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AGSIR_OS 樣本版 第 1 頁，共 27 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款
門診手術暨特定處置醫療保險金、門診創傷縫合處置保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
中華民國 103 年 01 月 27 日(103)南壽研字第 020 號函備查
中華民國 109 年 01 月 01 日(109)南壽研字第 034 號函備查
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，
經本公司同意後，附加於附表一所列之保險附約（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分，本附約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「診所」係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
本附加條款所稱「門診手術」係指被保險人於醫院或診所門診期間內，經醫師診斷必須且實際接受之
手術治療。
本附加條款所稱「創傷縫合處置」係指被保險人因意外傷害事故致體表組織形成開放性傷口，經醫師
診斷必須且已於醫院或診所實際接受縫合處置。
本附加條款所稱「門診手術保險金額」係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書附表上之投
保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約約定之疾病或傷害而發生下列情形者，本公司依照本附
加條款約定給付保險金：
一、因本附約約定之疾病或傷害經醫師診斷必須接受門診手術或特定處置治療且已於醫院或診所實際
接受門診手術或特定處置治療。
二、因本附約約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院或診所門診並實際接受創傷縫
合處置。
門診手術暨特定處置醫療保險金的給付
第四條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受門診手
術或附表三所列特定處置治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」給付「門診手術暨特
定處置醫療保險金」。
(樣本)
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同一次門診手術或特定處置治療中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術、特定處置時，僅給
付一次「門診手術暨特定處置醫療保險金」。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項（含）以上門診手術或特定處置治療時，其各項手術暨
特定處置醫療保險金，本公司分別給付之。
被保險人所接受之門診手術，若不在附表二所載項目時，由本公司與被保險人協議給付。但該次門診
手術若屬下列情形之一者，本公司不負給付本條保險金之責：
一、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三
項所列舉之手術者。
二、附表二明訂不在給付範圍或除外之項目，或為本附加條款之除外責任事由者。
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者，前項第一款內容亦將隨之變更或
停止適用。
被保險人所接受之特定處置治療，若不在附表三所載項目內、或附表三明訂不在給付範圍之項目、或
為本附加條款之除外責任事由時，本公司不負給付本條保險金之責。
門診創傷縫合處置保險金的給付
第五條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受創傷縫
合處置治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」給付「門診創傷縫合處置保險金」。
被保險人因同一次意外傷害事故於醫院或診所門診期間內接受不同傷口位置或同一傷口位置接受二
次以上之創傷縫合處置治療時，本公司僅給付一次「門診創傷縫合處置保險金」。
若被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置，已申領本附加條款第四條約定之「門診手術暨
特定處置醫療保險金」，本公司將不再給付「門診創傷縫合處置保險金」。
除外責任
第六條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診手術、附表三所列特定處置或創傷縫合處置治療
者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受門診手術、附表三所列特定處置或創傷縫合處置治療者，本公司不負給付
各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1. 子宮外孕。
2. 葡萄胎。
3. 前置胎盤。
4. 胎盤早期剝離。
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5. 產後大出血。
6. 子癲前症。
7. 子癇症。
8. 萎縮性胚胎。
9. 胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3. 有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4. 有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1. 產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20
小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭
仍無下降。
2. 胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a. 在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎
兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a. 胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c. 骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d. 骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致
影響生產者。
4. 胎位不正。
5. 多胞胎。
6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7. 兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8. 分娩相關疾病：
a. 前置胎盤。
b. 子癲前症及子癇症。
c. 胎盤早期剝離。
d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e. 母體心肺疾病：
(a) 嚴重心律不整，並附心臟科「專科醫師」診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c) 嚴重肺氣腫，並附胸腔科「專科醫師」診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
門診手術暨特定處置醫療保險金、門診創傷縫合處置保險金的申領
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第七條
受益人申領「門診手術暨特定處置醫療保險金」、「門診創傷縫合處置保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書，需列明手術或處置名稱及部位。（但被保險人為醫師時，不得為本人出具醫療診斷
書。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
附表一
險種名稱
南山人壽團體健康保險住院手術醫療保險附約-甲型
南山人壽團體健康保險住院日額給付保險附約-乙型
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附表二：手術項目表
編
號
手術項目
第一項 皮膚
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
1
－ 直徑小於 1 公分
2
－ 直徑 1～2 公分
3
－ 直徑超過 2 公分
4
皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平方公分
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加 10平方公
分
6
臉、頸部植皮- 5 平方公分
7
臉、頸部植皮- 每增加 5 平方公分
8
手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分
9
手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5 平方公分
10
管形皮膚移植術
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術
11
－ 小 小於 2 公分
12
－ 中 2 公分至 4 公分
13
－ 大 4 公分至 10 公分
14
交指皮瓣移植術
多層皮膚移植
15
－小於 25 平方公分
16
－25~100 平方公分
17
－每增加 100 平方公分
18
複合移植
19
Ｚ－形皮瓣
20
V-Y 形皮瓣
21
腋下汗腺切除術 二邊
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
22
－ 直徑小於 2 公分
23
－ 直徑 2-5 公分
24
－ 直徑超過 5 公分
25
肌肉瓣或肌皮瓣
26
咽部皮瓣手術
27
交腳皮瓣移植術
28
交掌皮瓣移植術
29
交臂皮瓣移植術
顯微血管游離瓣手術
30
－ 皮瓣移植
編
號
手術項目
31
－ 肌肉移植
32
－ 骨移植
－ 腸系膜移植
33
34
－ 小腸移植
－ 游離筋膜瓣移植
35
36
－ 游離功能性肌瓣移植
37
管型皮片整位術
38
肌肉切片
39
局部皮瓣(1 公分以內)
40
局部皮瓣(1-2 公分)
41
局部皮瓣(2 公分以上)
42
手部 V-Y 型皮瓣手術
43
三角胸皮瓣
44
舌瓣
45
肌移位術
46
皮腱膜移位術
47
皮肌移位
48
腹股溝皮瓣移植術
49
大胸肌皮瓣
50
旋轉皮瓣移植術(手部以外)
51
移前皮瓣移植術
第二項 乳房
部份乳房切除術
52
－ 單側
53
－ 雙側
單純乳房切除術
54
－ 單側
55
－ 雙側
乳房腫瘤切除術
56
－ 單側
57
－ 雙側
乳癌根除術
58
－ 單側
59
－ 雙側
60
皮下乳房切除術
61
乳房腫瘤組織檢查切片術
第三項 筋骨
62
骨開窗術
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編
號
手術項目
63
骨或軟骨移植術
64
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含指骨、掌骨、蹠骨）
65
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、
骨盤）
66
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
(包括：頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋
骨、脊椎骨)
67
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、
脛骨或腓骨
68
矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
69
脊椎體矯正切骨術(一節)
70
脊椎體矯正切骨術，每多一節
71
骨片切取術
72
脊椎肋骨突起切除術
73
鎖骨部份摘除術
74
鎖骨全部摘除術
75
鎖骨骨折開放復位術
76
肋骨切除術
77
肋骨部份切除術
78
胸壁無熱性膿瘍根治手術
四肢切斷術
79
－ 大腿
80
－ 小腿、上臂、前臂
81
－ 腕、踝
82
－ 指、趾
斷端成形術
83
－ 大腿、小腿、上臂、前臂
84
－ 指、趾
85
股骨幹骨折開放性復位術
86
股骨頸骨折開放性復位術
87
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉血管骨移
植
88
脛骨骨折開放性復位術
89
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
90
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位
手術
編
號
手術項目
91
膝蓋骨骨折開放性復位術
92
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術
93
指、趾骨骨折開放性復位術
94
手、足骨摘除術
急性化膿性關節炎切開術
95
－ 股關節
96
－ 肩關節、肘關節、腕關節、膝關節、踝
關節
滑膜切除術或關節囊切除術
97
－ 股關節
98
－ 膝關節
99
－ 肩關節、肘關節、腕關節或踝關節
100
－ 指趾
101
指、趾關節固定術
102
肘關節截斷術
103
腕關節截斷術
104
膝關節截斷術
105
踝關節截斷術
106
指、趾關節截斷術
107
股關節脫位開放性復位術
108
肩關節脫位開放性復位術
109
肘關節脫位開放性復位術
110
膝關節脫位開放性復位術
111
腕關節脫位開放性復位術
112
踝關節脫位開放性復位術
113
腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術
114
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨折
開放性復位術
115
指、趾關節脫位開放性復位術
116
胸鎖關節脫位開放性復位術
117
肩鎖關節脫位開放性復位術
118
板機指手術
肌炎手術
119
－ 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
120
－ 其他部位
121
斜角肌切斷術
122
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
123
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
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編
號
手術項目
124
腱、韌帶皮下切斷手術
肌腱修補術
125
－ 單腱
126
－ 每增加一條
127
指關節側韌帶切除術
128
Gillie 氏手術（瞼外翻手術）
顴骨，開放性復位
129
－ 簡單
130
－ 複雜
131
顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
顎骨骨折開放手術
132
－ 單一骨折
133
－ 複雜骨折
134
下顎骨斷離術
下顎骨切除術
135
－ 邊緣切除
136
－ 部份切除
137
－ 半切除
138
下顎骨骨折開放性復位（簡單）
139
上顎骨懸掛式鋼絲
140
上顎骨簡單開放性復位
141
上顎骨複雜開放性復位
眼眶底開放性復位術
142
－ 矽板植入
143
－ 自體植入
144
上下顎間鋼絲固定
145
跟腱斷裂縫合術
146
臏骨韌帶斷裂縫合術
147
雙頭肌腱斷裂縫合術
148
四頭肌腱斷裂縫合術
肩旋轉袖破裂修補術
149
－ 輕度
150
－ 重度
151
肩峰成形術
152
脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
153
臏骨半脫位外側放鬆術
154
臏骨軟骨軟化症造孔術
155
足踝韌帶修補術
編
號
手術項目
156
大腳趾外翻
157
拇指基關節韌帶成形術
158
拇指基關節韌帶植入術
159
掌骨肌膜植入術
160
手部根蒂皮瓣移植術
161
根蒂皮瓣分離術
162
一般瘢痕攣縮鬆弛術
163
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
164
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
165
骨瘻抑制術
166
脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎體
167
脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一節椎體
168
骨盤半切斷術
169
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
170
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術
171
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
172
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除
斷指再接手術
173
－ 一隻手指
174
－ 二隻手指
175
－ 三隻手指
176
－ 四隻手指
177
－ 五隻手指
178
趾至指斷指再接手術
179
脊椎骨折開放性復位術
180
骨盆骨折開放性復位術
181
全股關節置換術
182
全肩關節置換術
183
全膝關節置換術
184
全肘關節置換術
185
全腕關節置換術
186
全踝關節置換術
187
全指、趾關節置換術
部份關節置換術併整型術
188
－ 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關節
或只換髕骨
189
－ 只置換髖臼或股骨或半股關節或半肩
關節
AGSIR_OS 樣本版 第 8 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
190
股關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型術
191
肘關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型術
192
肩關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
193
腕關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
194
踝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
195
膝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
196
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
197
股關節固定術
198
肩關節固定術
199
膝關節固定術
200
肘關節固定術
201
腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
202
踝關節固定術
203
股關節截斷術
204
肩關節截斷術
205
十字韌帶重建術
206
207
十字韌帶修補術
註：每增加一條加
208
209
肌腱轉移或移位
註：每增加一條加
210
肌腱放長術
211
肌腱或韌帶完全切斷修補
212
肌腱或韌帶不完全切斷修補
人工關節移除
213
－ 股、肩、膝
214
－ 腕、踝
215
－ 指、趾
216
人工全髖關節再置換
217
人工全膝關節再置換
218
髖關節切除成形術
219
惡性骨瘤廣泛切除(一次)
編
號
手術項目
220
惡性骨瘤二次廣泛切除
221
良性骨瘤刮除術及骨移植
222
上肢廣泛性肩關節截除術
223
跟腱斷裂重建術
224
臏骨韌帶斷裂重建術
225
膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL repair
226
膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL
reconstruction
227
踝前脛腓韌帶重建術 ATF
reconstruction
228
半月軟骨部分切除或修補術
229
復發性肩關節前脫臼，開放性復位及關節
囊成形術
230
拇指基關節置換術
231
區域筋膜切除術
232
島狀根帶蒂皮瓣移植
233
游離骨骼肌肉移植術
234
拇指重建手術
235
手指移位以重建手指
236
掌側板關節成形術
237
人工肌腱植入術
238
遠端橈尺關節重建術
239
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
240
髖臼骨折開放性復位術
241
骨骼外固定器裝置術
242
股骨頭壞死鑽洞手術
243
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨
折，開放性復位術
骨整形術
244
－ 縮短
245
－ 延長
246
橈骨頭切除術
關節鏡手術
247
－ 關節鏡探查手術，併施行滑膜切片，灌
洗，清創
248
－ 關節鏡下關節面磨平成形術，打洞，游
離體或骨軟骨碎片取出手術
249
骨內固定物拔除術
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編
號
手術項目
－ 骨盆，髖骨，肱骨，股骨，尺骨，橈骨，
脛骨
250
骨內固定物拔除術
－ 脊椎
251
骨內固定物拔除術
－ 其他部位
252
膝蓋骨切除術
253
杵狀足解除術
254
貝克氏囊腫截除術
255
人工半髖關節再置換術
256
半肩關節成形術
257
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術(先天髖關
節脫臼)
258
肌腱固定術
259
膝關節半月軟骨修補術
260
內視鏡腕道減壓術
261
脊椎骨全部切除術
262
舟狀骨骨折開放性復位術
第四項 呼吸器
一、鼻
鼻息肉切除術
263
－ 孤立性
264
－ 多發性
265
鼻甲電燒灼
266
粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
267
全部或部份鼻甲切除
268
上頷竇造口術
269
鼻咽切片
270
上頷竇切開術，單側
271
上頷竇與篩竇切開術
272
竇瘻管修復術
273
鼻內篩骨竇手術
274
多竇副鼻竇手術
275
全副鼻竇切除術
276
術後頰囊腫摘出術
277
淚囊鼻腔造瘻術
鼻中膈鼻道成形術
278
－ 單側
編
號
手術項目
279
－ 雙側
280
鼻部軟組織切片
281
鼻中膈膿瘍或血腫引流
282
鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流
粘膜下鼻甲切除術(SMT)
283
－ 單側
284
－ 雙側
285
萎縮性鼻炎手術，單側
286
口腔鼻腔瘻管修補術
287
下鼻甲成型術
288
經鼻外篩竇切除術
289
鼻中膈穿孔縫合術
290
一般鼻甲黏膜切除術
291
翼管神經切除術
292
鼻腫瘤切除並植皮
293
前額竇切除術
上頷骨切除術
294
－ 部份
295
－ 全部
296
鼻內惡性腫瘤切除術
297
上頷篩竇骨蝶骨根本手術
298
腫瘤切除從額竇
299
腫瘤切除從上額竇
300
腫瘤切除從篩竇
鼻後孔成形術
301
－ 經鼻
302
－ 經口
303
Denker's 手術
304
鼻咽腫瘤切除術
305
副咽腫瘤-經下顎骨切開
306
Killian 手術 （額竇前壁切除術）
307
蝶竇手術
308
鼻與顎囊腫切除
309
經鼻鼻後孔閉塞修補
310
經鼻中膈鼻後孔閉塞修補
311
經上顎鼻後孔閉塞修補
312
脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術
313
脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復位
AGSIR_OS 樣本版 第 10 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
術
314
鼻骨折開放性復位
315
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏
內視鏡功能鼻竇手術
316
－ 單側
317
－ 雙側
318
經外側前額竇及篩竇切除術
319
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣
重建術
320
前額竇骨成形術
321
前額竇開窗術
322
鼻鈕扣放置術
323
側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術
324
側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術
二、喉
325
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤
切除或剝去
326
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤
切除或剝去
327
聲帶內 Teflon 注射
喉成形術
328
－ 單純性
329
－ 複雜性
330
氣管永久造孔術
喉軟骨整形術
331
－ 單純性
332
－ 複雜性
333
喉切開術
334
全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
335
全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
336
全喉切除術同時併行氣管食道分路手術
337
水平式喉部份切除術
338
垂直式（側方或前方）喉部份切除術
339
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術
340
經內視鏡做杓狀軟骨切除
341
聲帶上部份喉切除術
342
氣管膺復重建
343
喉膺復重建
編
號
手術項目
344
喉咽切除術
345
機能性喉頭軟骨整形術－兩型性
346
懸壅顎咽成形術
347
環咽肌切開術
348
氣管造口整形術
349
喉部腫瘤雷射手術
三、胸腔
350
惡性腫瘤胸壁切除
351
開胸探查術
352
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
353
經胸迷走神經切斷術
354
胸腺切除術
355
密閉式引流術
356
開放式引流術
357
探查式肺切開術
358
肺單元切除術
359
肺楔狀或部份切除術
360
氣管支氣管傷修補術
361
氣管支氣管再造術
362
胸壁切除術及肌肉移植術
363
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補
術
364
肺膜剝脫術
365
胸膜內( 外 )肺鬆解術（剝離術）
366
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術
367
一葉肺葉切除
368
二葉肺葉切除
369
肺全切除術
370
球填充術
371
空洞成形術
372
支氣管瘻管閉鎖術
373
肺合併臟器切除
374
肺袖式切除
375
門脈減壓術
376
胸膜固定(黏合)術
377
肺膿瘍切開術
378
氣管內腔置管術
第五項 循環器
AGSIR_OS 樣本版 第 11 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
一、心臟及心包膜
379
探查性心包膜切開術
380
心包膜穿刺放液術
381
心包膜切除術
382
心臟縫補術
383
探查性開心術：包括移除異物
384
人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法
385
人工 A.S.D. Rashkind 法
386
人工 A.S.D.血流進口阻斷法
387
心內腫瘤切除及繞道手術
388
插入或置換永久性節律器—單導線
389
插入或置換永久性節律器—多導線
390
瓣膜成形術
391
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術
392
兩個瓣膜換置
393
三個瓣膜換置
394
心室動脈瘤之修補
395
A.S.D.修補
396
心內膜墊缺陷之修補手術
397
Valsalva-sinus 瘻管之修補手術
冠狀動脈繞道手術(CABG)
398
－ 一條血管
399
－ 二條血管
400
－ 三條血管
401
腔靜脈回流右心房異常之修補手術
402
室中隔缺損(VSD)修補手術
403
四合群症之修補(T.F)
404
二尖瓣擴張術
405
心內膜切片
406
心外膜切片
407
主動脈轉位症手術
408
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以上)
409
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以下)
410
心臟植入
肺臟移稙
411
－ 單肺
412
－ 雙肺，連續性或同時性
413
四合群症之繞道手術
編
號
手術項目
414
經皮穿腔心臟中膈肌切除術
二、動脈與靜脈
415
動脈栓塞物切除術
416
經動脈導管之栓塞物切除術
417
靜脈血栓切除術
418
動脈內膜切除術
419
血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈）
420
動靜脈之血管插管：Scribner 型
421
血管吻合術
422
動脈縫合
423
頸動脈之結紮
424
股靜脈結紮
425
下腹動脈或子宮動脈結紮與分離
426
長隱靜脈於隱－股交接處的結紮和分離
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
427
－ 單側
428
－ 雙側
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
429
－ 單側
430
－ 雙側
431
頸靜脈結紮
432
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)有或無
皮膚移植
433
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處的結紮和
分離
434
其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除
435
肺動脈栓塞切除術
436
頸 (肢體)動靜瘻管之切除移植及直接修
補，右繞道手術
437
438
439
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修
補手術
－ 升主動脈
－ 主動脈弓
－ 降主動脈
440
肺動脈結紮
441
主動脈－肺動脈開窗之修補手術
442
主動脈狹窄之修補
AGSIR_OS 樣本版 第 12 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
443
頸動脈體瘤切除術
444
存開性動脈導管手術
445
末稍血管修補及吻合術
446
末稍血管修補及吻合術併血管移植
447
肺動脈瓣氣球擴張術
448
動靜脈造瘻術合併人工血管使用(兩處吻
合)
449
剝離性主動脈瘤斑氏術
第六項 造血與淋巴系統
一、脾
450
脾臟切除術
451
脾臟修補術
452
自體脾再植
453
脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）
二、根除性淋巴結切除
454
淋巴腺活體切片
結核性淋巴腺炎瘻管切除
455
－ 淺部
456
－ 深部
457
淋巴囊腫去除術
三、縱膈與橫膈膜
458
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公分)
459
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧5 公分)
460
惡性縱膈腔腫瘤切除
461
縱膈膜切開術
462
由胸部穿過肋膜進入取出異物
463
橫膈摺疊術
464
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
465
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
466
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
467
由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
468
由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
469
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或
引流
470
由頸部進入取出異物
471
由胸骨切開進入取出異物
472
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補
第七項消化器
編
號
手術項目
一、口、唇及扁桃腺
473
口腔或口咽腫瘤切除
474
蝦蟆腫切開術
475
蝦蟆腫切除術
476
舌部份／楔狀切除術
477
舌修補術
478
顎扁桃摘出術
479
舌扁桃切除術
480
咽扁桃切除術
481
冷凍扁桃腺手術
482
下頷腺切除術
483
口腔黏膜切片
484
口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺根除術
485
舌癌摘出術，包括淋巴結切除及頸部清除
術
486
舌半切除術
487
舌全切除術
488
內上頷動脈結紮
489
腮腺切除術，全葉摘除
490
腮腺切除術，切除
491
口腔底部整體切除術
492
口腔複合性切除術
493
深頸部切開引流術
二、食道
494
食道肌切開術
495
食道憩窒切除術
496
食道內腔置管術
497
食道胃底改道術
498
食道胃底吻合術
499
食道胃改道術
500
逆行食道擴張術
501
食道、胃瘻管縫合術
502
食道切除術
503
食道切除再造術
504
食道切開術
註：經頸或經胸
505
食道瘤及囊腫切除術
食道再造術
AGSIR_OS 樣本版 第 13 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
506
－ 以胃管重建
507
－ 以大腸重建
508
－ 以小腸重建
509
食道裂傷修補術
510
一般性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二期以下（一、二期）為一
般性
511
複雜性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二級以上（含）為複雜性
512
食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併近心端
胃血管去除
513
－ 經胸
514
－ 經腹
三、胃
胃切開術
515
－ 探查性
516
－ 異物移除
517
－ 潰瘍縫合及止血
518
幽門肌肉切開術(Fredet-Ramstedt 型手
術)
519
胃全部切除術
520
胃造瘻術及幽門成形術
521
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術
－ 無迷走神經切除
522
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
－ 無迷走神經切除
523
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切除
524
次全或半胃切除術
－伴有迷走神經切除
525
迷走神經切斷術加幽門成形術
526
幽門成形術
527
胃十二指腸造口吻合術
528
胃空腸造口吻合術
529
胃小腸造口吻合術
530
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷術）
531
胃造口術
編
號
手術項目
532
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的縫
合）
533
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合）
534
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經
切除
535
胃切除後因出血而再剖開
536
胃造口閉口
537
十二指腸造口術
538
十二指腸憩室切除或內翻
539
十二指腸瘻管閉合
540
高度選擇性迷走神經切斷術
541
迷走神經切斷術
542
胃賁門及食道切除再造術
543
胃全部切除術併行脾或部份胰切除
544
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
545
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建
546
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
547
胃空腸造口再修正
548
殘留胃竇切除術
549
胃隔間術
550
經十二指腸括約肌成形術
551
胃折疊術
552
胃固定術(胃扭結)
553
消化道華達壺腹切開術
554
抗胃食道逆流術
555
腹腔鏡胃隔間手術
四、腸(除直腸外)
556
腸粘連分離術
腸粘連分離術
557
－ 併行腸減壓
558
－ 併有腸切除及吻合
559
腸外置術（Mikulicz 切除）
560
腸套疊還原及腸切除和吻合
561
腸套疊還原及腸造口或結腸造口
562
小腸切除術加吻合術
563
結腸部分切除術加吻合術
564
根治性半結腸切除術加吻合術，升結腸
565
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術
AGSIR_OS 樣本版 第 14 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
566
結腸全切或次全切除術
567
結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口
568
單純性結腸造口或腸造口矯正
569
複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸造口矯
正
570
蹄形小腸或結腸造瘻管關閉
571
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及吻
合
572
腸造口術(包括結腸、空腸、永久性小腸)
小腸瘻管關閉術
573
－ 小腸與皮膚
574
－ 小腸與結腸（或與小腸）
575
－ 其他器官或包括合併症
結腸瘻管關閉術
576
－ 結腸與皮膚
577
－ 胃與結腸(不包括胃切除)
578
－ 胃與結腸(包括胃切除)
579
－ 結腸與其他器官或合併症
腸吻合術
580
－ 小腸與小腸（十二指腸）吻合術
581
－ 迴腸與結腸吻合術，有間路法
582
－ 由小腸閉鎖或狹窄引起
583
小腸穿孔縫補術
584
腸系膜之縫合及修補
585
小腸折瘻術
586
管腸造口或管盲腸造口
587
腸吻合處切除，吻合重建術
588
迴腸尿液引流袋修正術
589
腸反逆流合術
五、闌尾
590
闌尾膿瘍之引流
591
闌尾切除術
592
闌尾瘻管關閉
六、直腸
593
直腸周圍膿瘍之切開引流
594
直腸活體組織切片
595
直腸裂傷或損傷之修補
596
直腸固定術
編
號
手術項目
597
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋巴腺切除
術)
598
Hartmann 氏直腸手術
599
直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合）
600
直腸脫出手術（腹部接近）
601
薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
602
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局
部切除
603
直腸狹窄整形術
604
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術
605
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸
肛門吻合術
606
直腸膀胱瘻管切除術
607
直腸癌腹部會陰聯合切除術
608
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方
法行直腸肛門吻合術
609
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方
法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術
610
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除方
法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方式。
611
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方式。
七、肛門
612
皮下瘻管切開術或切除術
613
複雜性皮下瘻管切開術或切除術
註：指如高位之括約肌間瘻管，穿括約肌
間瘻管，馬蹄形瘻管，括約肌上及提肛肌
上瘻管。
614
肛門括約肌切開術
615
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
註：併或不併肛門括約肌切開
隱窩切除術
616
－ 單一
617
－ 多數
618
外痔完全切除術
619
內外痔部份切除術
肛門乳突切除術
620
－ 單一
AGSIR_OS 樣本版 第 15 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
621
－ 多數
622
內外痔完全切除術
623
肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
624
外痔血栓切除
625
肛門狹窄整形術
626
肛門括約肌失禁整形術
627
APR 術後 Karlex 海棉除去術
628
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植
629
提肛肌折疊術
八、肝
630
楔狀活體切片（剖腹探查術）
631
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
632
縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）
633
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
634
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分）
635
肝動脈結紮
636
肝腸吻合
637
肝門靜脈分流術
638
Warren 氏分流術
639
右肝葉切除術
640
左肝葉切除術
641
擴大右肝葉切除術
642
擴大左肝葉切除術
643
切肝取石術
644
肝臟移植
645
肝穿刺手術
九、膽道
646
膽囊造瘻術
647
膽管截石術（經十二指腸）
648
膽囊切除術
649
總膽管空腸吻合術
650
膽囊消化管吻合術
651
總膽管全切除術
652
總膽管切開及Ｔ形管引流
653
總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流
654
膽管成形術
655
膽道組織檢查切片術
656
總膽管十二指腸吻合術
編
號
手術項目
657
肝外膽管成形術
658
肝瘻管縫合術
659
腹腔鏡膽囊切除術
660
ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
十、胰臟
661
胰臟膿瘍或胰炎引流術
662
胰組織檢查切片
663
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
664
胰臟尾端部分切除術
665
胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
666
胰臟體部分切除術
667
胰臟體部分切除術-脾臟保留
668
胰瘻切除術
669
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術
670
胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術
671
胰臟結石去除術
672
胰臟次全切除術
673
胰臟全切除術
674
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
675
Whipple 氏胰、十二指腸切除術 幽門保
留式
676
胰臟空腸吻合術
677
胰囊腫造袋術
十一、腹壁
678
腹壁膿瘍引流術
腹壁腫瘤切除術
679
－ 良性
680
－ 惡性
腹壁疝氣修補術
681
－ 併腸切除
682
－ 無腸切除
鼠蹊疝氣修補術
683
684
－ 併腸切除
－ 無腸切除
685
股疝氣修補術－ 無腸切除
686
腰椎疝氣修補術
687
腹腔膿瘍灌洗
688
腹腔鏡疝氣修補術
AGSIR_OS 樣本版 第 16 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
十二、其他腹部手術
689
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎
690
膈下膿瘍引流術
骨盆腔膿瘍引流術
691
－ 經腹
692
－ 經肛門
693
剖腹探查術
694
腹腔良性腫瘤切除術
695
後腹腔良性腫瘤切除術
696
腹腔內異物卻除術
697
後腹腔剖腹探查術
698
腹腔惡性腫瘤切除術
699
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘
除術
700
腹腔靜脈分流術
701
臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術
第八項 尿、性器
一、腎臟
702
腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
703
腎盂切開探查引流或切除
704
腎臟切片手術
705
腎切除術
706
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀胱袖口
切除術
707
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱袖口切
除術
708
腎囊切除術，單側
709
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局
部淋巴切除術
710
根治性腎切除術
711
根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術
712
腎袋狀成形術
713
腎臟固定術：固定式懸掛
714
腎臟造瘻術（手術）
715
腎內取石及腎盂取石術
716
腎縫合術
717
腎盂成形術
718
腎盂造瘻術
編
號
手術項目
719
經皮腎結石取石術
720
經 PCN 腎臟鏡術
721
腎臟移植
722
腹腔鏡腎切除術
723
腎血管肌脂肪瘤摘除術
724
內視鏡腎盂切開術
725
腎穿刺手術
二、輸尿管
輸尿管除（取）石術
726
－ 上或下 1／3 輸尿管
727
－ 中 1／3 輸尿管
728
輸尿管切除術，包括膀胱袖口
輸尿管成形術
729
－ 單側
730
－ 雙側
輸尿管剝離術
731
－ 單側
732
－ 雙側
733
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
734
輸尿管和輸尿管吻合術
735
輸尿管及對側輸尿管吻合術
輸尿管膀胱重建術
736
－ 單側
737
－ 雙側
輸尿管小腸吻合術
738
－ 單側
739
－ 雙側
740
輸尿管乙狀結腸造口吻合術
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管
吻合術
741
－ 單側
742
－ 雙側
輸尿管皮膚吻合術
743
－ 單側
744
－ 雙側
745
表皮輸尿管瘻管閉合術
746
輸尿管膀胱瘻管閉合術
747
輸尿管迴腸皮膚吻合術
AGSIR_OS 樣本版 第 17 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
748
輸尿管狹窄內擴張術
輸尿管鏡取石術及碎石術
749
－ 單純內視鏡操作方式
750
－併用超音波或電擊方式 with
SONO/EHL
751
－併用雷射治療方式 with Nd-YAG laser
752
腹式會陰尿道懸吊術
753
腹腔鏡輸尿管取石術
754
輸尿管膀胱波氏瓣接合術
755
輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
756
輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
757
經內視鏡輸尿管切開術
758
經尿道輸尿管憩室切開術
三、膀胱
膀胱造口術
759
－ Open method
760
－ Trocar method
761
膀胱造口閉合
762
膀胱取石術
763
單純膀胱頸切開術
764
膀胱憩室之切除（單個或多發性者）
膀胱腫瘤之切除
765
－ 內視鏡下
766
－ 手術
767
膀胱全切除術
768
膀胱攝護腺根除術
769
膀胱全切除術合併尿道全切除術
770
膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術
771
膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術
772
膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿膀
胱重建術
773
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術
774
膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術
775
膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆腔
淋巴切除術
776
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原
位新膀胱重建術
777
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術合
編
號
手術項目
併原位新膀胱重建術
778
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿道
全切除術合併禁尿膀胱重建術
779
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
780
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱
吻合術
781
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術
782
膀胱縫合術
783
膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀
784
膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切除術
785
膀胱腸管成形術，包含腸吻合
786
皮膚膀胱造口術
787
膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術
788
膀胱尿道鏡及輸尿管取石
789
經尿道膀胱頸切開術
790
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除去）
註 ：結石< 1cm。
791
碎石洗出術複雜性或大結石
註：結石>1cm。
792
腹式尿失禁手術
793
陰道式尿失禁手術（含 Kelly plication）
794
陰道懸吊術
795
間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術
796
膀胱憩室電燒
797
膀胱破裂修補術
798
小腸膀胱增大術
799
膀胱懸吊術
800
KELLY 手術
801
尿道人工擴約肌植入術
四、尿道
802
尿道結石（異物）除去術
尿道狹窄修補手術
803
－ 前段尿道
804
－ 後段尿道
尿道整形術
805
－ 包括陰莖或陰囊轉換
806
－ 重複
807
尿道造瘻術
AGSIR_OS 樣本版 第 18 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
808
尿道憩室手術－前（後）部尿道
809
尿道內切開術
810
直視下尿道切開術
尿道破裂手術
811
－ 後段尿道
812
－ 前段尿道
813
經尿道前列腺切開術
814
尿道腫瘤切除術
815
修補尿道皮瘻術
816
尿道瘻管修補術(前段)
817
尿道瘻管修補術(後段)
818
雙側海棉體破裂修復術
819
單側海棉體破裂修復術
820
全尿道切除術
821
尿道周膿瘍切開引流術
五、陰莖
822
陰莖切片
823
陰莖部份切除術
824
陰莖全部切除術
825
陰莖癌陰莖全部切除術
826
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口
術
827
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術
828
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術
及會陰部尿道造口術
829
陰莖重度創傷修補術
830
陰囊水腫切除術
831
陰囊異物移除
832
陰囊切除術
833
芮斯比式治療陰莖彎曲術
834
陰囊修補術
835
陰囊膿瘍切開引流術
六、睪丸
睪丸切片
836
－ 單側切開
837
－ 雙側切開
睪丸切除術
838
－ 單側
編
號
手術項目
839
－ 雙側
睪丸固定術
840
－ 單側
841
－ 雙側
842
睪丸受傷之縫合或修補
843
睪丸惡性腫瘤高位切除術
844
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切
除術
845
腹腔鏡睪丸切除術
七、副睪丸
副睪丸切除術
846
－ 單側
847
－ 雙側
輸精管副睪丸吻合術
848
－ 單側
849
－ 雙側
850
副睪丸膿瘍切開引流
八、輸精管及精囊
851
精囊全摘除術
九、輸索
852
精索切除
853
精索靜脈瘤手術
十、前列腺
854
前列腺切片－控取式
855
前列腺切片－切開式
856
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
註：含精囊摘除術
857
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆
腔淋巴切除術
858
被膜下前列腺切除術
859
恥骨下前列腺切除術
經尿道攝護腺切除術
860
－ 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克
861
－ 切除之攝護腺重量 15 至 50 公克
862
－ 切除之攝護腺重量 大於 50 公克
863
經尿道前列腺切片術
864
前列腺膿瘍切開引流
865
經腹腔前列腺囊腫切除術
AGSIR_OS 樣本版 第 19 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
十一、會陰
866
會陰膿腫切開引流（非產科）
867
女陰白斑切除術
十二、外陰及陰道口
868
廣泛性外陰膿瘍引流術
869
巴氏腺囊腫造袋術
870
巴氏腺囊切除術 Excision of Bartholin's
gland
871
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除(未合
併皮膚或皮下組織重建)
872
女陰切除術(合併皮膚或皮下組織重建)
873
陰蒂切除術
874
處女膜切開術
875
根治女陰切除術
十三、陰道
876
陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流
877
陰道囊腫切除術
878
陰道中膈切除術
879
陰道後穹窿切開術
880
陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科）
881
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷（非
產科）
882
前側陰道縫合術
883
後側陰道縫合術（註：併會陰縫合）
884
前後側陰道縫合術
885
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術
886
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊術，陰道
前後壁修補，不含尿失禁手術)
887
從腹腔進入陰道固定術
888
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術(含子宮
切除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補但
不含尿失禁手術)
889
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切除術，
陰道懸吊術，陰道前後壁修補含子宮切除
術但不含尿失禁手術）
890
麻醉下之陰道擴張術
891
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除 — 輕度：子宮內膜異位症分級指數小
於或等於 5 分。
編
號
手術項目
892
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除 — 中度：子宮內膜異位症分級指數 6
至 40 分。
893
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除 — 重度：子宮內膜異位症分級指數大
於 40 分。
894
陰道切除術 － 陰道部份切除
895
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰道式
896
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹式合併
陰道式
897
陰道閉合術
898
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)
－ 無皮膚移植
899
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)
－ 有皮膚及大腸等移植
900
初次直腸陰道瘻管修補術
901
再次直腸陰道瘻管修補術
902
尿道陰道瘻管修補術
903
膀胱陰道瘻管修補術
904
從陰道進入之陰道固定術
905
腹腔鏡陰道懸吊術
十四、子宮頸
906
陰道式子宮頸切除術
907
腹式子宮頸切除術
908
根除式子宮頸切除術
909
子宮頸整形術
910
子宮頸縫合術
911
子宮頸殘餘部擴張刮除術
912
子宮頸楔狀切除術
913
子宮頸切斷術
914
子宮頸蒂瘤切除術
915
陰道式殘餘子宮頸切除術
916
腹式殘餘子宮頸切除術
917
經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術
十五、子宮體
918
診斷性或治療性子宮擴張刮除術（非產科）
919
一般子宮肌瘤切除術
920
一般全子宮切除術
AGSIR_OS 樣本版 第 20 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
921
次全子宮切除術
922
骨盆腔粘連分離術
923
子宮懸吊術
924
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
925
Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術
926
廣泛性全子宮切除術
927
子宮頸癌全子宮根除術
928
陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術)
929
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤
930
子宮鏡移除異物或息肉
931
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒
932
腹腔鏡全子宮切除術
933
婦癌分期手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperito
neal
lymphadenectomy)
934
腹腔鏡式婦癌分期手術
935
婦癌減積手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperito
neal
lymphadenectomy)+radical dissection
for debulking
936
婦癌二次剖腹探查術
十六、卵巢
937
卵巢切除術附加大網膜切除術
938
子宮附屬器部份或全部切除
939
卵巢膿瘍切開引流術
940
卵巢部份切片術
941
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術
942
卵巢癌再次手術探查術
十七、剖腹產及流產
943
葡萄胎或絨毛膜癌除去術
944
剖腹產術
945
前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
946
剖腹產合併次全子宮切除術
947
剖腹產合併全子宮切除術
編
號
手術項目
948
妊娠前十二週流產刮宮術
D&C（≦12.Week）
949
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術
D&C（ >12.Week）
950
引產無效後之流產或死胎刮宮術
951
子宮切開流產術
952
死胎破取術
953
骨盤腔臟器摘除術
954
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—輕
度：子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5
分
955
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—中
度：子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分
956
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—重
度：子宮內膜異位症分級指數大於 40 分
957
薦骨前神經截斷術
958
腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
959
骨盆腔惡性腫瘤消滅術
960
敗血性流產
961
子宮內膜電燒及切除術
十八、其他
962
體外震波碎石術
第九項 內分泌器
963
單側次全甲狀腺切除術
964
雙側次全甲狀腺切除術
965
甲狀腺囊腫切除術
966
單側甲狀腺全葉切除術
967
單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀
腺切除術
968
雙側甲狀腺全葉切除術
969
副甲狀腺切除術
970
再次副甲狀腺切除術
971
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴腺
切除術）
972
腎上腺切除術，單側
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除
973
－ 單側
974
－ 雙側
AGSIR_OS 樣本版 第 21 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
975
副甲狀腺再植術
976
副甲狀腺切除加上自體
977
腹腔鏡腎上腺切除
第十項 神經外科
978
腦微血管減壓術
註：限神經外科專科醫師施行。
椎弓切除術（減壓）
979
－ 二節以內 ≦2 segments
980
－ 超過二節 ＞2 segments
顳下減壓術
981
－ 單側
982
－ 雙側
註：限神經外科專科醫師施行
正中神經或尺神經腕部減壓術
983
－ 單側
984
－ 雙側
側股皮下神經或後脛神經減壓術
985
－ 單側
986
－ 雙側
987
腦組織活體切片
註：限神經外科專科醫師施行。
凹陷性顱骨骨折之手術
988
－ 簡單骨折
989
－ 開放骨折
註：限神經外科專科醫師施行。
990
991
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）
每加一孔
992
顱骨切除術
註：包括異物移除或減壓或神經切斷
993
頭顱成形術
註：限神經外科專科醫師施行。
腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. /
cephalocele)
994
－ 手術時間在４小時以內
995
－ 手術時間在４～８小時
996
－ 手術時間在８小時以上
註：限神經外科專科醫師施行。
997
脊髓切斷術
編
號
手術項目
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
998
後根切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
椎間盤切除術
999
－ 頸椎
1000
－ 胸椎
1001
－ 腰椎
1002
頸交感神經切除術
1003
胸交感神經切除術
1004
腰交感神經切除術
神經分離術
1005
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐骨
神經
1006
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1007
－ 手、足的神經
神經移植
1008
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐骨
神經
1009
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1010
－ 手、足的神經
1011
椎弓整形術
神經修補
1012
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐骨
神經
1013
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1014
－ 手、足的神經
1015
顏面舌下神經吻合術
註：限神經外科專科醫師施行。
1016
硬腦膜外血腫清除術
1017
急性硬腦膜下血腫清除術
1018
慢性硬腦膜下血腫清除術
1019
腦內血腫清除術
註：限神經外科專科醫師施行。
1020
良性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1021
惡性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1022
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
AGSIR_OS 樣本版 第 22 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
脊椎融合術
－ 前融合
1.無固定物
1023
(1) ≦四節
1024
(2) 每增加≦四節
2.有固定物
1025
(1) ≦四節
1026
(2) 每增加≦四節
－ 後融合
1027
1.無固定物
2.有固定物
1028
(1) ≦六節
1029
(2) 每增加≦六節
1030
腦膜或脊髓膜突出修補術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1031
頭皮腫瘤
1032
腦室腹腔分流手術 V-P shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
1033
水腫症腦室心房分流手術 V-A shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
1034
腦室體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
1035
歐氏貯囊置放手術
註：限神經外科專科醫師施行。
1036
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術
註：限神經外科專科醫師施行。
1037
腰椎腦脊髓液池體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
1038
腦脊髓液分流管重置
註：限神經外科專科醫師施行。
1039
癲癇症腦葉切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
1040
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
註：限神經外科專科醫師施行。
1041
頸動脈栓塞術
頸動脈結紮術
1042
－ 急性結紮
編
號
手術項目
－ 漸進性
1043
1.血流遮斷器置入
1044
2.血流遮斷器取出
1045
顱內外血管吻合術 EC-IC by-pass
註：限神經外科專科醫師施行。
開顱術摘除血管病變
－ 腦血管瘤
1046
1.無病徵的
1047
2.有病徵的
1048
3.巨大的
－ 動靜脈畸型
1.小型 small (D≦2.5cm)
1049
(1)表淺
1050
(2)深部
2.中型 medium (2.5cm＜D≦5cm)
1051
(1)表淺
1052
(2)深部
1053
3.大型 large (D＞5cm)
註：限神經外科專科醫師施行。
脊椎腔內動靜脈畸型切除術
1054
－ 二節以內 ≦2 segments
1055
－ 超過二節 ＞2 segments
註：限神經外科專科醫師施行。
面神經痙攣
1056
－ 酒精阻斷
1057
－ 選擇性神經切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
顱骨縫線早期封閉症手術
1058
－ 簡單的縫合線顱骨咬除
1059
－ 顱骨分割法
1060
高頻熱凝療法
1061
顱內壓監視置入
註：限神經外科專科醫師施行。
立體定位術
1062
－ 切片
1063
－ 抽吸
1064
－ 放射同位素置放
1065
－ 功能性失調
AGSIR_OS 樣本版 第 23 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
註：限神經外科及耳鼻喉科專科醫師施行。
1066
經內視鏡胸交感神經切斷術
1067
顏面神經減壓術
1068
顱底瘤手術
神經移轉手術
1069
－ 上肢肩、下肢臀關節以上，包括腦神經
的轉移
1070
－ 上肢腕、下肢足踝關節以上，神經的轉
移
1071
－ 上肢腕、下肢足踝關節以下，神經的轉
移
1072
頭顱穿刺引流或減壓術
第十一項 聽器
1073
耳殼膿瘍或血腫切開引流術
1074
T.D.傳統耳膜切開術
1075
耳前瘻管或囊腫切除術
1076
外耳道普通創傷縫合術
1077
鼓膜切開術
1078
外耳道腫瘤顯微鏡切除術
1079
外耳道惡性腫瘤切除術
1080
耳膜成形術
1081
中耳耳茸摘出術
1082
顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣管插入
1083
鼓室探查術
1084
鼓膜成形術
鼓室成形術
1085
－ 不包括乳突鑿開術
1086
－ 包括乳突鑿開術
1087
聽小骨重建術
乳突鑿開術
1088
－ 簡單式
1089
－ 修正式
1090
耳性顱內合併症手術
1091
耳性硬腦膜外膿瘍切開術
1092
鐙骨截除及修補
1093
鐙骨鬆動術
1094
耳後瘻孔縫合術
1095
內耳全摘除術
編
號
手術項目
1096
內淋巴囊減壓術
1097
迷路開窩術
1098
迷路切除術
註：包括乳突鑿開術(including
mastoidectomy)在內。
1099
聽神經腫瘍切除術（經耳的）
1100
顳骨錐部切除術
1101
顳骨全切除術併乳突鑿開術
1102
耳病性暈眩手術
1103
半規管造窗術
1104
耳再接手術
第十二項、視器
一、眼球
1105
眼球剜出術
1106
眼球內容物剜除術
1107
眼球傷口之修補
－ 鞏膜穿孔
1108
－ 角、鞏膜穿孔
二、角膜
1109
角膜穿刺
1110
翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
1111
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
1112
角膜縫合術
1113
角膜周邊結膜切開術
1114
角膜鞏膜緣環鑽術
1115
角膜切除術
1116
表層角膜晶體移植術
1117
板層角膜移植術
1118
穿透性角膜移植術
1119
輪部移植術
三、前房
1120
前房異物取出術
1121
前房穿刺治療玻璃體脫出
1122
前房隅角穿刺
1123
前房角切開術
1124
前房空氣注入術
1125
眼前房血塊清除
四、鞏膜
AGSIR_OS 樣本版 第 24 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1126
青光眼鞏膜切開術
1127
艾利阿特氏手術
1128
後鞏膜切開術併液體吸出
1129
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物
1130
後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物
1131
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復
1132
鞏膜切除併植入或扣壓
1133
鞏膜覆蓋術
1134
鞏膜切除術
五、虹膜及睫狀體
1135
虹膜切開術
1136
虹膜粘連分離術
1137
睫狀體冷凍治療
1138
睫狀體透熱法
1139
小樑切開術
1140
小樑切除術
1141
光學性虹膜切除術
1142
週邊虹膜切除術
1143
虹膜鉗頓術
1144
角鞏膜虹膜切除術
1145
虹膜斷裂之復原
1146
睫狀體分離術
1147
全虹膜切除術
1148
虹膜燒灼
1149
虹膜囊腫切除術
1150
虹膜牽張術
1151
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術）
1152
睫狀體脫出部份之切除
1153
睫狀體活體切片
1154
前粘連分離術
1155
青光眼導管置入術
六、水晶體
1156
水晶體囊外（內）摘除術
1157
水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置
入術
人工水晶體植入術
1158
－ 第一次植入 primary
1159
－ 第二次植入 secondary
編
號
手術項目
1160
－ 調整術 reposition
七、玻璃體
1161
玻璃體內注射
1162
前玻璃體切除術
1163
眼前段再造術
1164
瞳孔遮斷前玻璃體切開術
眼坦部玻璃體切除術
1165
－ 簡單
1166
－ 複雜
複雜之定義：加上網膜前纖維膜切除
1167
晶體切除術合併玻璃體切除術
1168
移位晶體摘除合併玻璃體切除術
1169
玻璃體吸引術
1170
玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
1171
原發性玻璃體切除術
1172
玻璃體內異物除去術
1173
矽油排除術
1174
液氣體交換術
八、網膜
1175
磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
1176
網膜透熱或冷凍法再附著術
1177
網膜再附著術及排液術
1178
視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
1179
磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
1180
網膜剝離之表面鞏膜切除術
光線凝固治療
1181
－ 簡單
1182
－ 複雜
九、眼肌
斜視矯正手術-放鬆及切除
1183
－ 一條
1184
－ 二條
1185
－ 超過二條，每增一條
1186
眼肌移植術
1187
眼肌腱縫合術
十、眼眶
1188
眼窩剖開探查術
眼窩剖開術
AGSIR_OS 樣本版 第 25 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1189
－ 併膿瘍引流
1190
－ 併異物或良性腫瘤切除
眼窩腫瘤切除術
1191
－ 經前方途徑
1192
－ 經側方途徑
1193
－ 經顱腔途徑
1194
眼窩成形術
1195
眼窩內容剜除術
1196
眼窩減壓術
1197
眼窩底修補術
1198
眼窩病變切除併骨移植
十一、眼瞼
1199
眼瞼良性腫瘤切除術
1200
眼瞼惡性腫瘤切除術
1201
眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
1202
眼瞼下垂前額懸吊術
註：美容手術不予給付。
1203
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
註：美容手術不予給付。
1204
眼瞼外翻或內翻植皮術
1205
眼瞼乙狀成形術
1206
眼瞼外翻矯正手術
1207
眼瞼內翻矯正手術
1208
簡單眼瞼內翻手術
1209
眼瞼裂傷之修補
1210
眼緣縫合
1211
眥成形術
1212
眼瞼縫合術
1213
提上眼瞼肌切除術
1214
眼瞼成形術
1215
眥部切開術
1216
眼瞼皮縫合術 （外眼部）
1217
Wheeler 氏手術
1218
瞼板腺除術
1219
眼瞼眼球黏連分離術
1220
眼球黏連分離併用粘膜移植
1221
霰粒腫手術
1222
眼瞼粘連分離術
編
號
手術項目
1223
原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
1224
眼瞼板之硬顎移植術
1225
HUGHES 皮瓣
1226
苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
1227
下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
十二、結膜
1228
結膜縫合
1229
結膜切片
結膜病灶切除
1230
－ 小於 3mm
1231
－ 大於 3mm
1232
結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
結膜成形術
1233
－ 有移植
1234
－ 無移植
1235
結膜瓣形成術
翼狀贅肉切除術
1236
－ 初發
1237
－ 復發
1238
結膜囊部份成形術
1239
結膜囊全部成形術
1240
皮膚及結膜成形術
1241
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
十三、淚腺道
1242
淚腺膿瘍引流
1243
淚腺切除術
1244
淚囊切除術
1245
淚腺或淚囊腫瘤切除術
1246
淚囊鼻腔造孔術
1247
結膜淚囊鼻腔造孔術
1248
淚管切開術
1249
淚管瘻管切除術
1250
淚小管成形術
1251
淚小管縫補
1252
淚器基本性修復
1253
淚器後繼性修復
鼻淚管造口術
1254
－ 簡單
AGSIR_OS 樣本版 第 26 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1255
－ 複雜
1256
淚管開口縫合術
第十三項 治療性先天殘缺手術
1257
新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除及吻合
術
1258
新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口
1259
胎糞性腹膜炎
1260
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合術
1261
食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
1262
新生兒胃穿孔修補術
1263
橫膈疝氣修補術
1264
橫膈折疊術
1265
臍腸系膜瘻管切除
AGSIR_OS 樣本版 第 27 頁，共 27 頁
附表三：特定處置項目表
編號
特定處置項目
1
內視鏡喉頭異物取出術
2
氣管切開造口術
3
頭頸部血管支撐架置放術（一條血管）
4
不整脈經導管燒灼術
5
治療性導管植入術 — Port-A 導管植入術
6
治療性導管植入術─希克曼氏導管植入術
7
動脈導管置放術（化學治療用）
8
雙 J 輸尿管導管置入術
9
血管阻塞術(限肝癌之栓塞)
10
小樑雷射術（青光眼）
11
虹膜雷射術（青光眼）
12
黃斑部雷射術
13
週邊(局部)網膜雷射術
14
睫狀體雷射破壞術
15
雷射後囊切開術
16
角膜新生血管雷射燒灼術
17
光動力雷射治療
18
椎間盤突出經皮導針Ｘ光導引燒灼術
肝腫瘤無線頻率電熱療法
19
─小於 3 公分
20
─大於 3 公分（含）小於 5 公分
21
─大於 5 公分（含）
22
三度空間立體定位 X 光刀照射治療或電腦刀、海扶刀、光子刀立體定位放射手術(本項
次僅限腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
23
加馬機立體定位放射手術(本項次僅限腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
24
週邊造血細胞移植
註： 「同一療程」係指依衛生福利部最新公佈之「全民健康保險醫療辦法」的規範，對於同一診斷
需連續施行治療者而言。
南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款
本商品僅適用被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
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