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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽新團體傷害保險傷害醫療保險附約
意外傷害醫療保險金(實支實付型)、意外傷害門診日額津貼保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
中華民國 103年 07月 31 日(103)南壽研字第 145 號函備查
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金 管 保 壽 字 第 1 0 8 0 4 9 0 4 9 4 1 號 函 修 正
保險附約的構成
第一條
本「南山人壽新團體傷害保險傷害醫療保險附約」（以下簡稱本附約），依要保人之申請，經本公司
同意附加於主團體保險契約（以下簡稱主契約）訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險成員」是指要保單位所屬人員，且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本
保險者。
本附約所稱「被保險人」是指本附約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬：
一、被保險成員之配偶，以戶籍登記為準。
二、被保險成員之子女，即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
三、被保險成員之父母，即指被保險成員之生父母或養父母，以戶籍登記為準。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休
金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人
醫院。
本附約所稱「診所」係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
保險期間的始日與終日
(樣本)
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第三條
本附約的保險期間，以本附約保險單上所載日時為準。
保險證或保險手冊
第四條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
保險範圍
第五條
被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公司依照本附約的
約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
意外傷害醫療保險金的給付（實支實付型）
第六條
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部
分，給付「意外傷害醫療保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療
與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
意外傷害門診日額津貼保險金的給付
第七條
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內，至登記合格的醫院或診所接受門診治療者，本公司按要保書所列之「每次實支實付意外
傷害醫療保險金限額」乘以要保書所列之「每次實支實付意外傷害醫療保險金限額給付比例」給付
「意外傷害門診日額津貼保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療
與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。而「意外傷害門診日額津貼保險金」的給付同一日
不論門診次數為一次或多次，其門診日數均以一日計，同一次意外傷害事故之給付日數最高以十日
為限。
前項被保險人於同一保單年度之「意外傷害門診日額津貼保險金」給付日數最高以二十日為限，如
被保險人係中途加保，則其同一保單年度之給付日數上限應依其保險實際有效期間比例計算之。
保險給付的限制
第八條
被保險人於同一意外傷害事故下，每日僅能針對「意外傷害醫療保險金」及「意外傷害門診日額津
貼保險金」，申請擇一給付，且同一次意外傷害事故的「意外傷害醫療保險金」及「意外傷害門診日
額津貼保險金」之給付總額不得超過要保書所列之「每次實支實付意外傷害醫療保險金限額」。
保險費的計算
第九條
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本附約的保險費總額以被保險成員及其配偶、子女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員
及其配偶、子女及父母之個別保險金額總額加總計算，但在本附約有效期間內因個別保險金額總額
的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險成員及其配偶、子女及父母之個別平均保險費率」是按訂定本附約或續保時，依
要保人的危險程度及每一被保險人的職業、職務、保險金額所算出的被保險成員及其配偶、子女及
父母之個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母個別保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止
第十條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年
繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付
日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
告知義務與本附約的解除
第十一條
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不
為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除附約，其保險
事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有
為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解
除該被保險人部分之保險契約效力，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明
的事實時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
被保險人的異動
第十二條
要保人因被保險人異動而申請加保時，應以書面或其他約定方式通知本公司，自通知到達之翌日零
時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時，應以書面或其他約定方式通知本公司，
被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其
保險效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時，要保人與本公司應就加退保被保險人之保險金額，按
日數比例補繳或返還未滿期之保險費。
被保險人資格的喪失
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第十三條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格：
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係。
三、身故。
附約的終止
第十四條
本附約在被保險人數少於 5 人，或少於有參加保險資格成員人數的百分之 100 時，本公司得終止本
附約，並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險附約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保險金的
責任。
本附約於主契約解除時，其效力亦自動終止，本公司按日數比例返還未滿期之保險費。
本附約於主契約終止契約時，本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止。
職業或職務變更的通知義務
第十五條
被保險人變更其職業或職務時，要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時，本公司
於接到通知後，應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時，本公司
於接到通知後，自職業或職務變更之日起，按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的
職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者，本公司於接到通知後得終止契約，並按日計算退
還未滿期保險費。
被保險人的更約權
第十六條
本公司因第十四條、第十五條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後喪失本附約被保
險人資格時，被保險人得於本附約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文
件，向本公司投保不高於本附約內該被保險人之保險金額的個人傷害保險契約，本公司按該被保險
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人更約當時之職業等級承保，但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保。
資料的提供
第十七條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十八條
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於
知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速
檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為
給付者，應按年利一分加計利息給付。
保險金的申領
第十九條
受益人申領各項保險金時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
四、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
除外責任（原因）
第二十條
被保險人因下列原因致成傷害時，本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但附約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但附約另有約定者不在此限。
前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害時，本公司仍給付保險金。
不保事項
第二十一條
被保險人從事下列活動，致成傷害時，除附約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
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附約的無效
第二十二條
本附約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，附約無效。本公司不退還所收受之保險費。
受益人的指定與變更
第二十三條
本附約之各項保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之
配偶、子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如
被保險成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承
人。
本公司為給付各項保險金時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附約的續保
第二十四條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始期以原附
約屆滿日的翌日零時為準。
經驗分紅
第二十五條
本附約之經驗分紅計算公式，詳如附表。
住所變更
第二十六條
要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第二十七條
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
批註
第二十八條
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第二十三條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面或
其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第二十九條
因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外
時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民
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事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表
經驗分紅計算公式
R = K × ( T – E – C ) – C＇
K：分紅率
T：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C：當年度發生之理賠金額
C＇：累積虧損
南山人壽新團體傷害保險傷害醫療保險附約
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每萬元)：
１、僅提供實支實付型
承保對象 職業類別 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
被保險成員及其配偶、子女
1 65.9 238.9 65.9 222.3
2 82.4 298.6 82.4 277.9
3 98.9 358.4 98.9 333.5
4 148.3 537.5 148.3 500.2
5 230.7 836.2 230.7 778.1
6 296.6 1075.1 296.6 1000.4
被保險成員之父母 - 148.3 537.5 148.3 500.2
2、提供0.5%每次實支實付意外傷害醫療保險金給付比例
承保對象 職業類別 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
被保險成員及其配偶、子女
1 66.1 239.7 66.1 223.0
2 82.6 299.6 82.6 278.8
3 99.2 359.6 99.2 334.5
4 148.7 539.3 148.7 501.8
5 231.4 839.0 231.4 780.5
6 297.5 1078.7 297.5 1003.5
被保險成員之父母 - 148.7 539.3 148.7 501.8
3、提供1%每次實支實付意外傷害醫療保險金給付比例
承保對象 職業類別 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
被保險成員及其配偶、子女
1 68.5 247.9 68.5 230.6
2 85.6 309.9 85.6 288.3
3 102.8 371.9 102.8 345.9
4 154.1 557.8 154.1 518.9
5 239.8 867.7 239.8 807.1
6 308.3 1115.6 308.3 1037.7
被保險成員之父母 - 154.1 557.8 154.1 518.9
4、提供1.5%每次實支實付意外傷害醫療保險金給付比例
承保對象 職業類別 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
被保險成員及其配偶、子女
1 72.8 263.5 72.8 245.2
2 91.0 329.4 91.0 306.5
3 109.2 395.3 109.2 367.8
4 163.8 592.9 163.8 551.7
5 254.8 922.3 254.8 858.2
6 327.6 1185.8 327.6 1103.4
被保險成員之父母 - 163.8 592.9 163.8 551.7
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
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