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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款
門診手術暨特定處置醫療保險金、門診創傷縫合處置保險金
（保險公司免費申訴電話：0800-020-060）
中華民國 103 年 1 月 27 日(103)南壽研字第 020 號函備查
中華民國 103 年 05 月 01 日依中華民國 103 年 01 月 22 日
金管保壽字第 10202131810 號函修訂
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，
經本公司同意後，附加於「南山人壽團體健康保險住院手術醫療保險附約-甲型」（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分，本附約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「診所」係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
本附加條款所稱「門診手術」係指被保險人於醫院或診所門診期間內，經醫師診斷必須且實際接受之
手術治療。
本附加條款所稱「創傷縫合處置」係指被保險人因意外傷害事故致體表組織形成開放性傷口，經醫師
診斷必須且已於醫院或診所實際接受縫合處置。
本附加條款所稱「門診手術保險金額」係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書附表上之投
保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約約定之疾病或傷害而發生下列情形者，本公司依照本附
加條款約定給付保險金：
一、因本附約約定之疾病或傷害經醫師診斷必須接受門診手術或特定處置治療且已於醫院或診所實際
接受門診手術或特定處置治療。
二、因本附約約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院或診所門診並實際接受創傷縫
合處置。
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門診手術暨特定處置醫療保險金的給付
第四條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受門診手
術或本附約附表二所列特定處置治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」給付「門診手
術暨特定處置醫療保險金」。
同一次門診手術或特定處置治療中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術、特定處置時，僅給
付一次「門診手術暨特定處置醫療保險金」。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項（含）以上門診手術或特定處置治療時，其各項手術暨
特定處置醫療保險金，本公司分別給付之。
被保險人所接受之門診手術，若不在本附約附表一所載項目時，由本公司與被保險人協議給付。但該
次門診手術若屬下列情形之一者，本公司不負給付本條保險金之責：
一、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之
手術者。
二、本附約附表一明訂不在給付範圍或除外之項目，或為本附加條款之除外責任事由者。
全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者，前項第一款內容亦將隨之變更或停止適用。
被保險人所接受之特定處置治療，若不在本附約附表二所載項目內、或本附約附表二明訂不在給付範
圍之項目、或為本附加條款之除外責任事由時，本公司不負給付本條保險金之責。
門診創傷縫合處置保險金的給付
第五條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受創傷縫
合處置治療時，本公司依要保書所列之「門診手術保險金額」給付「門診創傷縫合處置保險金」。
被保險人因同一次意外傷害事故於醫院或診所門診期間內接受不同傷口位置或同一傷口位置接受二
次以上之創傷縫合處置治療時，本公司僅給付一次「門診創傷縫合處置保險金」。
若被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置，已申領本附加條款第四條約定之「門診手術暨
特定處置醫療保險金」，本公司將不再給付「門診創傷縫合處置保險金」。
除外責任
第六條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診手術、本附約附表二所列特定處置或創傷縫合處置
治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受門診手術、本附約附表二所列特定處置或創傷縫合處置治療者，本公司不
負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
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二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1. 子宮外孕。
2. 葡萄胎。
3. 前置胎盤。
4. 胎盤早期剝離。
5. 產後大出血。
6. 子癲前症。
7. 子癇症。
8. 萎縮性胚胎。
9. 胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3. 有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4. 有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1. 產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小時），
或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。
2. 胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a. 在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳
低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a. 胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c. 骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d. 骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響
生產者。
4. 胎位不正。
5. 多胞胎。
6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7. 兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8. 分娩相關疾病：
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a. 前置胎盤。
b. 子癲前症及子癇症。
c. 胎盤早期剝離。
d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e. 母體心肺疾病：
(a) 嚴重心律不整，並附心臟科「專科醫師」診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c) 嚴重肺氣腫，並附胸腔科「專科醫師」診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
門診手術暨特定處置醫療保險金、門診創傷縫合處置保險金的申領
第七條
受益人申領「門診手術暨特定處置醫療保險金」、「門診創傷縫合處置保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書，需列明手術或處置名稱及部位。（但被保險人為醫師時，不得為本人出具醫療診斷
書。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負
擔。
南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款
本商品僅適用被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽
訂。
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