前一百八十日以內被保險人曾接受診療之疾病。
(二)被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
(三)美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
(四)外觀可見之天生畸形。
(五)非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
(六)裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
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(七)健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目
的者。
(八)懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
1.懷孕相關疾病：
(1)子宮外孕。
(2)葡萄胎。
(3)前置胎盤。
(4)胎盤早期剝離。
(5)產後大出血。
(6)子癲前症。
(7)子癇症。
(8)萎縮性胚胎。
(9)胎兒染色體異常之手術。
2.因醫療行為所必要之流產，包含：
(1)因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
(2)因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
(3)有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神
健康。
(4)有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
(5)因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
3.醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
(1)產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過 14
小時、初產婦超過 20 小時)，或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍
無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。
(2)胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160 次或少於100 次
且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30 次且持續60 秒以
上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於7.20 者。
(3)胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大(胎兒頭圍 37 公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重 4000 公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10 公分以下或中骨盆9.5 公分以下)並經骨
盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫
阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
(4)胎位不正。
(5)多胞胎。
(6)子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
(7)兩次(含)以上的死產(懷孕24 周以上，胎兒體重560 公克以上)。
(8)分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定
須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附
診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
(九)不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
三、海外旅行疾病住院費用之給付及申請：
倘因疾病可經政府之規定取得賠償或補償，或由於其他福利計劃或任何醫療給付
保險計劃項下取得賠償或補償給付者，本公司僅給付其差額。
本附加條款之各項給付於被保險人生存者，給付予被保險人本人，於被保險人死
亡時，給付予受益人。
要保人、被保險人或受益人應在事故發生後三十日內通知本公司，並儘速提出下
列文件申請疾病住院費用之給付。
1.申請書。
2.保險單。
3.住院證明。
4.診斷證明書。
5.各項費用收據。
6.申請「返國後繼續住院治療期間之住院費用」者，另檢具護照影本。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資
料，其費用由本公司負擔。
四、條款之適用
本附加條款與一般條款之規定有牴觸者，適用附加條款之規定。
南山人壽海外旅行救難費用給付附加條款
中華民國七十四年八月二十四日
(74)台財融第 21028 號函核准
中華民國九十九年二月十二日
(99)南壽研字第 054 號函備查
一、發生救難事故時，本公司之給付責任於本契約有效期間內，被保險人如於中華民
國境外蒙受下列事故者，本公司將就其必要且合理的實際救難費用予以補償，給
付予被保險人或其受益人，但救難費用補償總額，不得超過本保險單要保書所載
之救難費用給付限額。
1.被保險人遭遇船機失事或事故而失蹤，致經當地警政機關認定有搜索、救援之
必要者。
2.被保險人遭遇本保險單基本條款所承保之意外傷害事故，並經當地警政機關認
定有立即予以救援必要者。
3.被保險人遭遇本保單基本條款所承保之意外傷害事故，而於事故之日起一百八
十日以內死亡者，但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡
與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
4.被保險人罹患「疾病住院費用給付附加條款」所承保之疾病，而於事故之日起
一百八十日以內死亡者。
5.被保險人在旅行期間因傷害住院治療連續逾七日以上，須經醫護人員或親友護
送回國繼續醫療者。
6.被保險人在旅行期間因罹患「疾病住院費用給付附加條款」所承保之疾病，住
院治療連續逾七日以上，須經醫護人員或親友護送回國繼續醫療者。
被保險人搭乘民航船機赴海外旅行者，不論該船機停靠或航行於中華民國領土、
領海、領空，如被保險人於船機上發生前項事故，亦依照本契約的約定，給付保
險金。
二、海外旅行救難費用
前條所稱救難事故所生之費用僅限於下列各項：
1.要保人、受益人或被保險人之親友(下稱救難人員)，以二人為限，來往於台灣
地區與救難事故發生地之交通費用。
2.救難人員在中華民國境外之住宿費用，住宿在一般旅館普通客房，並以十四天
為限。
3.被保險人之必要醫護人員自救難地往返台灣地區之交通費用；被保險人自救難
地返回台灣地區所增加之交通費用。
4.被保險人遺體自救難地移送回台灣地區所較被保險人原定之回程交通費用增
加之費用。
5.經救難人員之請求，並經救難地警政機關認定有搜索之必要時，所發生僱用搜
索及救援人員之費用。
6.與救難有關之雜費，如出入境證照費、電話費、港埠機場稅、遺體處理費等，
以新臺幣三萬元為限。
三、海外旅行救難費用之給付及申請
本公司所支付之任何救難費用應扣除被保險人、受益人或家屬得受領由第三人所
給付之損害賠償。
要保人、被保險人或受益人應在救難開始後三十日內通知本公司，六十日內提出
下列文件申請救難費用之給付：
1.申請書。
2.保險單。
3.搜索救援之證明或死亡證明。
4.住院證明。
5.各項費用收據正本。
四、條款之適用
本附加條款與一般條款之規定有牴觸者，適用附加條款之規定。
南山人壽恐怖主義暨特定地區除外責任批註條款
本公司為美國保險公司之子公司，因應母公司政策要求，遵循美國「與敵國貿易法」
(“Trading with the Enemy Act”)、「古巴資產管制規定」(“Cuban Assets Control
Regulations”)，及其他相關法令規定，制定本批註條款。
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060）
中華民國九十七年八月五日
金管保二字第 09702137120 號函核准
第 一 條 「南山人壽恐怖主義暨特定地區除外責任批註條款」(以下簡稱本批註條款)
批註於南山人壽旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用給付附加條
款)、南山人壽海外旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用給付附加條
款、南山人壽海外旅行疾病住院費用給付附加條款及南山人壽海外旅行救
難費用給付附加條款)或南山人壽海外心安旅得保險(以下統稱本契約)。
第 二 條 於本契約有效期間內，被保險人為恐怖主義者或恐怖組織成員，本公司對
於本契約所約定之保險事故，不負給付各項保險金的責任。
第 三 條 本批註條款所謂恐怖主義者或恐怖組織成員係指任何個人或團體，不論單獨
或與任何組織、團體或政府機構共謀，運用武力、暴力、恐嚇、威脅或破
壞等行為以遂其政治、宗教、信仰、意識型態或其他類似意圖之目的，包
括企圖推翻、脅迫或影響任何政府，或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態。
第 四 條 被保險人於本契約有效期間內，因自中華民國或第三地出境前往古巴、經
古巴轉運、在古巴境內、或自古巴離境至入境中華民國或第三地前之期
間，發生本契約所約定之保險事故，本公司不負給付各項保險金的責任，
但非被保險人自願前往古巴或經古巴轉運者，不在此限。
第 五 條 批註本批註條款之南山人壽旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用給
付附加條款)，經精算後，保費仍依原核定費率計收。
批註本批註條款之南山人壽海外旅行平安保險(包含南山人壽傷害醫療費用
給付附加條款、南山人壽海外旅行疾病住院費用給付附加條款及南山人壽
海外旅行救難費用給付附加條款)，依原核定費率其保費達新台幣(下同)肆
仟貳佰柒拾元(含)以上但未達壹萬貳仟捌佰貳拾元者，保費依原核定費率調
降壹元；其保費達壹萬貳仟捌佰貳拾元(含)以上者，依原核定費率調降貳元。
批註本批註條款之南山人壽海外心安旅得保險，依原核定費率其保費達肆
仟貳佰柒拾元(含)以上者，保費依原核定費率調降壹元。
第 六 條 本批註條款有關之約定與保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書
牴觸時，以本批註條款之約定為準，其他未約定事項仍依保險單條款、附
著之要保書、批註及其他約定書辦理。
附表一：殘廢程度與保險金給付表
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付
比例
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任
何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工
作，日常生活需人扶助者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任
何工作，且日常生活尚能自理者。
3 80%
１
神
經
神經障害
(註 1)
1-1-4
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕
便工作者。
7 40%
2-1-1
雙目均失明者。
1 100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5 60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7 40%
2-1-4
一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者。
4 70%
２
眼
視力障害
(註 2)
2-1-5
一目失明，他目視力減退至 0.1 以下者。
6 50%
樣 本
第 5 頁，共 6 頁 PA117 / 2010 年 2 月版
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付
比例
2-1-6
一目失明者。
7
40%
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者。
5 60%
３
耳
聽覺障害
(註 3)
3-1-2
兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者。
7 40%
４
鼻
缺損及機
能障害
(註 4)
4-1-1
鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。
1 100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。
5 60%
５
口
咀嚼吞嚥
及言語機
能障害
(註 5)
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。
7 40%
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何
工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何
工作，且日常生活需人扶助。
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何
工作，但日常生活尚可自理者。
3 80%
胸腹部臟
器機能障
害
(註 6)
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便
工作者。
7 40%
臟器切除
6-2-1
大部分切除主要臟器者。
9 20%
６
胸
腹
部
臟
器
膀胱機能
障害
6-3-1
膀胱機能永久完全喪失者。
3 80%
７
軀
幹
脊柱運動
障害
(註 7)
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1 100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上缺失者。
5 60%
上肢缺損
障害
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6 50%
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3 80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7 40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7 40%
8-2-4
一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺失者。
7 40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。
8 30%
8-2-6
一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失
者。
8 30%
8-2-7
一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。
9 20%
手指缺損
障害
(註 8)
8-2-8
一手拇指、一手食指或一手拇指及食指以外之任何
手指共有二指缺失者。
11 5%
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2 90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久喪失
機能者。
3 80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久喪失
機能者。
6 50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。
6 50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久喪失機
能者。
7 40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機
能者。
8 30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
8-3-8
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久遺存
顯著運動障害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存
顯著運動障害者。
7 40%
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-3-11
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久遺存顯
著運動障害者。
8 30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
上肢機能
障害
(註 9)
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。
9 20%
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5 60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-4
一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪
失機能者。
8 30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機能者。
11 5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪
失者。
9 20%
８
上
肢
手指機能
障害
(註 10)
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永
久喪失機能者。
10 10%
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付
比例
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1 100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節以上缺失
者。
5 60%
下肢缺損
障害
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6 50%
縮短障害
(註 11)
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者。
7 40%
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5 60%
足趾缺損
障害
(註 12)
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7 40%
９
下
肢
下肢機能
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2 90%
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付
比例
9-4-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節永久喪
失機能者。
3 80%
9-4-3
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪
失機能者。
6 50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。
6 50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久喪失
機能者。
7 40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失
機能者。
8 30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害
者。
4 70%
9-4-8
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節永久遺
存顯著運動障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺
存顯著運動障害者。
7 40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。
7 40%
9-4-11
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存
顯著運動障害者。
8 30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
障害
(註 13)
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。
9 20%
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能者。
7 40%
足趾機能
障害
(註 14)
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。
9 20%
註 1：
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活
動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、
神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
(1)因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第
1 級。
(2)因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者：適
用第 2 級。
(3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事
工作者：適用第 3 級。
(4)上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣
服、起居、步行、入浴等。
(5)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、
知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，
雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用
第 3 級。
(6)因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第 7 級。
(7)中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依
影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師
檢查、診斷之結果審定之。
(8)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所
定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能
障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化
而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註 1-1 原則審定之。癲
癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治
療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：
(1)雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第 3 級。
(2)雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之
眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神
經系統之障害發現者亦不少，其審定標準如次：
(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度平衡機能障害，終身不能
從事任何工作者：適用第 3 級。
(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺
障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註 1-1 之原則，綜合其症狀選
用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜
合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其
等級。
註 2：
2-1.「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者或依矯正
後發生不等像症，因而有影響顯著者，得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言，並包括眼球喪失、摘出或
不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。
2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情
況，不在此限。
註 3：
3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時，應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2. 聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行之，其平均聽力喪失率以分貝
表示之。
3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定，準用神經障害所定等級，按其障害之程度審
定之。
註 4：
4-1.「鼻部缺損」，係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」，
係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治，或兩側嗅覺脫失者。
註 5：
5-1. 咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、
下顎關節等之障害)，所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引
樣 本
第 6 頁，共 6 頁 PA117 / 2010 年 2 月版
起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、
吞嚥運動，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。
(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，致除粥、
糊、或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。
5-2. 言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障
害及綴音機能障害等：
(1)「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭
音等之四種語音機能中，有三種以上不能構音者。
(2)「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、
喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者。
A. 雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B. 唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)
C. 舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D. 舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E. 舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F. 舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G. 舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3. 因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用「言語機
能遺存顯著障害」所定等級。
註 6：
6-1. 胸腹部臟器：
(1)胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
(2)腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
(3)泌尿器，包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
(4)生殖器，包括內生殖器及外生殖器等。
6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小
腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永
久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本
原則、綜合審定其等級。
註 7：
7-1.脊柱運動障害：
「永久遺存顯著運動障害」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右
屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
註 8：
8-1.「手指缺失」係指：
(1)在拇指者，係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。足趾亦同。
8-3. 截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合殘廢標準，接合後機能雖完全
正常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。
註 9：
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關節遺存顯著運
動障害，如下列情況者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能
者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3. 以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：
(1)「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4. 運動限制之測定：
(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時，採用主
動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則須由被動運動之可能運動範圍
參考決定之。
(2)經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適宜之決定。
9-5. 上、下肢關節名稱如說明圖。
註 10：
10-1.「手指永久喪失機能」係指：
(1)在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之
一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
註 11：
11-1. 下肢縮短之測定，自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度，與健側下肢比較測
定其短縮程度。
註 12：
12-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
註 13：
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況
者：
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2. 下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照
上肢之各該項規定。
註 14：
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者：
(1)第一趾末切斷二分之一以上者，或中足趾關節，或趾關節之運動可能範圍，
喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在第二趾，自末關節以上切斷者，或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動
範圍二分之一以上者。
(3)在第三、四、五各趾，係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完
全強直者。
註 15：
15-1. 機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並
經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
上、下肢關節名稱說明圖
附表二：重大燒燙傷
重大燒燙傷係指：二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度燒燙傷面積大於全身百分
之十、顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
(一)二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積
(二)三度燒燙傷面積大於全身百分之十
國際分
類號碼
分類項目
948.1
體表面積 10-19%之燒傷之三度燒傷【948.10(體表面積 10-19%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷或未明示者 BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE
948.2
體表面積 20-29%之燒傷之三度燒傷【948.20(體表面積 20-29%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 20-29% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE
948.3
體表面積 30-39%之燒傷之三度燒傷【948.30(體表面積 30-39%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 30-39% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE
948.4
體表面積 40-49%之燒傷之三度燒傷【948.40(體表面積 40-49%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 40-49% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE
948.5
體表面積 50-59%之燒傷之三度燒傷【948.50(體表面積 50-59%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 50-59% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE
948.6
體表面積 60-69%之燒傷之三度燒傷【948.60(體表面積 60-69%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 60-69% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE
948.7
體表面積 70-79%之燒傷之三度燒傷【948.70(體表面積 70-79%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 70-79% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE
948.8
體表面積 80-89%之燒傷之三度燒傷【948.80(體表面積 80-89%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 80-89% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積 90-99%之燒傷之三度燒傷【948.90(體表面積 90-99%之燒傷，少
於 10%之三度燒傷，或未明示者 90-99% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE )除外】
BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE
(三)顏面燒燙傷
國際分
類號碼
分類項目
940
眼及其附屬器官之燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頭之燒傷，深部組織壞死(深三度)，伴有身體部位損害
BURN OF FACE AND HEAD, DEEP NECROSIS OF UNDERLYING
TISSUE (DEEP THIRD DEGREE) WITH LOSS OF A BODY PART
※倘本條款遇有法令變動，則以新公布之條款內容為準。
※本公司財務及業務等公開資訊，歡迎至本公司網站
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問，或至本公司各分支機構洽詢索取。
樣 本
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
1 3 6 101316192326283234384144475154596265
2 3 6 111317192428323438424449535661656670
3 3 7 111518232832343842444954576265697176
4 3 10 14 18 24 30 33 41 43 49 54 59 65 70 76 79 85 89 94 98
5 7 12 19 24 31 36 43 50 55 62 67 71 78 85 92 98 104 109 115 121
6 7 13 19 27 33 38 44 53 59 65 72 78 86 94 100 106 111 117 124 132
7 7 13 22 28 36 43 49 56 64 70 77 83 93 100 106 112 120 126 134 141
8 7 15 22 29 38 44 53 59 67 74 82 89 98 106 112 117 126 134 141 147
9 8 17 25 32 40 47 56 65 71 79 86 93 103 110 116 124 133 140 147 155
10 8 17 26 34 42 50 59 68 76 83 90 99 106 116 123 131 140 147 156 163
11 8 17 27 35 44 53 62 72 79 86 95 104 112 121 129 138 148 156 163 172
12 13 19 30 38 47 56 66 76 83 90 99 108 116 127 134 144 154 165 172 179
13 13 20 31 38 48 59 70 79 87 95 104 112 123 132 140 151 162 170 179 185
14 13 20 31 42 51 62 72 83 91 98 109 116 127 138 148 157 168 179 185 193
15 13 22 31 42 54 65 76 86 95 102 112 123 133 143 153 162 174 185 192 200
16 13 23 34 44 55 67 78 89 99 107 116 127 138 149 159 168 179 191 198 207
17 13 23 34 45 59 70 82 93 102 109 120 132 142 153 165 174 185 196 206 213
18 13 23 35 47 60 72 84 96 106 115 125 137 146 157 169 182 192 204 213 221
19 13 23 37 49 61 76 87 100 110 118 129 139 151 162 176 187 199 210 218 228
20 13 26 37 52 65 78 89 103 112 121 133 146 157 168 182 192 203 216 224 234
21 13 27 38 54 67 81 94 106 115 126 138 151 162 173 186 198 210 221 232 241
22 14 28 39 55 70 83 95 110 118 128 140 154 165 177 190 201 215 227 236 246
23 14 28 42 56 70 84 97 110 120 132 144 157 169 182 193 207 219 230 241 252
24 14 28 42 57 72 86 100 115 124 133 149 162 173 185 199 211 224 235 246 256
25 17 30 43 57 72 88 103 116 126 138 150 165 176 188 202 216 227 241 252 262
26 17 31 44 60 76 89 104 120 130 140 155 168 179 192 206 221 233 246 256 266
27 17 31 46 62 76 92 106 121 132 144 157 170 184 196 210 224 238 250 261 271
28 17 31 48 62 78 93 110 124 134 144 161 174 187 199 213 228 241 254 266 276
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 1 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
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附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 3 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 4 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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110 760 905 1186 1462 1732 1996 2255 2505 2752 3026 3301 3576 3851 4127 4403 4678 4952 5226 5502
111 763 909 1192 1469 1740 2006 2267 2519 2766 3043 3318 3595 3871 4148 4425 4701 4978 5253 5530
112 768 913 1198 1477 1751 2017 2278 2531 2780 3057 3335 3613 3890 4169 4448 4725 5002 5280 5559
113 771 919 1204 1484 1759 2028 2289 2544 2794 3073 3352 3631 3910 4189 4470 4748 5029 5307 5587
114 774 922 1210 1490 1768 2037 2301 2558 2808 3088 3369 3648 3930 4211 4493 4772 5053 5334 5614
115 779 927 1216 1499 1776 2047 2312 2570 2822 3105 3386 3669 3950 4232 4514 4795 5078 5359 5642
116 782 932 1221 1506 1785 2057 2323 2582 2836 3118 3403 3686 3969 4254 4537 4821 5104 5387 5670
117 785 936 1229 1513 1795 2068 2336 2594 2850 3135 3420 3705 3988 4275 4559 4844 5129 5414 5698
118 790 941 1235 1522 1804 2079 2347 2609 2864 3150 3435 3723 4,009 4297 4582 4868 5154 5440 5726
119 794 945 1241 1528 1813 2087 2358 2621 2878 3166 3452 3741 4027 4316 4604 4891 5180 5466 5755
120 798 950 1247 1535 1821 2098 2370 2634 2892 3181 3469 3759 4048 4338 4627 4916 5205 5494 5783
121 799 953 1250 1541 1827 2104 2378 2642 2901 3192 3480 3773 4061 4352 4641 4931 5222 5511 5802
122 802 956 1255 1546 1833 2112 2386 2651 2911 3203 3492 3784 4075 4366 4656 4947 5239 5530 5822
123 805 959 1259 1552 1838 2119 2393 2659 2921 3212 3503 3797 4089 4380 4672 4964 5256 5548 5839
124 808 962 1263 1556 1845 2127 2401 2668 2931 3222 3516 3809 4101 4395 4687 4981 5273 5566 5859
125 810 966 1266 1562 1851 2133 2409 2678 2939 3233 3528 3820 4114 4409 4702 4996 5290 5584 5878
126 813 969 1271 1566 1857 2140 2418 2687 2949 3244 3539 3835 4128 4423 4718 5012 5308 5603 5898
127 816 972 1275 1572 1863 2147 2426 2695 2960 3255 3550 3846 4142 4437 4734 5029 5325 5621 5917
128 819 975 1280 1577 1869 2155 2432 2704 2967 3266 3562 3859 4154 4451 4748 5046 5342 5639 5934
129 820 978 1283 1583 1875 2161 2440 2712 2978 3277 3573 3871 4168 4465 4765 5062 5359 5656 5955
130 824 981 1288 1587 1881 2168 2449 2721 2988 3287 3584 3884 4182 4482 4779 5079 5376 5675 5973
131 826 984 1291 1593 1886 2174 2457 2729 2996 3296 3596 3896 4195 4495 4794 5093 5393 5693 5993
132 830 987 1297 1598 1894 2183 2464 2738 3006 3307 3607 3907 4210 4510 4810 5109 5410 5711 6012
133 832 990 1300 1604 1900 2189 2471 2746 3016 3318 3618 3921 4221 4523 4825 5126 5427 5729 6030
134 835 993 1304 1608 1906 2196 2480 2755 3026 3328 3630 3933 4235 4538 4840 5143 5444 5746 6049
135 837 997 1308 1614 1911 2202 2488 2764 3035 3339 3641 3946 4249 4551 4855 5158 5463 5766 6069
136 839 999 1311 1617 1917 2208 2496 2774 3045 3349 3652 3958 4263 4566 4872 5175 5480 5783 6088
137 842 1003 1316 1623 1923 2217 2504 2781 3054 3360 3665 3969 4275 4580 4885 5191 5497 5802 6107
138 843 1006 1320 1628 1929 2223 2511 2791 3063 3369 3676 3982 4289 4595 4902 5208 5514 5820 6125
139 847 1009 1325 1634 1935 2230 2519 2798 3074 3380 3688 3994 4303 4608 4917 5224 5531 5839 6145
140 849 1012 1328 1639 1941 2236 2526 2808 3083 3391 3700 4008 4316 4624 4931 5239 5548 5856 6163
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 5 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
141 853 1015 1332 1644 1947 2245 2536 2815 3091 3402 3711 4020 4328 4638 4947 5256 5564 5875 6184
142 854 1018 1337 1648 1952 2251 2543 2825 3102 3411 3722 4032 4342 4652 4962 5272 5581 5893 6203
143 858 1021 1342 1654 1958 2258 2550 2832 3111 3422 3734 4044 4355 4667 4978 5289 5599 5910 6220
144 860 1024 1344 1659 1964 2264 2559 2842 3122 3433 3745 4055 4370 4681 4992 5304 5616 5928 6241
145 864 1027 1349 1665 1970 2272 2566 2851 3129 3444 3756 4070 4382 4695 5009 5321 5633 5946 6259
146 865 1031 1353 1670 1976 2279 2575 2860 3139 3453 3768 4082 4395 4709 5023 5337 5650 5966 6279
147 868 1033 1358 1675 1984 2286 2582 2869 3150 3463 3779 4094 4410 4723 5038 5354 5667 5983 6298
148 871 1037 1361 1678 1990 2292 2589 2877 3158 3474 3790 4106 4423 4737 5054 5370 5684 6001 6316
149 874 1040 1366 1683 1996 2300 2598 2886 3170 3486 3803 4117 4434 4751 5068 5385 5701 6018 6335
150 876 1043 1370 1689 2001 2306 2605 2894 3178 3496 3814 4131 4449 4768 5085 5402 5718 6038 6356
151 877 1045 1372 1693 2006 2312 2611 2900 3184 3503 3823 4140 4459 4777 5096 5414 5732 6050 6369
152 880 1048 1376 1697 2009 2317 2616 2906 3192 3512 3831 4148 4468 4788 5107 5425 5744 6063 6383
153 882 1049 1378 1700 2014 2320 2622 2914 3198 3518 3837 4159 4478 4799 5118 5437 5757 6077 6397
154 883 1051 1382 1704 2018 2326 2628 2919 3206 3525 3846 4167 4488 4808 5129 5449 5769 6089 6411
155 886 1054 1383 1706 2023 2331 2634 2925 3212 3534 3854 4176 4496 4819 5140 5460 5782 6103 6424
156 888 1057 1387 1711 2026 2337 2640 2932 3220 3542 3863 4185 4506 4829 5149 5472 5794 6116 6439
157 888 1059 1389 1715 2031 2340 2645 2939 3226 3548 3871 4193 4516 4839 5160 5483 5806 6129 6452
158 892 1060 1393 1717 2035 2346 2651 2945 3233 3556 3879 4204 4527 4850 5172 5496 5819 6141 6464
159 893 1063 1395 1721 2040 2351 2657 2950 3239 3564 3888 4212 4535 4861 5183 5508 5831 6156 6479
160 894 1065 1399 1726 2043 2356 2662 2956 3248 3571 3896 4221 4545 4871 5194 5519 5843 6169 6492
161 898 1068 1400 1728 2048 2360 2668 2964 3254 3579 3904 4230 4555 4880 5205 5531 5856 6181 6507
162 899 1071 1404 1732 2052 2365 2673 2970 3261 3587 3913 4238 4565 4891 5216 5542 5870 6194 6520
163 900 1071 1406 1734 2057 2371 2679 2976 3267 3595 3921 4248 4574 4902 5227 5554 5881 6208 6534
164 903 1074 1410 1739 2060 2376 2685 2982 3275 3602 3930 4258 4585 4911 5238 5566 5894 6220 6548
165 905 1077 1414 1743 2065 2381 2690 2988 3282 3609 3937 4265 4594 4922 5249 5577 5906 6234 6562
166 905 1079 1417 1745 2070 2385 2694 2994 3288 3618 3946 4275 4602 4933 5260 5589 5917 6247 6575
167 909 1082 1419 1751 2074 2391 2698 3000 3295 3624 3954 4282 4613 4942 5272 5600 5931 6259 6590
168 910 1083 1422 1755 2079 2396 2704 3007 3301 3631 3963 4293 4622 4953 5284 5614 5942 6273 6603
169 911 1085 1425 1757 2082 2401 2710 3013 3309 3641 3971 4303 4633 4963 5295 5625 5956 6286 6617
170 915 1088 1428 1761 2086 2405 2715 3020 3315 3648 3980 4310 4642 4974 5306 5636 5968 6298 6631
171 916 1091 1431 1766 2091 2410 2721 3026 3324 3654 3987 4320 4651 4984 5317 5648 5981 6313 6645
172 919 1092 1434 1768 2096 2415 2726 3032 3330 3663 3996 4328 4661 4995 5328 5659 5993 6327 6659
173 920 1094 1437 1772 2099 2420 2732 3038 3338 3670 4004 4338 4672 5005 5339 5672 6005 6338 6671
174 922 1097 1439 1774 2103 2425 2738 3045 3344 3677 4013 4347 4680 5014 5350 5683 6017 6351 6685
175 924 1099 1442 1779 2108 2430 2743 3051 3351 3685 4021 4355 4691 5025 5359 5694 6029 6365 6699
176 926 1102 1445 1783 2113 2436 2749 3056 3358 3694 4029 4364 4700 5036 5370 5706 6042 6379 6713
177 927 1103 1448 1785 2117 2441 2754 3062 3366 3701 4037 4373 4708 5046 5382 5717 6055 6391 6726
178 930 1105 1451 1789 2121 2444 2760 3070 3372 3707 4044 4382 4719 5056 5393 5731 6068 6404 6741
179 932 1108 1454 1794 2125 2449 2766 3076 3379 3717 4053 4392 4728 5067 5404 5742 6079 6417 6754
180 933 1110 1456 1796 2130 2454 2771 3083 3385 3724 4061 4399 4739 5078 5415 5754 6093 6430 6768
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
註: 1. 依據(72)台財融第27443號函規定，該函未列示之保險金額之費率，以插補法辦理。
故本次新增之保險金額之費率乃根據該函，以插補法辦理。
2. 傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用之保險金額為主契約保額之十分之一。
3. 預定附加費用率為31.1%。
第 6 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
1 3 5 6 10 11 13 17 20 21 23 27 27 31 32 36 37 41 42 47 48
2 3 5 7 12 12 17 18 22 23 27 28 32 32 37 40 41 45 45 50 55
3 3 6 8 12 14 17 20 23 27 27 32 34 37 40 43 47 48 52 55 57
4 3 6 101418222731323740444751566063687175
5 6 9 131923243237424751555964707377828991
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7 6 12 16 22 27 32 37 41 45 55 57 63 70 76 80 85 90 94 100 106
8 6 12 17 23 27 32 40 44 51 56 62 66 73 79 84 90 94 100 107 112
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 7 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
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104 26 51 78 101 128 152 177 202 219 235 258 279 303 323 347 368 390 412 429 446
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106 27 54 78 104 128 154 179 204 221 239 259 282 305 326 349 371 393 416 434 451
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108 27 55 78 105 129 157 182 206 223 240 263 285 308 330 354 376 398 421 437 456
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 8 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 9 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
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47 347 413 541 667 789 909 1027 1140 1253 1378 1502 1629 1753 1881 2064 2194 2323 2451 2580
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56 392 466 611 752 891 1025 1158 1288 1413 1553 1694 1836 1977 2116 2326 2471 2616 2761 2907
57 398 473 618 762 902 1038 1172 1302 1430 1573 1715 1858 2001 2146 2358 2504 2651 2798 2946
58 401 477 628 773 912 1052 1187 1318 1449 1593 1736 1882 2028 2172 2387 2536 2685 2833 2982
59 407 483 634 780 925 1064 1202 1335 1465 1613 1757 1903 2051 2199 2416 2567 2716 2867 3020
60 412 489 641 789 936 1076 1215 1353 1484 1631 1779 1927 2077 2225 2445 2597 2750 2901 3056
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 10 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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90 511 608 796 985 1165 1343 1516 1685 1851 2035 2220 2404 2589 2775 3048 3239 3429 3618 3809
91 514 612 800 988 1170 1350 1523 1694 1859 2047 2232 2417 2603 2790 3064 3255 3448 3639 3830
92 517 616 805 994 1177 1358 1532 1705 1871 2057 2243 2431 2619 2807 3083 3276 3469 3661 3855
93 520 618 811 1002 1186 1367 1541 1714 1882 2070 2256 2445 2633 2820 3099 3293 3487 3680 3873
94 521 621 816 1004 1192 1373 1551 1723 1892 2081 2269 2459 2647 2838 3118 3314 3508 3703 3898
95 525 625 820 1010 1198 1380 1559 1734 1902 2092 2282 2472 2662 2853 3134 3331 3526 3723 3918
96 527 628 825 1017 1204 1389 1567 1743 1913 2104 2293 2488 2679 2871 3153 3351 3547 3745 3942
97 530 632 830 1022 1213 1395 1575 1752 1925 2115 2307 2499 2691 2886 3170 3368 3566 3764 3964
98 534 637 832 1027 1217 1405 1585 1762 1934 2127 2320 2513 2708 2902 3187 3387 3585 3785 3984
99 536 639 838 1033 1223 1413 1594 1771 1944 2139 2333 2527 2723 2916 3205 3406 3606 3805 4006
100 540 642 841 1038 1231 1420 1601 1780 1956 2151 2343 2541 2736 2932 3222 3424 3625 3827 4028
101 542 646 847 1045 1237 1427 1609 1791 1965 2161 2357 2554 2750 2948 3239 3441 3643 3846 4049
102 545 649 852 1051 1244 1434 1620 1800 1977 2173 2370 2568 2767 2964 3256 3461 3665 3868 4072
103 549 654 854 1055 1251 1442 1627 1809 1986 2185 2383 2582 2781 2980 3275 3479 3683 3888 4092
104 554 657 861 1061 1258 1449 1637 1818 1997 2197 2397 2595 2795 2996 3291 3497 3703 3908 4114
105 555 661 863 1067 1265 1457 1645 1828 2007 2209 2409 2610 2811 3010 3309 3516 3723 3930 4137
106 557 663 870 1072 1271 1465 1653 1837 2019 2220 2420 2623 2825 3028 3326 3534 3743 3951 4158
107 561 667 875 1077 1278 1472 1662 1849 2028 2231 2433 2638 2840 3044 3344 3553 3762 3971 4179
108 563 671 880 1082 1284 1479 1670 1857 2041 2243 2447 2652 2855 3060 3362 3572 3782 3992 4202
109 566 674 883 1089 1291 1486 1680 1868 2050 2254 2459 2664 2869 3074 3379 3588 3800 4010 4222
110 569 677 888 1095 1298 1495 1688 1877 2061 2265 2470 2677 2885 3092 3397 3608 3821 4033 4245
111 571 682 893 1100 1303 1503 1696 1887 2071 2277 2484 2692 2899 3108 3415 3627 3841 4054 4266
112 575 684 898 1105 1310 1511 1706 1895 2082 2290 2497 2705 2914 3122 3431 3646 3859 4074 4288
113 578 686 902 1111 1316 1520 1714 1905 2092 2300 2509 2718 2929 3138 3449 3663 3879 4094 4310
114 582 691 905 1116 1323 1524 1723 1914 2103 2313 2521 2733 2944 3155 3466 3682 3899 4114 4331
115 583 695 911 1123 1329 1533 1730 1923 2114 2325 2535 2746 2958 3171 3484 3701 3917 4135 4354
116 585 699 916 1129 1336 1541 1740 1934 2123 2335 2548 2760 2973 3185 3501 3719 3938 4156 4375
117 589 702 919 1134 1344 1549 1749 1944 2134 2348 2561 2773 2987 3202 3518 3737 3956 4175 4395
118 591 705 925 1141 1351 1557 1756 1954 2146 2359 2573 2787 3,003 3216 3533 3754 3975 4196 4416
119 596 707 929 1146 1357 1564 1766 1963 2156 2371 2585 2802 3018 3234 3553 3773 3997 4217 4440
120 598 711 933 1150 1364 1572 1773 1973 2167 2382 2598 2816 3031 3249 3570 3794 4015 4238 4462
121 599 714 936 1154 1368 1577 1779 1978 2174 2390 2608 2824 3042 3259 3581 3804 4029 4252 4476
122 600 716 938 1159 1373 1581 1786 1985 2182 2399 2616 2833 3052 3271 3593 3817 4041 4265 4490
123 604 717 941 1163 1376 1587 1793 1992 2188 2405 2625 2844 3063 3281 3605 3830 4055 4279 4506
124 605 721 946 1166 1381 1592 1800 1998 2194 2413 2632 2852 3072 3292 3616 3842 4069 4295 4520
125 608 723 950 1171 1385 1596 1803 2005 2201 2421 2642 2864 3081 3304 3628 3856 4082 4309 4535
126 608 726 952 1173 1389 1602 1809 2012 2209 2430 2649 2872 3090 3313 3639 3866 4095 4322 4549
127 612 727 955 1176 1396 1608 1816 2018 2215 2438 2659 2880 3102 3324 3652 3880 4109 4337 4565
128 613 730 957 1180 1401 1613 1822 2025 2224 2446 2666 2890 3111 3335 3662 3893 4121 4352 4578
129 617 732 961 1186 1403 1619 1827 2031 2231 2454 2676 2899 3123 3345 3676 3905 4135 4365 4594
130 618 734 965 1189 1409 1623 1833 2036 2239 2462 2683 2907 3131 3356 3687 3917 4148 4378 4608
131 620 739 966 1193 1413 1629 1838 2044 2246 2469 2692 2917 3142 3366 3698 3931 4161 4393 4623
132 621 739 972 1196 1417 1633 1845 2051 2251 2476 2700 2926 3151 3377 3711 3943 4174 4406 4638
133 621 741 973 1200 1422 1640 1851 2059 2260 2485 2709 2936 3161 3388 3722 3955 4187 4421 4653
134 626 745 975 1203 1428 1644 1857 2066 2264 2492 2718 2945 3172 3399 3734 3968 4200 4434 4668
135 628 746 979 1206 1430 1649 1862 2070 2272 2499 2726 2953 3181 3409 3746 3978 4213 4447 4680
136 628 748 982 1213 1435 1653 1869 2076 2280 2509 2735 2962 3190 3420 3758 3991 4226 4460 4695
137 632 752 987 1216 1441 1661 1875 2083 2288 2516 2742 2973 3202 3431 3769 4005 4241 4475 4711
138 632 753 989 1218 1445 1664 1881 2090 2296 2524 2751 2982 3211 3442 3781 4018 4253 4489 4726
139 636 756 991 1223 1450 1670 1888 2097 2303 2533 2761 2992 3222 3454 3794 4030 4267 4504 4740
140 636 759 994 1226 1453 1675 1892 2103 2307 2539 2769 3001 3231 3463 3804 4042 4279 4518 4755
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 11 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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142 640 762 1001 1235 1464 1686 1903 2114 2324 2554 2787 3019 3251 3484 3827 4068 4306 4547 4785
143 642 766 1004 1238 1467 1691 1911 2121 2331 2563 2795 3028 3263 3495 3841 4080 4320 4560 4800
144 643 768 1008 1242 1472 1696 1915 2128 2338 2570 2803 3038 3271 3506 3852 4093 4334 4575 4815
145 646 770 1010 1245 1475 1700 1921 2134 2344 2579 2812 3046 3281 3516 3863 4105 4347 4588 4830
146 648 773 1012 1251 1480 1706 1927 2142 2353 2587 2821 3057 3290 3526 3874 4116 4357 4600 4841
147 652 775 1016 1253 1486 1711 1934 2148 2359 2595 2830 3066 3301 3538 3886 4130 4373 4616 4859
148 652 777 1017 1258 1489 1716 1940 2155 2366 2603 2838 3073 3313 3550 3899 4143 4386 4630 4874
149 656 780 1022 1261 1494 1721 1944 2161 2374 2610 2847 3083 3322 3559 3910 4155 4399 4644 4888
150 656 782 1025 1265 1500 1727 1951 2168 2381 2619 2855 3094 3333 3571 3922 4168 4413 4658 4903
151 657 782 1027 1268 1502 1730 1956 2171 2387 2624 2861 3099 3339 3578 3931 4177 4422 4668 4914
152 660 784 1029 1271 1504 1736 1959 2177 2391 2630 2867 3107 3348 3587 3939 4185 4432 4679 4924
153 662 787 1032 1272 1507 1737 1963 2182 2396 2637 2873 3114 3355 3593 3949 4196 4441 4689 4935
154 662 789 1033 1275 1510 1742 1966 2186 2401 2640 2879 3119 3360 3601 3955 4203 4451 4698 4946
155 662 789 1036 1279 1514 1746 1971 2191 2406 2647 2885 3126 3368 3609 3965 4212 4460 4708 4955
156 664 791 1038 1280 1517 1750 1977 2196 2410 2653 2892 3133 3376 3616 3972 4221 4469 4718 4966
157 666 792 1040 1284 1521 1752 1979 2200 2416 2659 2899 3140 3383 3625 3982 4231 4478 4728 4976
158 669 795 1043 1285 1523 1757 1983 2204 2421 2663 2905 3147 3388 3633 3990 4240 4490 4739 4988
159 669 796 1045 1289 1526 1759 1987 2210 2426 2670 2910 3153 3396 3638 3998 4247 4497 4747 4996
160 673 798 1047 1292 1529 1764 1992 2214 2432 2675 2916 3160 3405 3649 4007 4258 4509 4759 5009
161 673 799 1050 1296 1534 1767 1997 2219 2437 2680 2921 3167 3410 3655 4015 4267 4519 4768 5020
162 673 802 1051 1296 1537 1771 2000 2225 2442 2687 2929 3174 3418 3663 4024 4275 4527 4779 5030
163 675 803 1054 1300 1539 1776 2005 2229 2448 2692 2934 3180 3426 3672 4032 4285 4537 4789 5040
164 676 804 1055 1302 1544 1780 2008 2233 2453 2697 2941 3186 3431 3678 4041 4293 4546 4797 5050
165 678 805 1058 1305 1546 1783 2013 2239 2459 2703 2948 3194 3439 3686 4050 4303 4557 4809 5063
166 678 807 1061 1308 1552 1787 2018 2242 2462 2709 2954 3201 3447 3693 4058 4311 4565 4819 5072
167 682 810 1063 1310 1552 1791 2021 2248 2468 2714 2960 3207 3455 3701 4067 4320 4575 4829 5084
168 682 811 1066 1313 1557 1793 2025 2251 2473 2719 2964 3212 3460 3707 4075 4328 4583 4837 5091
169 683 812 1068 1315 1559 1798 2031 2256 2479 2726 2971 3221 3470 3718 4085 4340 4596 4851 5105
170 686 816 1068 1318 1561 1801 2035 2261 2483 2732 2979 3227 3476 3724 4093 4349 4604 4860 5116
171 687 816 1072 1322 1566 1805 2039 2266 2488 2737 2984 3233 3484 3733 4102 4358 4614 4870 5126
172 688 818 1074 1323 1570 1808 2041 2270 2492 2742 2991 3240 3491 3740 4110 4367 4624 4881 5138
173 690 818 1075 1326 1574 1812 2047 2275 2498 2749 2997 3246 3499 3748 4117 4375 4632 4890 5146
174 691 820 1077 1329 1575 1816 2050 2279 2505 2753 3002 3253 3505 3756 4125 4383 4642 4900 5157
175 692 823 1079 1332 1580 1818 2056 2283 2509 2760 3009 3260 3510 3762 4133 4393 4651 4909 5166
176 694 825 1082 1335 1583 1822 2059 2288 2514 2766 3016 3266 3520 3771 4143 4402 4661 4921 5180
177 695 826 1083 1338 1586 1827 2064 2293 2519 2770 3021 3273 3527 3778 4151 4411 4670 4929 5189
178 695 827 1087 1339 1590 1829 2068 2299 2524 2776 3027 3280 3534 3785 4159 4418 4679 4939 5199
179 698 830 1089 1344 1591 1834 2072 2302 2529 2783 3034 3287 3541 3793 4168 4429 4689 4949 5210
180 698 832 1089 1346 1595 1836 2075 2307 2534 2788 3040 3293 3549 3803 4177 4438 4699 4960 5222
註: 1. 依據(72)台財融第27443號函規定，該函未列示之保險金額之費率，以插補法辦理。
故本次新增之保險金額之費率乃根據該函，以插補法辦理。
2. 傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用之保險金額為主契約保額之十分之一。
3. 預定附加費用率為10.7%。
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
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附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 13 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 14 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
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附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 16 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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96 1381 1643 2154 2658 3147 3628 4094 4552 4999 5499 5999 6498 6997 7499 7998 8498 8998 9498 9996
97 1387 1650 2166 2672 3164 3647 4116 4579 5027 5529 6032 6534 7036 7540 8042 8544 9047 9549 10051
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99 1403 1669 2190 2701 3200 3688 4162 4627 5082 5590 6098 6606 7113 7622 8130 8638 9146 9653 10162
100 1409 1677 2201 2715 3217 3707 4185 4654 5109 5620 6130 6641 7151 7664 8174 8684 9195 9707 10217
101 1418 1688 2213 2729 3234 3728 4207 4678 5137 5650 6163 6678 7190 7704 8218 8730 9245 9758 10271
102 1426 1697 2225 2746 3251 3748 4230 4703 5165 5681 6196 6713 7229 7746 8263 8779 9295 9811 10327
103 1432 1704 2236 2759 3268 3767 4253 4727 5192 5711 6229 6749 7267 7787 8307 8825 9344 9862 10382
104 1440 1714 2248 2774 3285 3787 4275 4754 5220 5741 6262 6784 7306 7829 8351 8872 9394 9916 10437
105 1448 1723 2262 2789 3303 3807 4297 4779 5246 5772 6296 6821 7345 7869 8395 8918 9444 9967 10493
106 1454 1732 2274 2802 3321 3826 4320 4803 5274 5802 6329 6855 7383 7912 8439 8966 9492 10020 10548
107 1463 1742 2285 2817 3338 3847 4342 4829 5301 5833 6362 6892 7421 7952 8483 9012 9543 10071 10603
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109 1476 1758 2308 2847 3373 3886 4389 4878 5356 5893 6427 6963 7498 8034 8571 9105 9641 10176 10712
110 1486 1768 2320 2861 3390 3907 4411 4902 5385 5922 6460 6998 7537 8076 8615 9153 9691 10228 10767
111 1493 1777 2332 2875 3407 3926 4434 4929 5412 5954 6493 7035 7575 8117 8659 9199 9741 10280 10822
112 1501 1786 2344 2890 3426 3947 4457 4953 5440 5982 6526 7070 7614 8159 8703 9246 9789 10334 10878
113 1508 1796 2356 2904 3443 3967 4479 4978 5467 6014 6559 7106 7652 8199 8746 9292 9840 10386 10933
114 1515 1803 2368 2918 3460 3986 4502 5004 5495 6043 6592 7141 7691 8241 8791 9339 9889 10438 10987
115 1524 1812 2379 2933 3477 4006 4524 5029 5522 6075 6626 7179 7730 8281 8834 9385 9938 10489 11042
116 1530 1822 2390 2948 3494 4026 4546 5053 5550 6103 6659 7213 7768 8324 8879 9433 9988 10543 11097
117 1537 1831 2404 2962 3512 4046 4570 5078 5577 6135 6692 7250 7806 8365 8922 9480 10038 10595 11152
118 1546 1840 2416 2977 3530 4067 4592 5104 5604 6164 6724 7286 7,845 8407 8967 9527 10086 10647 11207
119 1553 1848 2428 2991 3547 4085 4614 5129 5631 6196 6757 7321 7883 8447 9010 9573 10137 10698 11263
120 1561 1857 2439 3005 3564 4106 4637 5154 5659 6225 6790 7356 7922 8489 9055 9621 10186 10752 11317
121 1564 1864 2446 3016 3576 4119 4653 5171 5677 6246 6812 7382 7948 8517 9083 9651 10219 10786 11355
122 1570 1870 2455 3026 3587 4133 4668 5188 5697 6267 6835 7405 7975 8544 9113 9682 10252 10822 11393
123 1575 1876 2463 3036 3598 4146 4682 5204 5716 6286 6857 7430 8001 8572 9144 9715 10286 10858 11428
124 1581 1882 2471 3045 3611 4161 4698 5221 5734 6307 6881 7454 8026 8601 9173 9747 10320 10893 11467
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126 1591 1895 2487 3066 3634 4188 4730 5257 5771 6348 6926 7503 8078 8656 9233 9810 10388 10964 11542
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128 1602 1907 2504 3086 3657 4215 4758 5290 5808 6390 6971 7551 8131 8711 9293 9874 10455 11035 11615
129 1606 1912 2510 3097 3669 4228 4774 5307 5827 6411 6993 7575 8157 8739 9324 9906 10488 11070 11653
130 1612 1919 2519 3105 3680 4242 4790 5324 5846 6432 7014 7600 8184 8770 9352 9938 10522 11106 11690
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133 1628 1936 2543 3137 3717 4282 4835 5374 5901 6492 7081 7672 8261 8852 9442 10032 10622 11212 11802
134 1633 1943 2552 3146 3728 4296 4851 5391 5921 6512 7104 7696 8288 8880 9472 10064 10655 11246 11839
135 1638 1949 2559 3157 3739 4309 4866 5409 5939 6533 7126 7721 8314 8907 9501 10095 10691 11284 11877
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137 1648 1962 2575 3176 3763 4337 4898 5443 5976 6575 7172 7768 8366 8964 9561 10159 10757 11355 11952
138 1652 1967 2583 3185 3774 4350 4912 5460 5994 6594 7194 7793 8393 8992 9592 10191 10791 11389 11987
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140 1663 1979 2598 3206 3798 4376 4942 5494 6033 6635 7240 7842 8446 9048 9651 10253 10858 11460 12063
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 17 頁，共 24 頁
附件四之一
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
個人投保件(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
141 1669 1986 2607 3216 3810 4391 4959 5510 6050 6656 7262 7866 8470 9076 9681 10285 10890 11497 12101
142 1673 1991 2616 3225 3820 4404 4974 5528 6069 6676 7284 7890 8497 9103 9710 10318 10923 11532 12139
143 1679 1998 2624 3236 3832 4418 4988 5543 6088 6697 7307 7914 8523 9133 9741 10350 10958 11566 12174
144 1684 2003 2631 3246 3844 4430 5005 5561 6108 6718 7328 7937 8550 9160 9770 10380 10991 11602 12213
145 1690 2010 2640 3256 3856 4445 5019 5579 6125 6739 7350 7963 8575 9188 9801 10413 11025 11636 12249
146 1694 2016 2647 3266 3866 4458 5035 5596 6143 6757 7373 7987 8601 9215 9830 10444 11058 11674 12288
147 1700 2022 2657 3276 3880 4472 5050 5614 6163 6778 7395 8011 8628 9243 9859 10476 11091 11708 12324
148 1705 2028 2663 3284 3892 4485 5065 5629 6181 6799 7417 8035 8654 9270 9890 10509 11125 11744 12361
149 1711 2034 2672 3294 3904 4500 5081 5647 6202 6821 7441 8058 8678 9299 9919 10539 11158 11778 12398
150 1715 2041 2680 3305 3914 4512 5096 5663 6219 6841 7463 8084 8706 9329 9950 10571 11192 11816 12437
151 1718 2045 2685 3312 3924 4523 5107 5675 6231 6855 7479 8101 8725 9348 9971 10594 11217 11839 12463
152 1723 2050 2691 3320 3931 4533 5117 5687 6246 6871 7496 8118 8743 9369 9993 10617 11241 11865 12491
153 1726 2053 2697 3326 3940 4540 5129 5701 6259 6884 7510 8137 8763 9390 10014 10640 11265 11892 12517
154 1729 2057 2703 3333 3948 4551 5140 5712 6273 6899 7526 8155 8782 9408 10037 10663 11289 11917 12545
155 1733 2062 2707 3339 3958 4560 5151 5724 6285 6915 7542 8172 8799 9429 10058 10685 11314 11942 12571
156 1737 2068 2714 3347 3964 4571 5162 5736 6300 6930 7559 8189 8819 9449 10077 10708 11338 11968 12599
157 1739 2071 2719 3354 3973 4580 5173 5749 6313 6943 7575 8206 8837 9469 10099 10730 11362 11994 12625
158 1744 2075 2725 3361 3981 4590 5184 5761 6326 6959 7591 8225 8857 9490 10121 10754 11387 12018 12651
159 1748 2080 2731 3368 3991 4600 5195 5772 6339 6973 7608 8242 8875 9510 10142 10778 11411 12045 12678
160 1751 2084 2737 3376 3998 4609 5206 5784 6354 6988 7624 8259 8894 9531 10164 10800 11435 12071 12705
161 1756 2089 2741 3382 4007 4618 5217 5798 6367 7003 7639 8277 8913 9549 10185 10823 11459 12095 12732
162 1759 2094 2748 3389 4014 4628 5227 5811 6380 7018 7656 8293 8932 9570 10206 10845 11485 12121 12759
163 1762 2096 2753 3395 4024 4638 5239 5823 6393 7033 7672 8312 8950 9591 10229 10868 11507 12147 12786
164 1766 2102 2759 3403 4031 4648 5250 5835 6408 7048 7689 8330 8970 9610 10250 10891 11532 12171 12812
165 1770 2106 2767 3410 4040 4658 5260 5847 6421 7062 7704 8346 8989 9631 10272 10913 11556 12198 12840
166 1772 2111 2772 3416 4049 4667 5270 5859 6433 7078 7721 8364 9006 9651 10293 10937 11579 12224 12866
167 1777 2116 2777 3425 4058 4678 5280 5871 6447 7091 7737 8380 9026 9670 10315 10959 11605 12247 12894
168 1781 2119 2783 3432 4066 4687 5291 5883 6460 7106 7753 8399 9044 9691 10338 10984 11628 12274 12920
169 1784 2124 2789 3438 4073 4697 5303 5895 6474 7122 7769 8417 9064 9711 10359 11006 11653 12300 12948
170 1789 2128 2794 3445 4082 4705 5313 5908 6487 7137 7786 8433 9082 9732 10380 11028 11677 12325 12974
171 1792 2134 2801 3454 4091 4715 5324 5920 6502 7150 7801 8451 9101 9751 10402 11051 11702 12351 13002
172 1797 2137 2806 3460 4100 4726 5335 5932 6515 7166 7818 8468 9120 9772 10424 11073 11726 12378 13028
173 1799 2141 2812 3467 4107 4735 5346 5944 6529 7180 7833 8486 9139 9793 10446 11098 11750 12402 13054
174 1803 2146 2817 3473 4115 4745 5357 5957 6542 7195 7851 8505 9157 9811 10467 11120 11773 12427 13081
175 1807 2150 2823 3481 4124 4754 5368 5969 6556 7210 7866 8521 9177 9832 10486 11142 11797 12454 13108
176 1810 2155 2828 3488 4133 4765 5379 5980 6569 7226 7882 8539 9195 9852 10508 11165 11822 12480 13135
177 1814 2159 2835 3494 4141 4775 5389 5992 6583 7240 7899 8556 9213 9872 10530 11187 11846 12504 13161
178 1819 2162 2840 3501 4150 4782 5401 6006 6596 7254 7913 8574 9233 9892 10551 11212 11871 12530 13189
179 1822 2168 2846 3509 4157 4793 5412 6018 6610 7270 7930 8592 9251 9913 10573 11234 11894 12556 13215
180 1825 2171 2851 3515 4166 4802 5422 6030 6622 7285 7945 8608 9271 9934 10594 11258 11920 12580 13243
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
註: 1. 依據(72)台財融第27443號函規定，該函未列示之保險金額之費率，以插補法辦理。
故本次新增之保險金額之費率乃根據該函，以插補法辦理。
2. 傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用之保險金額為主契約保額之十分之一。
3. 預定附加費用率為31.1%。
第 18 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
1 5 10 14 19 23 28 33 38 42 48 53 55 61 65 72 75 82 86 93 96
2 5 10 15 22 24 32 36 42 47 53 57 63 66 73 79 83 89 92 100 107
3 7 12 16 22 28 34 39 46 52 55 63 68 73 80 85 92 97 103 108 114
4 8 14 21 29 36 44 52 59 65 73 80 88 95 103 111 118 125 134 140 148
5 11 18 26 37 45 51 63 72 83 92 100 108 118 127 137 144 153 163 174 181
6 11 19 30 39 49 59 68 79 88 99 108 116 127 139 146 156 166 176 186 196
7 11 22 31 43 53 63 73 83 93 107 115 125 138 150 159 168 178 187 199 210
8 12 22 34 45 55 65 79 88 101 111 122 131 145 157 167 178 187 199 211 221
9 12 23 36 47 60 72 83 95 107 117 128 140 153 166 176 186 198 211 221 231
10 13 24 38 51 62 74 88 100 112 123 135 146 160 172 185 196 209 222 231 242
11 13 27 40 51 65 80 91 107 118 131 142 153 168 181 193 206 218 231 242 254
12 14 29 44 56 71 83 97 111 124 133 149 161 176 188 200 215 228 242 254 263
13 14 30 44 60 73 88 103 118 129 140 155 168 182 198 212 226 238 255 263 274
14 14 31 46 62 78 92 108 124 135 146 160 176 192 206 219 234 248 265 274 286
15 16 33 49 65 81 96 112 131 140 153 167 182 198 212 226 242 257 275 284 297
16 16 34 51 65 83 100 116 134 147 157 173 189 206 221 233 251 267 284 295 308
17 16 34 52 69 86 104 122 138 151 163 180 197 211 227 243 259 277 293 306 319
18 17 35 52 72 90 108 125 142 156 169 186 203 218 233 252 270 285 302 314 327
19 20 36 55 74 92 111 130 148 160 175 193 210 225 242 259 278 294 312 324 338
20 20 39 58 76 96 117 132 153 166 181 198 216 234 251 269 286 303 321 334 349
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22 20 41 61 82 102 124 142 160 177 192 210 228 245 264 282 302 318 338 352 367
23 23 42 63 83 104 125 145 165 179 196 213 231 251 270 288 308 326 344 358 374
24 23 42 64 85 107 128 149 169 184 199 218 238 256 273 293 313 331 352 366 380
25 23 43 65 86 110 130 153 172 187 203 222 242 261 280 302 322 340 358 374 387
26 23 45 65 89 111 134 155 177 192 208 228 247 266 286 304 326 345 365 380 397
27 23 46 68 91 114 137 159 180 197 211 233 252 271 292 312 331 352 371 386 402
28 23 47 70 91 115 139 161 184 200 217 237 257 278 297 317 340 358 379 395 409
29 23 48 72 95 118 141 166 187 206 221 242 262 284 302 324 344 365 387 401 417
30 23 49 73 96 122 145 167 192 208 225 245 268 287 309 331 352 371 392 410 425
31 24 51 74 100 123 148 171 196 212 229 251 272 293 313 337 358 379 399 416 432
32 26 52 74 100 125 148 175 199 217 234 256 277 298 322 340 364 385 404 423 441
33 27 52 78 102 128 154 178 202 221 238 259 282 303 326 348 372 390 413 430 449
34 27 52 79 106 129 155 181 207 225 241 263 287 310 330 355 377 399 420 438 455
35 27 53 80 107 133 159 184 211 227 245 270 292 314 338 359 384 406 430 445 464
36 28 54 81 108 135 160 188 213 231 251 274 297 321 342 367 390 412 436 453 473
37 28 54 81 109 137 164 191 217 234 254 278 302 325 350 371 397 418 443 460 479
38 29 56 82 111 139 166 193 221 239 258 283 305 332 354 379 402 428 450 468 489
39 29 56 84 113 141 168 196 225 243 264 286 311 337 359 384 410 433 459 476 497
40 29 59 85 115 142 170 199 227 246 267 292 316 342 366 389 414 440 464 484 504
41 29 60 87 116 146 175 201 230 251 271 297 322 345 371 396 421 445 472 491 512
42 30 60 88 118 147 176 206 234 254 274 302 326 352 378 402 427 453 479 501 520
43 31 61 90 120 147 179 209 237 258 279 306 332 357 383 409 434 459 485 507 526
44 32 61 91 122 153 181 211 242 264 284 311 337 361 389 414 440 466 493 514 536
45 32 62 92 123 154 185 215 245 266 286 313 342 368 394 418 445 474 499 522 543
46 34 63 95 125 156 188 218 248 271 292 318 345 371 400 426 453 480 509 529 551
47 34 64 96 129 159 188 221 252 275 297 325 352 379 406 433 459 488 517 537 560
48 34 64 98 129 160 193 225 256 278 302 329 356 383 411 438 466 496 523 546 569
49 34 65 100 132 163 195 227 258 281 306 331 361 390 417 446 474 503 531 553 576
50 34 67 100 134 166 198 230 262 286 309 338 367 395 423 452 480 509 537 559 583
51 35 68 101 136 168 200 231 264 291 313 342 371 400 431 460 487 517 545 570 592
52 36 69 103 138 169 203 234 270 293 319 347 377 406 436 464 493 524 553 577 599
53 36 71 104 139 172 207 238 272 298 322 352 382 410 440 472 499 531 560 583 607
54 36 71 106 140 175 208 241 277 300 326 357 388 416 445 477 506 537 567 592 615
55 37 72 108 141 177 212 245 280 306 332 360 392 423 452 483 513 545 576 598 624
56 37 72 108 143 179 213 246 284 309 334 365 397 427 458 490 518 551 582 607 631
57 37 73 109 146 181 217 251 286 312 340 372 402 433 464 497 526 559 589 616 639
58 38 73 110 146 183 219 254 291 316 342 373 407 438 470 503 533 564 597 622 648
59 38 75 111 150 186 223 257 293 321 348 380 412 444 475 508 540 572 605 630 655
60 38 75 113 151 189 226 260 297 324 352 384 417 450 481 516 547 579 612 638 663
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 19 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 20 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
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153 61 122 182 242 301 362 422 481 521 560 612 663 717 770 823 875 927 979 1020 1064
154 61 122 182 242 301 364 423 483 522 560 612 666 718 771 823 876 929 982 1022 1064
155 61 122 182 242 303 364 423 484 523 562 616 667 720 773 825 878 929 983 1026 1068
156 63 124 184 244 303 365 425 484 523 563 617 667 722 774 825 879 933 985 1028 1070
157 63 124 184 244 303 365 425 485 525 564 618 669 723 777 829 881 935 986 1028 1071
158 63 124 184 244 304 367 426 487 527 566 618 669 724 777 831 882 936 989 1032 1074
159 63 124 184 244 307 367 426 489 527 567 620 671 724 778 832 885 939 992 1034 1076
160 63 125 185 245 308 367 429 489 530 568 621 674 726 780 833 887 939 993 1035 1077
161 63 125 186 245 308 368 429 489 530 568 621 676 729 782 835 889 942 994 1037 1082
162 63 125 186 245 308 369 429 491 531 569 622 676 731 783 837 890 944 996 1042 1083
163 63 125 186 246 309 370 430 491 532 570 624 677 732 783 838 894 946 998 1042 1085
164 63 125 186 246 310 370 432 493 532 573 626 679 734 786 840 896 947 1002 1044 1089
165 63 125 186 248 310 371 433 495 534 574 628 680 735 788 841 896 950 1002 1045 1090
166 63 125 187 249 311 371 433 496 535 575 629 681 736 790 842 896 953 1005 1048 1092
167 63 125 187 249 311 372 434 497 536 576 630 682 737 791 846 900 953 1006 1050 1096
168 63 126 187 249 312 372 435 497 537 576 631 683 738 793 847 902 956 1009 1054 1097
169 63 126 187 250 312 372 437 500 538 578 631 686 740 794 849 902 957 1012 1055 1100
170 63 127 189 251 312 376 437 500 539 579 634 688 743 796 850 906 959 1012 1057 1101
171 63 128 190 251 313 376 438 500 540 581 635 688 745 797 853 907 960 1013 1059 1103
172 63 128 190 253 313 377 438 500 541 582 635 690 745 798 854 908 962 1016 1060 1105
173 63 128 190 253 315 378 440 503 542 582 636 691 746 802 855 909 966 1020 1064 1107
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179 65 128 192 255 318 382 444 508 549 590 644 698 754 809 867 921 975 1032 1076 1120
180 65 129 193 255 320 383 444 510 550 590 645 701 757 811 867 924 980 1034 1078 1126
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 21 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
1 120 144 193 240 290 338 384 433 481 530 578 626 675 722 780 829 878 928 975
2 133 157 211 262 314 367 418 473 525 577 629 681 734 787 851 904 956 1010 1063
3 141 170 228 284 342 397 453 511 569 624 680 737 794 851 921 979 1035 1094 1150
4 185 223 295 369 444 516 590 663 737 811 885 958 1032 1105 1197 1272 1347 1421 1496
5 227 272 364 453 545 634 724 815 908 999 1089 1181 1270 1361 1474 1565 1658 1750 1842
6 243 293 391 490 588 683 784 879 981 1076 1174 1272 1369 1468 1589 1690 1787 1888 1987
7 261 313 418 524 630 734 839 945 1048 1155 1259 1365 1469 1573 1704 1810 1917 2024 2130
8 275 332 439 550 658 765 873 980 1088 1196 1304 1413 1522 1630 1765 1875 1986 2096 2206
9 289 347 459 574 686 796 908 1014 1126 1237 1349 1461 1574 1686 1826 1940 2054 2169 2283
10 301 362 479 599 713 826 939 1052 1164 1280 1395 1511 1628 1744 1888 2006 2124 2241 2360
11 316 379 499 621 740 858 974 1088 1201 1321 1441 1561 1681 1800 1949 2071 2191 2314 2435
12 329 394 521 648 769 891 1007 1125 1239 1363 1485 1609 1734 1856 2010 2136 2260 2387 2513
13 342 410 543 671 796 921 1041 1160 1275 1403 1531 1660 1786 1913 2071 2201 2330 2460 2589
14 356 425 562 695 823 953 1074 1197 1314 1445 1576 1708 1839 1972 2132 2266 2399 2532 2665
15 369 440 581 719 852 984 1112 1235 1360 1494 1629 1766 1902 2038 2206 2342 2480 2619 2756
16 380 456 600 741 879 1014 1147 1277 1402 1543 1682 1823 1964 2104 2278 2420 2561 2703 2846
17 394 470 620 766 908 1048 1185 1317 1447 1594 1738 1881 2027 2171 2350 2496 2643 2791 2937
18 406 485 640 790 936 1082 1223 1360 1493 1641 1789 1938 2088 2237 2422 2574 2724 2876 3026
19 418 500 658 811 965 1114 1258 1399 1538 1691 1843 1996 2151 2305 2495 2651 2806 2961 3118
20 432 517 679 835 993 1146 1293 1440 1580 1739 1897 2056 2213 2372 2568 2728 2888 3049 3209
21 446 531 700 860 1020 1177 1333 1479 1625 1787 1950 2113 2276 2439 2640 2805 2970 3135 3299
22 453 540 712 876 1041 1200 1356 1508 1656 1821 1987 2153 2319 2485 2689 2858 3025 3193 3362
23 463 553 725 894 1059 1223 1382 1536 1688 1855 2022 2191 2360 2529 2738 2909 3080 3251 3423
24 472 562 739 910 1078 1244 1405 1564 1717 1889 2060 2231 2403 2575 2787 2962 3135 3310 3484
25 480 573 752 927 1098 1266 1431 1591 1745 1922 2096 2270 2444 2619 2836 3013 3191 3368 3545
26 490 583 765 943 1118 1288 1455 1620 1778 1956 2132 2310 2488 2666 2886 3065 3247 3427 3607
27 500 593 778 960 1138 1311 1481 1645 1807 1989 2167 2348 2529 2710 2934 3118 3301 3484 3667
28 506 605 793 976 1158 1332 1505 1674 1838 2022 2204 2388 2573 2756 2984 3170 3356 3543 3730
29 516 615 806 993 1176 1354 1532 1700 1868 2053 2239 2427 2614 2802 3033 3223 3412 3603 3792
30 525 624 819 1009 1196 1376 1556 1728 1899 2088 2275 2465 2657 2847 3082 3275 3468 3660 3853
31 533 634 833 1027 1214 1399 1582 1756 1929 2121 2313 2505 2699 2891 3131 3327 3522 3717 3913
32 543 647 847 1044 1236 1424 1610 1789 1964 2160 2355 2552 2748 2945 3188 3387 3588 3786 3986
33 552 659 861 1065 1259 1451 1638 1821 1996 2198 2396 2598 2798 2997 3245 3448 3651 3854 4056
34 563 668 877 1082 1281 1475 1667 1851 2033 2235 2438 2641 2846 3050 3301 3508 3713 3921 4127
35 573 679 895 1101 1302 1501 1696 1885 2069 2274 2480 2687 2894 3101 3360 3568 3778 3987 4198
36 582 692 908 1119 1325 1527 1723 1916 2104 2313 2521 2732 2943 3152 3413 3628 3840 4054 4267
37 592 705 924 1139 1346 1551 1753 1947 2136 2352 2564 2779 2992 3206 3471 3690 3906 4122 4339
38 603 716 936 1157 1368 1577 1782 1978 2172 2389 2605 2824 3040 3259 3528 3748 3969 4189 4410
39 611 725 952 1174 1392 1601 1808 2009 2207 2427 2649 2869 3091 3310 3585 3808 4034 4257 4481
40 621 738 968 1192 1412 1626 1838 2041 2243 2467 2689 2913 3138 3363 3641 3869 4096 4323 4551
41 631 749 983 1213 1435 1653 1867 2075 2277 2504 2731 2961 3186 3417 3698 3929 4161 4392 4622
42 639 762 998 1230 1455 1679 1896 2105 2312 2543 2773 3005 3237 3469 3754 3990 4224 4459 4694
43 649 773 1012 1248 1479 1703 1925 2137 2347 2582 2816 3051 3286 3520 3813 4050 4287 4526 4764
44 658 785 1027 1267 1501 1728 1952 2168 2382 2619 2858 3096 3334 3572 3867 4109 4351 4593 4834
45 668 795 1043 1287 1523 1753 1981 2201 2417 2659 2898 3140 3383 3626 3925 4170 4415 4661 4906
46 678 808 1057 1304 1545 1779 2009 2234 2453 2698 2941 3186 3432 3678 3982 4231 4480 4729 4978
47 689 819 1073 1324 1567 1806 2039 2264 2487 2736 2984 3234 3482 3733 4040 4292 4545 4797 5049
48 698 830 1089 1343 1590 1832 2066 2298 2523 2774 3026 3278 3531 3784 4097 4353 4609 4865 5121
49 709 841 1104 1362 1611 1856 2096 2330 2558 2813 3069 3324 3581 3838 4156 4414 4674 4933 5194
50 718 854 1120 1380 1634 1883 2127 2364 2591 2852 3111 3370 3630 3889 4211 4474 4736 5000 5263
51 729 868 1135 1399 1656 1909 2155 2394 2628 2890 3152 3417 3682 3943 4270 4536 4803 5070 5337
52 737 876 1150 1417 1680 1934 2184 2426 2665 2930 3195 3463 3730 3996 4326 4596 4867 5137 5409
53 749 890 1168 1437 1699 1960 2214 2458 2699 2969 3238 3508 3777 4049 4383 4657 4931 5205 5479
54 757 901 1182 1454 1724 1986 2242 2490 2733 3008 3280 3553 3828 4101 4441 4718 4996 5274 5551
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南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 22 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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132 1233 1466 1928 2376 2814 3244 3663 4072 4470 4918 5364 5811 6258 6707 7262 7716 8169 8623 9077
133 1235 1471 1933 2383 2824 3256 3675 4086 4487 4934 5381 5831 6278 6728 7284 7740 8195 8651 9106
134 1242 1478 1937 2389 2834 3265 3687 4100 4498 4949 5398 5849 6299 6749 7307 7765 8220 8678 9135
135 1246 1481 1945 2397 2841 3275 3697 4111 4512 4964 5415 5866 6318 6770 7331 7787 8246 8704 9161
136 1248 1485 1950 2407 2850 3284 3710 4123 4528 4981 5432 5884 6337 6791 7354 7812 8272 8731 9190
137 1253 1492 1958 2414 2860 3297 3722 4137 4543 4996 5448 5904 6358 6813 7376 7838 8299 8759 9221
138 1254 1495 1963 2420 2869 3305 3734 4149 4557 5012 5465 5922 6377 6834 7400 7863 8324 8786 9249
139 1262 1500 1968 2428 2878 3316 3747 4163 4572 5029 5484 5942 6398 6857 7424 7887 8351 8815 9278
140 1262 1506 1975 2435 2886 3326 3756 4175 4583 5043 5500 5960 6417 6876 7445 7911 8376 8842 9307
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 23 頁，共 24 頁
附件四之二
保障內容 : 身故、殘廢及重大燒燙傷保險金附加傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用
非個人投保件(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
141 1269 1509 1980 2442 2892 3336 3767 4188 4599 5058 5517 5978 6438 6899 7469 7936 8402 8870 9337
142 1272 1513 1988 2452 2905 3347 3778 4200 4614 5073 5535 5996 6457 6919 7491 7960 8428 8897 9365
143 1275 1519 1993 2458 2913 3357 3792 4213 4628 5089 5552 6014 6478 6941 7516 7984 8455 8924 9393
144 1279 1524 2001 2467 2922 3367 3802 4226 4642 5104 5568 6033 6497 6962 7538 8010 8481 8952 9423
145 1284 1528 2005 2473 2930 3376 3814 4238 4655 5122 5586 6051 6517 6983 7561 8034 8507 8979 9452
146 1287 1533 2011 2482 2939 3388 3825 4253 4671 5137 5603 6070 6535 7003 7583 8057 8530 9005 9477
147 1293 1538 2018 2489 2949 3398 3838 4265 4684 5153 5620 6088 6556 7026 7606 8083 8558 9033 9509
148 1296 1542 2022 2497 2957 3408 3850 4279 4698 5168 5637 6105 6578 7048 7631 8107 8584 9061 9538
149 1301 1548 2030 2504 2966 3418 3860 4291 4713 5183 5653 6124 6597 7068 7653 8131 8610 9088 9566
150 1302 1551 2035 2512 2976 3429 3873 4304 4727 5199 5670 6144 6618 7090 7676 8156 8636 9116 9595
151 1306 1553 2040 2517 2982 3435 3881 4312 4738 5210 5683 6155 6630 7105 7693 8173 8654 9135 9616
152 1310 1557 2044 2523 2987 3445 3888 4323 4747 5221 5695 6170 6647 7121 7709 8191 8673 9155 9637
153 1313 1561 2049 2526 2993 3450 3897 4332 4757 5234 5707 6184 6661 7135 7727 8210 8692 9176 9658
154 1314 1565 2053 2533 2999 3458 3904 4341 4767 5243 5719 6196 6673 7151 7741 8226 8710 9194 9679
155 1316 1567 2057 2539 3007 3466 3913 4350 4777 5255 5730 6208 6688 7166 7759 8243 8728 9213 9698
156 1319 1571 2062 2543 3012 3474 3923 4360 4787 5267 5743 6222 6703 7181 7774 8261 8747 9233 9718
157 1323 1573 2066 2549 3019 3479 3930 4369 4798 5278 5757 6236 6717 7198 7792 8279 8765 9253 9739
158 1327 1578 2071 2553 3025 3488 3938 4377 4808 5288 5769 6250 6730 7213 7809 8297 8785 9273 9761
159 1329 1581 2075 2559 3031 3494 3945 4388 4818 5300 5780 6262 6744 7226 7824 8313 8802 9291 9779
160 1333 1584 2080 2566 3037 3502 3955 4396 4829 5311 5792 6275 6760 7243 7842 8333 8823 9313 9802
161 1333 1587 2085 2572 3045 3509 3964 4406 4839 5321 5803 6289 6773 7257 7858 8350 8842 9331 9823
162 1337 1592 2088 2575 3052 3517 3971 4416 4849 5334 5817 6303 6787 7273 7875 8366 8859 9352 9843
163 1339 1594 2093 2581 3057 3525 3980 4426 4860 5345 5829 6315 6802 7289 7891 8385 8878 9371 9864
164 1342 1597 2096 2586 3065 3533 3988 4434 4870 5355 5842 6328 6815 7303 7908 8401 8896 9389 9884
165 1346 1600 2102 2591 3070 3540 3997 4444 4881 5367 5854 6343 6830 7319 7925 8420 8917 9411 9907
166 1347 1604 2106 2597 3079 3547 4006 4452 4889 5378 5866 6356 6844 7333 7941 8437 8933 9430 9926
167 1352 1607 2111 2602 3082 3555 4012 4462 4901 5389 5878 6368 6860 7349 7958 8455 8953 9449 9948
168 1354 1610 2116 2608 3090 3561 4021 4470 4910 5399 5888 6380 6872 7363 7974 8471 8970 9468 9966
169 1356 1613 2120 2612 3096 3569 4031 4480 4921 5412 5901 6396 6888 7381 7992 8492 8992 9491 9990
170 1361 1618 2123 2618 3101 3576 4039 4490 4930 5424 5916 6409 6902 7395 8008 8509 9009 9509 10010
171 1363 1620 2128 2624 3109 3584 4047 4499 4940 5434 5927 6420 6917 7411 8026 8526 9028 9530 10030
172 1365 1624 2133 2628 3116 3590 4054 4508 4949 5445 5940 6434 6932 7426 8042 8544 9047 9550 10052
173 1369 1626 2135 2633 3123 3599 4064 4517 4960 5457 5952 6447 6946 7442 8057 8561 9064 9568 10070
174 1371 1629 2140 2640 3127 3606 4071 4525 4972 5467 5963 6461 6959 7457 8073 8578 9083 9588 10092
175 1373 1634 2145 2645 3135 3611 4081 4535 4981 5479 5976 6474 6972 7471 8089 8596 9101 9607 10111
176 1377 1638 2149 2651 3142 3620 4088 4544 4991 5491 5989 6487 6989 7488 8107 8614 9121 9628 10135
177 1379 1640 2153 2656 3148 3628 4097 4554 5001 5500 6000 6500 7002 7502 8123 8631 9138 9646 10154
178 1381 1643 2158 2660 3155 3633 4105 4564 5012 5512 6012 6514 7017 7517 8139 8647 9157 9665 10174
179 1385 1648 2163 2667 3159 3643 4113 4572 5022 5525 6025 6528 7031 7532 8156 8666 9176 9685 10195
180 1386 1651 2165 2672 3166 3648 4121 4581 5032 5535 6037 6540 7045 7549 8173 8685 9195 9706 10218
南山人壽海外旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
註: 1. 依據(72)台財融第27443號函規定，該函未列示之保險金額之費率，以插補法辦理。
故本次新增之保險金額之費率乃根據該函，以插補法辦理。
2. 傷害醫療保險金、疾病住院費用、海外旅行救難費用之保險金額為主契約保額之十分之一。
3. 預定附加費用率為10.7%。
第 24 頁，共 24 頁
排序從新至舊
(停售)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
100/08/22 ～ 已停售
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
99/08/16 ～ 100/08/21
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
99/06/30 ～ 99/08/15
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
99/02/12 ～ 99/06/29
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
97/11/14 ～ 99/02/11
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
96/01/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
95/10/01 ～ 95/12/31
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
95/01/01 ～ 95/09/30
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
94/09/29 ～ 94/12/31
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
94/07/01 ～ 94/09/28
(舊版)南山人壽海外旅行平安保險
銷售期間
74/08/24 ～ 94/06/30
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