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這是終身險
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中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
中國信託人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約
主要給付項目：
1.特別處置保險金
2.外科手術保險金
3.重大器官移植手術保險金
(本保險疾病之等待期間為本附約生效日起，持續有效三十日之期間，但被
保險人投保時保險年齡為零歲者，其新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目
(以中央衛生主管機關公告為準)不受等待期間限制。)
(本保險因費率計算考慮脫退率致本保險無解約金。)
◎
免費申訴電話：0800-213-269。
中華民國103年11月28日
103中信壽商發一字第134號函備查
中華民國104年8月4日依104年6月
24日金管保壽字第10402049830號
函修正
第一條 【保險附約的構成】
本中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約（以下簡稱本附約）係依主保險契約（以下簡稱主契約）要保
人之申請，並經本公司同意，附加於主契約訂定之。
本附約保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的
解釋為原則。
第二條 【名詞定義】
本附約所稱「保險金額」係指保險單面頁所載本附約之保險金額，如該金額有所變更時，以變更後之金額
為準。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病，但被保險人投保
時保險年齡為零歲者，其新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目(以中央衛生主管機關公告為準)不受等待期
間限制。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本附約所稱「醫師」係指領有醫師證書與執業證照，合法執業者。
第三條 【附約撤銷權】
要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約。
要保人依前項規定行使本附約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日
零時起生效，本附約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本附約撤銷生效後所發生的保險事
故，本公司不負保險責任。但本附約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍應依本附約
規定負保險責任。
第四條 【保險責任的開始及交付保險費】
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保之憑證。
本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯自預收
相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。
第五條 【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而接受附表一所列特別處置治療或附表二所列手
術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。
第六條 【第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，本公
司並交付開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日
內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領保險
費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本公
司仍負保險責任。
主契約變更為減額繳清保險或主契約於繳費期滿後，本附約之繳費方式限以年繳方式繳付保險費。
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中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
第七條 【本附約效力的恢復】
本附約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，併同主契約向本公司申請復效。但保險期間屆滿後不得
申請復效。
要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費
後之餘額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公司之
日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者
，本公司得退回該次復效之申請。
被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。
本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者，視為
同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償第二項所約
定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
第一項約定期限屆滿時，本附約效力即行終止。
第八條 【特別處置保險金的給付】
被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受處置治療時，本公司按保險金額乘以附表一所列該特
別處置項目之倍數給付「特別處置保險金」。
被保險人因同一保險事故，接受二項以上處置時，本公司給付各該項特別處置保險金。若同一次處置中於
同一處置位置接受二項以上處置時，本公司按各所屬特別處置表等級，選擇其中最高一項給付。
第九條 【外科手術保險金的給付】
被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受附表二所列第一級手術項目之一治療時，本公司依保
險金額的六十倍給付「外科手術保險金」。
被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受附表二所列第二級手術項目之一治療時，本公司依保
險金額的三十倍給付「外科手術保險金」。
被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受附表二所列第三級手術項目之一治療時，本公司依保
險金額的十倍給付「外科手術保險金」。
被保險人因同一保險事故，接受二項以上手術時，本公司給付各該項外科手術保險金。若同一次手術中於
同一手術位置接受二項以上手術時，本公司按各所屬手術表等級，選擇其中最高一項給付。
被保險人所接受之手術，若不在附表二所列項目時，本公司依手術當時中央健康保險局最新公佈之「全民
健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所列手術項目支付點數，支付點數10,000點（含）以上
，依第一級手術給付；支付點數5,000（含）~9,999點，依第二級手術給付；支付點數1,500（含）~4,999
點，依第三級手術給付；支付點數1,499點（含）以下者，不予給付。
第十條 【重大器官移植手術保險金的給付】
被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定，接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟或異體骨髓移植之
移植手術治療時，本公司除按第九條約定給付外科手術保險金外，另再按保險金額之一百二十倍給付「重
大器官移植手術保險金」。
第十一條 【保險金給付總額之上限】
本附約有效期間內，本公司依第八條至第十條所給付之各項保險金，給付總額上限為保險金額之一千八百
倍。
被保險人於本附約有效期間內，依第八條至第十條所累計申領之各項保險金總額達給付總額上限時，本附
約即行終止。
第十二條 【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受處置或手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受處置或手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
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中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小
時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小
時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心
跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影
響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十三條 【告知義務與本附約的解除】
要保人或被保險人在訂立本附約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏
不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保險事
故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自本附約訂立後，經過二年
不行使而消滅。
第十四條 【本附約的終止】
本附約自被保險人身故或保險年齡到達一百一十歲之保單年度末後終止。
要保人得隨時終止本附約。
前項附約之終止，自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時，開始生效。
要保人依第二項約定終止本附約時，本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費
後，將其未到期保險費退還要保人。
本附約除已繳費期滿或因保險事故發生保險給付當中者外，有下列情形之一時，本附約效力持續至當期已
繳之保險費期滿後終止：
一、要保人終止主契約時。
二、主契約變更為展期定期保險時。
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第十五條 【年齡的計算及錯誤的處理】
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投保時，
應將被保險人的出生年月日在要保書填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，本附約無效，其已繳保險費無息退還要保人
。
二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事故後始
發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額，而不退還溢
繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人
的真實年齡比例減少保險金額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者，要保人不
得請求補繳短繳的保險費。
前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民法第二
百零三條法定週年利率計算。
第十六條 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢
具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者
，應按年利一分加計利息給付。
第十七條 【受益人】
本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之
受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第十八條 【保險金的申領】
受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書，並須列明處置或手術名稱或檢具證明文件。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被
保險人出具診斷書或住院證明。）
四、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十九條 【欠繳保險費的扣除】
本公司給付各項保險金時，如要保人有欠繳保險費未還清者，本公司得先抵償上述欠款及扣除其應付利息
後給付。
第二十條 【保險金額之減少】
要保人在本附約有效期間內，得申請減少保險金額，但是減額後的保險金額，不得低於本保險最低承保金
額，其減少部分依第十四條附約終止之約定處理。
第二十一條【變更住所】
要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
第二十二條【時效】
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第二十三條【批註】
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本公司
即予批註或發給批註書。
第二十四條【管轄法院】
因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時
，以臺灣台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十
六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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附表一：特別處置項目倍數表
特別處置項目 倍數
特別處置項目 倍數
一、神經系統 十一、泌尿系統
1.
顱內穿刺------------------------------------------------3
1.
膀胱穿刺--------------------------------------------------1
2.
三叉神經阻斷術---------------------------------------5
2.
尿道結石(異物)除去術--------------------------------3
二、內分泌系統 十二、男性生殖系統
1.
甲狀腺針刺切片---------------------------------------3
1.
包皮環割手術--------------------------------------------3
三、眼部 十三、女性生殖系統
1.
眼瞼腫瘤切片------------------------------------------1
1.
子宮頸病變冷凍電燒療法-----------------------------3
2.
霰粒腫切除---------------------------------------------1
2.
診斷性子宮內膜搔刮術--------------------------------3
3.
結膜(角膜)異物取出---------------------------------1
3.
巴氏腺囊腫切開引流術--------------------------------3
4.
眼內壓上昇(青光眼)解除---------------------------3
4.
因意外傷害或先兆性流產或治療性流產所致
5.
水晶體異物取出---------------------------------------3
妊娠前十二週(含)流產刮宮術或死胎刮宮術-----3
6.
淚小管縫補術------------------------------------------3
3
5.因意外傷害或先兆性流產或治療性流產所致
妊娠超過十二週以上到二十四週流產刮宮術
四、耳部
或死胎刮宮術-------------------------------------------5
1.
外耳切開、切除、縫合------------------------------1
2.
外耳道重建整形修補---------------------------------3
3.
歐氏管手術---------------------------------------------3
十四、皮膚及外傷縫合
4.
耳前廔管或囊腫切除---------------------------------3
1.
淺部創傷處理（10 公分以上）---------------------1
5.
耳後廔孔縫合術---------------------------------------3
2.
深部複雜創傷處理 （5 公分以下）---------------3
3.
擴創切除腐肉組織-------------------------------------1
五、鼻部
4.
蟹足腫切除術-------------------------------------------1
1.
鼻息肉切除---------------------------------------------3
十五、非手術性之穿刺切片檢查
六、咽喉
1.
肝穿刺切片----------------------------------------------3
1.
咽病變切除、切開(息肉結節)-------------------- 3 2.
腎切片----------------------------------------------------3
2.
氣管切開------------------------------------------------3
3.
脊椎穿刺切片-------------------------------------------3
4.
外科病理切片-------------------------------------------1
七、呼吸系統
5.
骨髓切片-------------------------------------------------1
1.
經皮穿胸組織穿刺------------------------------------3
2.
氣管食道穿刺------------------------------------------3
十六、其他良性腫瘤切除
1.
囊腫(皮膚及上皮組織) -----------------------------1
八、循環系統
2.
脂肪瘤(皮膚及上皮組織) --------------------------1
1.
心包膜穿刺---------------------------------------------3 3.
纖維瘤(皮膚及上皮組織) --------------------------1
2.
下肢靜脈曲張之靜脈切開手術---------------------5
4.
血管瘤(皮膚及上皮組織) --------------------------3
5.
腮腺多性腺瘤-------------------------------------------3
九、造血及淋巴系統
6.
腹壁良性腫瘤切除-------------------------------------5
1.
脾臟穿刺-----------------------------------------------3
十七、腫瘤
十、消化系統
1.
粘液膜皮膚和皮下組織之腫瘤探查術-------------1
1.
痔瘡電燒冷凍療法-----------------------------------3
2.
痔結紮--------------------------------------------------3
3.
內視鏡止血術-----------------------------------------3
4.
內視鏡上腸胃道異物取出術-----------------------3
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附表二：手術項目倍數表
第一級手術項目
--
60
倍
皮膚
1.
多層皮膚移植--超過 20 BSA 7.
顯微血管游離皮瓣手術--肌肉移植
2.
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術--直徑 2-5 公分 8.
顯微血管游離皮瓣手術--骨移植
3.
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術--直徑超過 5 公分 9.
顯微血管游離皮瓣手術--腸系膜移植
4.
咽部皮瓣手術 10.
顯微血管游離皮瓣手術--小腸移植
5.
Exlander 皮瓣手術 11.
顯微血管游離皮瓣手術--游離筋膜瓣移植
6.
顯微血管游離皮瓣手術--皮瓣式 12.
顯微血管游離皮瓣手術--游離功能性肌瓣移植
乳房
1.
乳癌根除術--雙側
筋骨
1.
股骨幹骨折開放性復位術 22.
部分關節置換術--只置換髖臼或股骨或半股關節
2.
股骨頸骨折開放性復位術 23.
股關節整型術
3.
股骨頸骨折開放性復位術，帶肌肉血管骨移植 24.
股關節固定術
4.
假關節手術--大腿骨 25.
股關節截斷術
5.
掌骨肌膜植入術 26.
肩關節截斷術
6.
脊椎間板脫位症手術--頸椎 27.
十字韌帶重建術
7.
脊椎間板脫位症手術--胸椎 28.
人工全髖關節再置換
8.
脊椎間板脫位症手術--腰椎 29.
人工全膝關節再置換
9.
骨盤半切斷術 30.
惡性骨瘤廣泛切除
10.
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 31.
惡性骨瘤二次廣泛切除
11.
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術 32.
軟組織惡性腫瘤廣泛切除
12.
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 33.
上肢廣泛性肩關節截除術
13.
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除 34.
前胸椎骨融合，經胸腔，無內固定物
14.
斷指再接手術--一隻手指或多隻手指 35.
前胸腰椎骨融合，經胸腹腔，無內固定物
15.
斷肢再接手術 36.
腰椎前融合，經後腹腔或腹腔，無內固定物
16.
趾至指斷指再接手術，一指或多指，包括趾切斷 37.
前胸椎融合併內固定
及受植部位準備 38.
前胸腰椎融合併內固定
17.
脊椎骨折開放性復位術 39.
前腰椎融合併內固定
18.
骨盆骨折開放性復位術 40.
後側脊椎融合併內固定
19.
全股關節置換術 41.
游離骨骼肌肉移植術
20.
全膝關節置換術 42.
拇指重建手術
21.
部分關節置換術--只置換股骨髁或脛骨高丘或半 43.
骨整形術--縮短
膝關節 44.
骨整形術--延長
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第一級手術項目
--
60
倍
呼吸器
1.
全副鼻竇切除術 19.
喉部分切除術--垂直式 (側方或前方)
2.
上頷骨切除術--全部 20.
杓狀軟骨截除術
3.
鼻後孔成形術--經口 21.
聲帶上部分喉切除術
4.
Denker's 手術 22.
氣管膺復重建
5.
鼻咽腫瘤切除術 23.
喉膺復重建
6.
鼻與顎囊腫切除 24.
喉咽切除術
7.
顱顏合併手術 25.
氣管支氣管傷修補術
8.
脫手套法正中顏面手術 26.
氣管支氣管傷再造術
9.
內視鏡功能鼻竇手術--雙側 27.
胸壁切除術及肌肉移植術
10.
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣重建術 28.
肺膜剝脫術
11.
前額竇骨成形術 29.
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術
12.
前額竇骨成形術及脂肪填塞 30.
肺葉切除及胸廓成形術或支氣管成形術
13.
前額竇開窗術 31.
肺全切除術
14.
機能性喉頭軟骨整形術--複雜性 32.
支氣管廔管閉鎖術
15.
全喉切除術不含頸淋巴腺切除 33.
肺合併臟器切除
16.
全喉切除術併行頸淋巴腺切除 34.
肺袖式切除
17.
全喉切除術同時併行氣管食道分路手術 35.
門脈減壓術
18.
喉部分切除術--水平式
循環器
1.
心包膜切除術 18.
室中隔缺損(VSD)修補手術
2.
探查性開心術：包括移除異物 19.
四合群症之修補(T.F)及繞道手術
3.
人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 20.
二尖瓣擴張術
4.
人工 A.S.D. Rashkind 法 21.
主動脈轉位症手術
5.
人工 A.S.D.血流進口阻斷法 22.
心房-肺動脈迴路成形術
6.
心內腫瘤切除及繞道手術 23.
心臟摘取
7.
瓣膜整形術及繞道手術，主動脈瓣 24.
心臟植入
8.
瓣膜成形術 25.
動脈內膜切除術
9.
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 26.
肺動脈栓塞切除術
10.
兩個瓣膜換置 27.
頸 (肢體）動靜廔管之切除移植及直接修補，右
11.
三個瓣膜換置
繞道手術
12.
心室動脈瘤之修補 28.
胸（腹）部動靜廔管之切除移植及直接修補手術
13.
A.S.D.修補 29.
肺動脈結紮
14.
心內膜墊缺陷之修補手術 30.
主動脈--肺動脈開窗之修補手術
15.
Valsalva-sinus 廔管之修補手術 31.
主動脈狹窄之修補
16.
冠狀動脈繞道手術--一條或多條血管 32.
存開性動脈導管手術
17.
靜脈回流右心房異常之修補手術
第 8 頁，共 19 頁
中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
第一級手術項目
--
60
倍
造血與淋巴系統
1.
後腹膜腔淋巴根除術 3.
髖鼠蹊部淋巴根除術 － 雙側
2.
根除性淋巴切除術（肺葉切除或全肺切除時）
消化器
1.
口腔瘤切除，包括淋巴節切除 23.
降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋巴節清掃
2.
口腔瘤切除，包括頸部淋巴清除術 24.
結腸全切或次全切除術
3.
舌癌摘出術，包括淋巴節切除及頸部清除術 25.
結腸半全切除術--併行迴腸造口
4.
舌骨上區清除術 26.
結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口
5.
腮腺切除術，全葉摘除 27.
根治性直腸切除術
6.
口腔底部整體切除術 28.
直腸脫出手術（腹部接近）
7.
口腔腺瘤切除術 29.
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸肛門吻
8.
食道胃改道術
合術
9.
食道切除再造術 30.
直腸癌腹部會陰聯合切除術
10.
食道再造術--以胃管重建 31.
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行直
11.
一般性食道癌摘除術（含淋巴節清掃)
腸肛門吻合術
12.
食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹 32.
經尾骨由直腸後部切開行直腸段切除並吻合
13.
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併近心端胃血管
(Kraske)方法
去除--經胸 33.
肝區域切除術 － 三區域
14.
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併近心端胃血管
34.
肝門靜脈分流術
去除--經腹 35.
脾、腎靜脈分流術
15.
胃全部切除術 36.
Warren 氏分流術
16.
迷走神經切斷術加幽門成形術 37.
右肝葉切除術
17.
胃賁門及食道切除再造術 38.
左肝葉切除術
18.
胃全部切除術併行脾或部分胰切除 39.
擴大右肝葉切除術
19.
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 40.
擴大左肝葉切除術
20.
胃隔間術 41.
胰臟全切除術
21.
消化道華達壺腹切開術 42.
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
22.
根治性半結腸切除術加吻合術，升結腸 43.
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘除術
尿、性器
1.
經皮腎結石取石術 12.
陰莖癌陰莖全部切除術
2.
腎臟移植 13.
陰莖癌陰莖部分切除合併鼠蹊淋巴切除術
3.
輸尿管乙狀結腸造口吻合術 14.
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切除術
4.
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻合術
15.
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
--單側或雙側 16.
經尿道攝護腺切除術--切除之攝護腺重量5 至15公克
5.
輸尿管鏡取石術及碎石術--併用超音波或電擊方式
17.
根治女陰切除術
6.
腹式會陰尿道懸吊術 18.
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)--有皮膚及
7.
膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術
大腸等移植
8.
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術 19.
子宮頸癌全子宮根除術
9.
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原位新膀
20.
陰道式子宮根治手術（Schauta 式手術）
胱重建術 21.
骨盤腔臟器摘除術
10.
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱吻合術
22.
膀胱全切除術
第 9 頁，共 19 頁
中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
11.
膀胱腸管成形術，包含腸吻合
第一級手術項目
--60
倍
內分泌器
1.
頸部淋巴腺刮除術--雙側 3.
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除－ 單側或雙側
2.
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴腺切除術）
神經系統
1.
腦微血管減壓術 22.
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
2.
椎弓切除術（減壓）--一節或多節 23.
脊椎融合術--前融合 1.無固定物
3.
顳下減壓術--單側或雙側 24.
脊椎融合術--前融合 2.有固定物
4.
凹陷性顱骨骨折之手術--開放骨折 25.
脊椎融合術--後融合 1.無固定物
5.
顱骨切除術 26.
脊椎融合術--後融合 2.有固定物
6.
頭顱成形術 27.
腦膜或脊髓膜突出修補術
7.
腦瘤切除 28.
腦室腹腔分流手術
8.
脊髓切斷術 29.
水腫症腦室心房分流手術
9.
後根切斷術 30.
腦脊髓液分流管重置
10.
椎間盤切除術--頸椎 31.
癲癇症腦葉切除術
11.
椎間盤切除術--胸椎 32.
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
12.
椎間盤切除術--腰椎 33.
頸動脈內膜切除法
13.
胸交感神經切除術 34.
顱內外血管吻合術
14.
神經移植--肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐骨
35.
開顱術摘除血管病變--腦血管瘤
神經 36.
開顱術摘除血管病變--動靜脈畸型
15.
顏面舌下神經吻合術 37.
脊椎腔內動靜脈畸型切除術--一節或多節
16.
硬腦膜外血腫清除術 38.
立體定位術--切片
17.
急性硬腦膜下血腫清除術 39.
立體定位術--抽吸
18.
慢性硬腦膜下血腫清除術 40.
立體定位術--放射同位素置放
19.
腦內血腫清除術 41.
立體定位術--功能性失調
20.
良性脊髓腫瘤切除術 42.
臂叢神經修補 包括各種方式的神經修補
21.
惡性脊髓腫瘤切除術
聽器
1.
外耳道閉鎖症手術 6.
耳性顱內合併症手術
2.
外傷性耳成形術 7.
聽神經腫瘍切除術（經耳的）
3.
鼓室成形術--不包括乳突鑿開術 8.
顳骨錐部切除術
4.
鼓室成形術--包括乳突鑿開術 9.
內耳全摘除術
5.
聽小骨重建術
視器
1.
表層角膜晶體移植術 6.
眼坦部玻璃體切除術--複雜
2.
板層角膜移植術 7.
晶體切除術合併玻璃體切除術
3.
穿透性角膜移植術 8.
移位晶體摘除合併玻璃體切除術
4.
鞏膜切除併植入或扣壓 9.
眼窩腫瘤切除術--經顱腔途徑
5.
虹膜成形術：移植（顯微鏡下手術）
第 10 頁，共 19 頁
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第一級手術項目
--
60
倍
治療性先天殘缺
1.
廣泛性結腸壞死，結腸切除及吻合術 4.
食道腸吻合術及食道氣管廔管修補術
2.
胎糞性腹膜炎--複雜性 5.
腸閉鎖，腸切除及吻合術
3.
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合術 6.
先天性膽道閉鎖，葛西手術或其他肝腸吻合手術
第 11 頁，共 19 頁
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第二級手術項目
--
30
倍
皮膚
1.
臉部腫瘤切除術--直徑 2 公分以上 7.
聶肌瓣
2.
臉部創傷縫合術--大(超過 10 公分) 8.
唇部阿比氏皮瓣手術
3.
皮膚全層植補術 9.
交腳皮瓣移植術
4.
管形皮膚移植術 10.
交掌皮瓣移植術
5.
多層皮膚移植--10-20 BSA 11.
交臂皮瓣移植術
6.
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術--直徑小於 2 公分
乳房
1.
乳癌根除術--單側
筋骨
1.
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 (包括：
40.
肘關節整型術
頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋骨、脊椎骨) 41.
肩關節整形術
2.
鎖骨全部摘除術 42.
腕關節整形術
3.
四肢切斷術--大腿 43.
踝關節整形術
4.
橈骨、尺骨骨折開放性復位術 44.
膝關節整形術
5.
假關節手術--下腿骨、上臂骨、前臂骨 45.
肩關節固定術
6.
膝蓋骨(髕骨)位置重整術 46.
膝關節固定術
7.
急性化膿性關節炎切開術--股關節 47.
肘關節固定術
8.
滑膜切除術或關節囊切除術--股關節 48.
腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
9.
滑膜切除術或關節囊切除術--膝關節 49.
踝關節固定術
10.
膝關節截斷術 50.
顎關節授動術
11.
踝關節截斷術 51.
十字韌帶修補術
12.
股關節脫位開放性復位術 52.
肌腱移植術--單腱或多腱
13.
膝關節脫位開放性復位術 53.
肌腱轉移或移位
14.
脛骨骨折開放性復位術 54.
肌腱或韌帶修補--囊外
15.
膝蓋骨骨折開放性復位術 55.
肌腱或韌帶修補--囊內
16.
顎骨骨折開放手術--複雜骨折 56.
人工關節移除--股、肩、膝
17.
下顎骨斷離術 57.
髖關節切除成形術
18.
下顎骨切除術--部分切除或半切除 58.
良性骨瘤刮除術及骨移植
19.
上顎骨懸掛式鋼絲 59.
軟組織良性腫瘤切除術,大或深
20.
上顎骨複雜開放性復位 60.
跟腱斷裂重建術
21.
眼底板開放性復位--矽板植入 61.
臏骨韌帶斷裂重建術
22.
眼底板開放性復位--自體植入 62.
膝內外側韌帶修補術
23.
上下顎間鋼絲固定 63.
膝內外側韌帶重建術
24.
顎關節強直解除術 64.
踝前脛腓韌帶重建術
25.
跟腱斷裂縫合術 65.
踝前脛腓韌帶、跟腓韌帶重建術
26.
肩旋轉袖破裂修補術--急性或慢性 66.
踝前、後脛腓韌帶及跟腓韌帶重建術
27.
臀大肌,肩三角肌纖維化(攣縮)鬆弛術 67.
踝三角韌帶重建術
28.
踝前脛腓韌帶及跟腓韌帶修補術 68.
半月軟骨部分切除
29.
踝前後脛腓韌帶及跟腓韌帶修補術 69.
復發性肩關節前脫臼,開放性復位及關節囊成形術
30.
踝三角韌帶修補術 70.
拇指基關節置換術
31.
拇指基關節韌帶成形術 71.
島狀根帶皮瓣
32.
拇指基關節韌帶植入術 72.
掌側板關節成形術
33.
瘢痕攣縮成形術( 限有顯著運動限制者 ） 73.
遠端橈尺關節重建術
34.
骨關節腫瘤摘除術 74.
髖臼骨折開放性復位術
35.
脊椎椎體搔爬術 75.
股骨頭壞死鑽洞手術
36.
全肩關節置換術 76.
關節鏡手術--關節鏡下關節面磨平成形術，打洞，游離
37.
全肘關節置換術
體或骨軟骨碎片取出手術
38.
全腕關節置換術 77.
骨內固定物拔除術--脊椎
39.
全踝關節置換術
第 12 頁，共 19 頁
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第二級手術項目
--
30
倍
呼吸器
1.
上頷竇切開術，單側 26.
喉管成形術--單純性
2.
上頷竇與篩竇切開術 27.
喉管成形術--複雜性
3.
多竇副鼻竇手術 28.
氣管永久造孔術含植皮
4.
淚囊鼻腔造廔術 29.
喉切開術
5.
鼻中膈鼻道成形術--單側或雙側 30.
甲狀軟骨切開術
6.
粘膜下鼻甲切除術--雙側 31.
喉正中切開術
7.
經鼻外篩竇切除術 32.
頸淋巴腺根除術
8.
鼻成形術 33.
經內視鏡做杓狀軟骨切除
9.
翼管神經切除術 34.
機能性喉頭軟骨整形術--兩型性
10.
鼻腫瘤切除並植皮 35.
懸壅顎咽成形術
11.
前額竇切除術 36.
環咽肌切開術
12.
上頷骨切除術--部分 37.
唇部阿比氏皮瓣手術
13.
經軟顎鼻咽探查術 38.
氣管造口整形術
14.
鼻內惡性腫瘤切除術 39.
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
15.
後鼻孔閉鎖症開放術 40.
經胸迷走神經切斷術
16.
上頷篩竇骨蝶骨根本手術 41.
胸腺切除術
17.
腫瘤切除從額竇 42.
探查式肺切開術
18.
腫瘤切除從上額竇 43.
肺單元切除術
19.
腫瘤切除從篩竇 44.
肺楔狀或部分切除術
20.
鼻骨折開放性復位 45.
胸腔成形術--第一期
21.
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏 46.
胸膜內( 外 )肺鬆解術（剝離術）
22.
內視鏡功能鼻竇手術--單側 47.
胸膜內肺鬆解術（剝離術）
23.
經外側前額竇及篩竇切除術 48.
球填充術
24.
鼻鈕扣放置術 49.
空洞成形術
25.
側鼻切開腫瘤摘除術
循環器
1.
探查性心包膜切開術 8.
靜脈血栓切除術
2.
心臟縫補術 9.
血管吻合術
3.
經胸切開術裝置或置換永久性心內節律器及心肌電極
10.
動脈縫合
4.
插入或置換永久性節律器 11.
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出--雙側
5.
施行循環器手術時合併施行體外循環手術 12.
頸動脈體瘤切除術
6.
動脈栓塞物切除術 13.
術後出血或栓塞探查術--頸部
7.
經動脈導管之栓塞物切除術
造血與淋巴系統
1.
脾臟切除術 10.
橫膈摺疊術
2.
脾臟修補術 11.
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
3.
部分脾切除術 12.
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
4.
脾腎靜脈分流術（包含脾摘除） 13.
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
5.
腋窩淋巴腺清除術 14.
由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
6.
根除性腹股溝淋巴切除術 15.
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或引流
7.
骨盆腔淋巴腺切除術 16.
由胸骨切開進入取出異物
8.
髖鼠蹊部淋巴根除術--單側 17.
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補
9.
縱膈腔腫瘤切除
第 13 頁，共 19 頁
中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
第二級手術項目
--
30
倍
消化器
1.
下頷腺切除術 55.
直腸固定術
2.
耳下腺腫瘤切除術 56.
Hartmann 氏直腸手術
3.
舌半切除術 57.
經直腸大腸息肉切除術
4.
舌全切除術 58.
直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合）
5.
腮腺切除術，切除 59.
薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
6.
食道肌切開術 60.
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局部切除
7.
食道憩窒切除術 61.
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術
8.
食道胃底改道術 62.
直腸膀胱廔管切除術
9.
食道胃底吻合術 63.
直腸切除術 Turnbull–cutait 術後（第二期）校正
10.
食道切除術 64.
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除（Kraske）方法
11.
食道切開術 65.
內外痔完全切除術
12.
食道瘤及囊腫切除術 66.
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植
13.
食道裂傷修補術 67.
提肛肌折疊術
14.
胃食道內管留置（胃賁門癌或食道癌） 68.
肝區域切除術--一區域
15.
胃潰瘍或腫瘤的局部切除 69.
肝區域切除術--二區域
16.
胃造廔術及幽門成形術 70.
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
17.
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術
--
無迷走神
經切除
71.
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
18.
次全或半胃切除術--伴有迷走神經切除 72.
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分）
19.
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷術） 73.
肝腸吻合
20.
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經切除 74.
切肝取石術
21.
十二指腸腫瘤切除 75.
膽囊造廔術
22.
十二指腸憩室切除或內翻 76.
膽管截石術（經十二指腸）
23.
十二指腸廔管閉合 77.
膽囊切除術
24.
十二指腸阻塞 78.
總膽管空腸吻合術
25.
高度選擇性迷走神經切斷術 79.
膽囊消化管吻合術
26.
胃空腸造口再修正 80.
總膽管全切除術
27.
殘留胃竇切除術 81.
經十二指腸括約肌成形術
28.
經十二指腸括約肌成形術 82.
總膽管切開及 T 形管引流
29.
胃固定術(胃扭結) 83.
總膽管切開摘石術及 T 形管引流
30.
腸粘連分離術--併行腸減壓 84.
膽管成形術
31.
腸粘連分離術--併有腸切除及吻合 85.
總膽管十二指腸吻合術
32.
腸外置術（Mikulicz 切除） 86.
肝外膽管成形術
33.
腸套疊之還原 87.
肝廔管縫合術
34.
超音波下腸套疊灌腸復位術 88.
腹腔鏡膽囊切除術
35.
腸套疊還原及腸切除和吻合 89.
胰組織檢查切片
36.
腸套疊還原及腸造口或結腸造口 90.
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
37.
良性腸病灶切除術 91.
胰臟尾端部分切除術
38.
小腸切除術加吻合術 92.
胰臟體部分切除術
39.
結腸部分切除術加吻合術 93.
胰廔切除術
40.
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術 94.
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術
41.
腸縫合術 95.
胰囊腫至腸胃道之 Y 型內部吻合術
42.
小腸廔管關閉術--小腸與皮膚 96.
胰臟結石去除術
43.
小腸廔管關閉術--其他器官或包括合併症 97.
胰臟次全切除術
44.
結腸廔管關閉術--結腸與皮膚 98.
胰臟空腸吻合術
45.
結腸廔管關閉術--胃與結腸(包括胃切除) 99.
胰囊腫造袋術
46.
結腸廔管關閉術--結腸與其他器官或合併症 100.
腹壁腫瘤切除術--惡性
47.
腸吻合術--小腸與小腸（十二指腸）吻合術 101.
腹壁疝氣修補術--併腸切除 (單側或雙側)
48.
腸吻合術--迴腸與結腸吻合術，有間路法 102.
鼠蹊疝氣修補術--併腸切除 (單側或雙側)
49.
腸吻合術--由小腸閉鎖或狹窄引起 103.
後腹腔良性腫瘤切除術
50.
小腸穿孔縫補術 104.
腹腔惡性腫瘤切除術
51.
小腸瘜肉切除術 105.
腹腔靜脈分流術
52.
腸吻合處切除，吻合重建術 106.
臍尿管或廔管切除術與部分膀胱切除術
53.
闌尾廔管關閉 107.
腹壁損傷修復術--廣泛性
54.
直腸裂傷或損傷之修補
第 14 頁，共 19 頁
中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
第二級手術項目
--30
倍
尿、性器
1.
腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
34.
膀胱腫瘤之切除--手術
2.
腎盂切開探查引流或切除 35.
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
3.
腎切除術 36.
膀胱陰道廔管閉合術，由腹部開刀
4.
腎部分切除術 37.
膀胱子宮廔管閉合術，包含子宮切除術
5.
腎囊切除術，單側 38.
皮膚膀胱造口術
6.
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局部淋巴切除術
39.
腹式尿失禁手術
7.
腎袋狀成形術 40.
子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術
8.
腎臟固定術：固定式懸掛 41.
尿道狹窄修補手術--後段尿道
9.
腎內取石及腎盂取石術 42.
尿道整形術--包括陰莖或陰囊轉換
10.
腎鹿角石取石術 43.
尿道整形術--重複
11.
腎縫合術 44.
尿道破裂手術--後段尿道
12.
腎盂成形術 45.
尿道下裂手術--others
13.
腎盂造廔術 46.
陰莖全部切除術
14.
經 PCN 腎臟鏡術 47.
睪丸固定術--雙側
15.
輸尿管除（取）石術--上或下 1／3 輸尿管 48.
精囊全摘除術
16.
輸尿管除（取）石術--中 1／3 輸尿管 49.
被膜下前列腺切除術
17.
輸尿管切除術，包括膀胱袖口 50.
恥骨下前列腺切除術
18.
輸尿管成形術--單側或雙側 51.
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術
19.
輸尿管剝離術--單側或雙側 52.
從腹腔進入陰道固定術
20.
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術 53.
陰道切除術--陰道全部切除
21.
輸尿管和輸尿管吻合術 54.
陰道閉合術
22.
輸尿管及對側輸尿管吻合術 55.
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)--無皮膚移植
23.
輸尿管膀胱重建術--單側或雙側 56.
直腸陰道廔管封閉術
24.
輸尿管小腸吻合術--單側或雙側 57.
直腸陰道廔管修補術
25.
輸尿管皮膚吻合術--單側或雙側 58.
子宮肌瘤切除術
26.
表皮輸尿管廔管閉合術 59.
子宮完全切除術
27.
輸尿管膀胱廔管閉合術 60.
次全子宮切除術
28.
輸尿管迴腸皮膚吻合術 61.
子宮輸卵管造口吻合術
29.
輸尿管鏡取石術及碎石術--併用雷射治療方式 62.
廣泛性全子宮切除術
30.
單純膀胱頸切開術 63.
輸卵管整形術
31.
膀胱取石術 64.
卵巢切除術附加大網膜切除術
32.
膀胱憩室之切除（單個或多發性者） 65.
剖腹產術
33.
膀胱腫瘤之切除--內視鏡下 66.
剖腹產合併次全（全）子宮切除術
內分泌器
1.
雙側次全甲狀腺切除術 4.
副甲狀腺切除術
2.
單側甲狀腺全葉切除術 5.
腎上腺切除術--單側
3.
頸部淋巴腺刮除術--單側
神經系統
1.
正中神經或尺神經腕部減壓術--雙側 10.
腰椎蜘蛛網膜下--腹腔分流手術
2.
側股皮下神經或後脛神經減壓術--雙側 11.
頸動脈栓塞術
3.
腦組織活體切片 12.
頸動脈結紮術--漸進性--1.血流遮斷器置入
4.
凹陷性顱骨骨折之手術--簡單骨折 13.
頸動脈結紮術--漸進性--2.血流遮斷器取出
5.
頸交感神經切除術 14.
面神經痙攣--選擇性神經切除術
6.
腰交感神經切除術 15.
顱骨縫線早期封閉症手術--簡單的縫合線顱骨咬除
7.
神經移位 16.
顱骨縫線早期封閉症手術--顱骨分割法
8.
椎弓整形術 17.
顱內壓監視置入
9.
神經修補--肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐骨神經
18.
經內視鏡胸交感神經切斷術
第 15 頁，共 19 頁
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第二級手術項目
--30
倍
聽器
1.
外耳道惡性腫瘤切除術 8.
鐙骨鬆動術
2.
外耳道成形術 9.
內淋巴囊減壓術
3.
耳膜成形術 10.
迷路開窩術
4.
鼓膜成形術 11.
迷路切除術
5.
乳突鑿開術--簡單式或修正式 12.
顳骨全切除術併乳突鑿開術
6.
耳性硬腦膜外膿瘍切開術 13.
耳病性暈眩手術
7.
鐙骨截除及修補 14.
半規管造窗術
視器
1.
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物 18.
眼坦部玻璃體切除術--簡單
2.
後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物 19.
原發性玻璃體切除術
3.
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復 20.
網膜透熱或冷凍法再附著術
4.
虹膜粘連分離術 21.
網膜再附著術及排液術
5.
小樑切開術 22.
光線凝固治療--複雜
6.
小樑切除術 23.
眼窩剖開術--併異物或良性腫瘤切除
7.
Scheie 氏手術（顯微鏡下手術） 24.
眼窩腫瘤切除術--經前方途徑
8.
角鞏膜虹膜切除術 25.
眼窩腫瘤切除術--經側方途徑
9.
虹膜斷裂之復原 26.
眼窩成形術
10.
全虹膜切除術 27.
眼窩內容剜除術
11.
虹膜囊腫切除術 28.
眼窩減壓術
12.
虹膜牽張術 29.
眼窩病變切除併骨移植
13.
睫狀體脫出部分之切除 30.
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
14.
水晶體囊外（內）摘除術 31.
結膜淚囊鼻腔造孔術
15.
水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術 32.
結膜淚囊切開術
16.
囊外水晶體超音波乳化術 33.
淚器基本性修復
17.
坦部水晶體切除術 34.
淚器後繼性修復
治療性先天殘缺
1.
廣泛性結腸壞死，迴腸造口或空腸造口術 4.
橫膈疝氣修補術
2.
胎糞性腹膜炎--單純性 5.
橫膈折疊術
3.
新生兒胃穿孔修補術
口腔顎面
1.
單側髁狀突下截骨術或關節成形術 4.
顎骨切除術部分切除
2.
髁狀突骨折手術復位術、單側 5.
顎骨切除術、半切除
3.
顎骨折整復術--複雜骨折 6.
顎骨重建術（骨移植）
第 16 頁，共 19 頁
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第三級手術項目
--
10
倍
皮膚
1.
臉部腫瘤切除術
--
直徑
1~2
公分
6.
再植皮術
2.
臉部創傷縫合術
--
中
5
公分至
10
公分
7.
Z
--
形皮瓣
3.
皮下腫瘤摘除術
--
大超過
10
公分
8.
氬氣雷射治療
4.
交指皮瓣移植術
9.
二氧化碳雷射手術
5.
多層皮膚移植
--
小於
10BSA
10.
腋下汗腺切除術
--
二邊
乳房
1.
部分乳房切除術
--
單側
5.
乳房
腫瘤切除術
--
單側
2.
部分乳房切除術
--
雙側
6.
乳房腫瘤切除術
--
雙側
3.
單純乳房切術
--
單側
7.
皮下乳房切除術
4.
單純乳房切術
--
雙側
筋骨
1.
骨開窗術
48.
肌炎手術
--
其他部位
2.
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
(
包含指骨、
49.
斜角肌切斷術
掌骨、蹠骨）
50.
斜頸手術
3.
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術（包含脛骨
51.
頸廔、頸囊摘出術
、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨盤）
52.
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
4.
矯正切骨術
53.
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
5.
骨片切取術
54.
肌腱修補術
--
單腱或多腱
6.
鼻骨骨折矯正手術
--
複雜骨折
55.
指關節側韌帶切除術
7.
脊椎肋骨突起切除術
56.
顴骨復位術
8.
鎖骨部分摘除術
57.
顴骨，封閉性復位
9.
鎖骨骨折開放復位術
58.
顴骨，開放性復位
--
簡單
10.
肋骨切除術
59.
顴骨，開放性復位
--
複雜
11.
肋骨部分切除術
60.
顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
12.
胸壁無熱性膿瘍根治手術
61.
顎骨骨折開放手術
--
單一骨折
13.
四肢切斷術
--
下腿、上臂、前臂
62.
下顎骨切除術
--
邊緣切除
14.
四肢切斷術
--
腕、踝
63.
下顎骨脫位復位術
15.
四肢切斷術
--
單指（趾）、或多指（趾）
64.
下顎骨骨折復位術，簡單
16.
斷端成形術
--
大腿、下腿、上臂、前臂
65.
上顎骨簡單開放性復位
17.
斷端成形術
--
單指（趾）、或多指（趾）
66.
頸部良性腫瘤切除，簡單
18.
單指（趾）、或多指（趾）關節截斷術
67.
臏骨韌帶斷裂縫合術
19.
肱骨骨折開放性復位術
68.
雙頭肌腱斷裂縫合術
20.
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術
69.
四頭肌腱斷裂縫合術
21.
單指（趾）、或多指（趾）骨骨折開放性復位術
70.
肩峰成形術
22.
手、足骨摘除術
71.
脛骨粗隆骨軟骨炎切除術
23.
假關節手術
--
掌骨、蹠骨、鎖骨
72.
臏骨半脫位外側放鬆術
24.
大腿骨骨折徒手復位術
73.
臏骨軟骨軟化症造孔術
25.
脊椎骨、盆骨骨折徒手復位術
74.
踝前脛腓韌帶修補術
26.
下腿骨、上臂骨骨折徒手復位術
75.
大腳趾外翻
27.
前臂骨骨折徒手復位術
7
6.
大腳趾外翻（截骨術）
28.
腕骨骨折徒手復位術
77.
手部根蒂皮瓣移植術
29.
踝骨骨折徒手復位術
78.
根蒂皮瓣分離術
30.
脛骨結節切除術
79.
手部腫瘤切除術
31.
急性化膿性關節炎切開術
--
肩關節、肘關節、腕關節
80.
甲床與手指重建術
、膝關節、踝關節
81.
骨廔抑制術
32.
滑膜切除術或關節囊切除術
--
肩關節、肘關節、腕關
82.
全指、趾關節置換術
節或踝關節
83.
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術
33.
滑膜切除術或關節囊切除術
--
指趾
84.
肌腱放長術
34.
單指（趾）、或多指（趾）關節固定術
85.
肌腱黏連分離術
35.
肘關節截斷術
86.
肌腱切開或筋膜切開
36.
腕關節截斷術
87.
肌切開術
37.
肩關節脫位開放性復位術
88.
內視鏡腕通道減壓術
38.
肘關節脫位開放性復位術
89.
人工關節移除
--
腕、踝
39.
腕關節脫位開放性復位術
90.
人工關節移除
--
單指（趾）、或多指（趾）
40.
踝關節脫位開放性復位術
91.
區域掌肌膜切除術
41.
胸鎖關節脫位開放性復位術
92.
人工肌腱植入術
42.
肩鎖關節脫位開放性復位術
93.
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
43.
股關節脫位徒手復位術
94.
骨骼外固定器裝置術
44.
腕關節脫位徒手復位術
95.
橈骨頭切除術
45.
徒手關節授動術
96.
關節鏡手術
--
關節鏡探查手術，併施行滑膜切片，
46.
板機指手術
灌洗，清創
47.
肌炎手術
--
腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
97.
骨內固定物拔除術
第 17 頁，共 19 頁
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第三級手術項目
--
10
倍
呼吸器
1.
粘膜下中隔矯正術
16.
蝶竇手術
2.
全部或部分鼻甲切除
17.
經上顎鼻後孔閉塞修補
3.
上頷竇切開術
18.
鼻竇內視鏡檢查及切片
--
雙側
4.
鼻內篩骨竇手術
19.
喉直達鏡並切片
5.
術後頰囊腫摘出術
20.
喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去
6.
粘膜下鼻甲切除術
--
單側
21.
聲帶內
Teflon
注射
7.
鼻竇探查術
22.
機能性喉軟骨整形術
--
單純性
8.
萎縮性鼻炎手術，單側
23.
甲狀舌骨囊腫切除
9.
淚囊鼻腔造孔術及小管留置
24.
腮裂腫切除
10.
口竇
管修補術
25.
胸壁切除術
11.
下鼻甲成型術
26.
開胸探查術
12.
鼻中膈穿孔縫合術
27.
開放式引流術
13.
鼻中膈造形術
28.
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術
14.
一般鼻甲黏膜切除術
29.
胸腔成形術
--
第二期（含）以後
15.
鼻後孔成形術
--
經鼻
循環器
1.
經靜脈插入暫時性電極
9.
長隱靜脈於隱
--
股交接處的結紮和分離
2.
心內膜切片
10.
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
--
單側
3.
心外膜切片
11.
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
--
雙側
4.
血管探查
12.
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
--
單側
5.
動靜脈之血管插管：
Scribner
型
13.
根除性筋膜下剝出
(
如
Luinton
法
)
有或無皮膚移植
6.
頸動脈之結紮
14.
術後出血或栓塞探查術
--
胸部
7.
股靜脈結紮
15.
末稍血管修補及吻合術
8.
骼靜脈的結紮與分離
造血與淋巴系統
1.
自體脾再植
4.
由胸部穿過肋膜進入取出異物
2.
腋下淋巴腺腫切除術
5.
由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
3.
縱膈膜切開術
6.
由頸部進入取出異物
消化器
1
.
舌部分
⁄
楔狀切除術
34.
小腸折廔術
2.
舌修補術
35.
管腸造口或管盲腸造口
3.
顎扁桃摘出術
36.
闌尾膿瘍之引流
4.
舌扁桃切除術
37.
闌尾切除術
5.
顎、咽扁桃切除術
38.
直腸周圍膿腫之切開引流
6.
內上頷動脈結紮
39.
直腸活體組織切片
7.
食道內腔置管術
40.
直腸狹窄整形術
8.
食道、胃廔管縫合術
41.
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
9.
胃切開術
--
探查性
42.
外痔完全切除術
10.
胃切開術
--
異物移除
43.
內外痔部分切除術
11.
幽門肌肉切開術
(Fredet
-
Ramstedt
型手術）
44.
肛門廔切除或切開術併痔瘡切除
12.
胃活體切片
--
經由剖腹術
45.
肛門狹窄整形術
13.
幽門成形術
46.
肛門括約肌失禁整形術
14.
胃十二指腸造口吻合術
47.
APR
術後
Karlex
海棉除去術
15.
胃空腸造口吻合術
48.
肛門止血術
16.
胃小腸造口吻合術
49.
楔狀活體切片（剖腹探查術）
17.
胃造口術
50.
肝部分切除術
18.
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的縫合）
51.
縫肝術（肝損傷縫合，小於
5
公分）
19.
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合）
52.
肝動脈結紮
20.
胃切除後因出血而再剖開
53.
胰臟膿瘍或胰炎引流術
21.
胃造口閉口
54.
腹壁疝氣修補術
--
無腸切除
(
單側或雙側
)
22.
十二指腸造口術
55.
鼠蹊疝氣修補術
--
無腸切除
(
單側或雙側
)
23.
迷走神經切斷術
56.
腰椎疝氣修補術
24.
胃折疊術
57.
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎
25.
腸粘連分離術
58.
膈下膿瘍引流術
26.
邁克氏憩室切除術
59.
骨盆腔膿瘍引流術
--
經腹
27.
單純性結腸造口或腸造口矯正
60.
剖腹探查術
28.
蹄形小腸或結腸造廔管關閉
61.
腹腔良性腫瘤切除術
29.
雙囊小腸或結腸造廔管關閉
62.
腹腔內異物卻除術
30.
腸造口術
(
包括結腸、空腸、永久性小腸
)
63.
後腹腔剖腹探查術
31.
小腸廔管關閉術
--
小腸與結腸（或與小腸）
64.
腹壁損傷修復術
--
簡單
32.
結腸廔管關閉術
--
胃與結腸
(
不包括胃切除
)
65.
腹壁縫合裂開剜臟術，第二次縫合
33.
腸系膜之縫合及修補
第 18 頁，共 19 頁
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第三級手術項目
--10
倍
尿、性器
1.
腎臟切片手術 42.
經尿道前列腺切片術
2.
腎臟造廔術（手術） 43.
前列腺膿瘍切開引流
3.
輸尿管鏡取石術及碎石術--單純內視鏡操作方式 44.
廣泛性外陰膿瘍引流術
4.
體外電震波腎臟碎石術 45.
巴氏腺囊切除術
5.
尿路結石體外震波碎石術 46.
女陰切除術
6.
膀胱造口術--Open method 47.
陰道切開術、探查或骨盆腔膿腫引流
7.
膀胱造口術--Trocar method 48.
陰道中膈切除術
8.
膀胱造口閉合 49.
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷（非產科）
9.
膀胱部分切除術 50.
前側陰道縫合術
10.
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術 51.
後側陰道縫合術
11.
膀胱縫合術 52.
前後側陰道縫合術
12.
膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術 53.
子宮直腸後穹隆內視鏡檢查（含切片）
13.
膀胱尿道鏡及輸尿管取石 54.
腹腔鏡手術
14.
經尿道膀胱頸切開術 55.
陰道切除術--陰道部分閉塞
15.
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除去） 56.
尿道陰道廔管修補術
16.
碎石洗出術複雜性或大結石 57.
膀胱陰道廔管修補術
17.
尿失禁手術--經陰道 58.
子宮頸切除術
18.
間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術 59.
子宮頸整形術
19.
尿道狹窄修補手術--前段尿道 60.
子宮頸縫合術
20.
尿道造廔術 61.
子宮頸楔狀切除術
21.
尿道憩室手術--前（後）部尿道 62.
子宮頸切斷術
22.
尿道內切開術 63.
殘餘子宮頸切除術
23.
直視下尿道切開術 64.
子宮頸部分切除術
24.
尿道破裂手術--前段尿道 65.
骨盆腔粘連分離術
25.
尿道下裂手術--glandular type 66.
子宮懸吊術
26.
陰莖部分切除術 67.
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
27.
陰莖重度創傷修補術 68.
子宮縫合術
28.
陰囊水腫切除術 69.
子宮整形術：子宮畸型復原(Strassman 式手術)
29.
陰囊異物移除 70.
Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術
30.
陰囊切除術 71.
輸卵管切除術
31.
睪丸切除術--單側或雙側 72.
輸卵管卵巢切除術
32.
睪丸固定術--單側 73.
卵巢部分或全部切除術
33.
隱睪單側睪丸固定術 74.
卵巢囊腫切開引流術
34.
睪丸受傷之縫合或修補 75.
卵巢膿瘍切開引流術
35.
睪丸惡性腫瘤高位切除術 76.
卵巢部分切片術
36.
副睪丸切除術--單側或雙側 77.
卵巢楔狀或雙面切除術
37.
輸精管副睪丸吻合術--單側或雙側 78.
葡萄胎除去術
38.
精索切除 79.
輸卵管外孕手術
39.
精索靜脈瘤手術 80.
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除
40.
精索靜脈高位結紮術 81.
薦骨前神經截斷術
41.
前列腺切片--切開式
內分泌器
1.
單側次全甲狀腺切除術 2.
甲狀腺囊腫切除術
神經系統
1.
正中神經或尺神經腕部減壓術--單側 7.
腦室體外引流
2.
側股皮下神經或後脛神經減壓術--單側 8.
歐氏貯囊置放手術
3.
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）--單孔或多孔
9.
腰椎腦脊髓液池體外引流
4.
神經切斷術(單條或多條) 10.
頸動脈結紮術--急性結紮
5.
神經分離術--肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
11.
神經瘤或神經纖維瘤切除術
骨神經 12.
高頻熱凝療法
6.
頭皮腫瘤--超過一公分以上
第 19 頁，共 19 頁
中國信託人壽終身手術醫療健康保險附約-NSA00
第三級手術項目
--
10
倍
聽器
1.
外耳道腫瘤顯微鏡切除術 3.
鼓室探查術
2.
中耳耳茸摘出術
視器
1.
眼球剜出術
43.
玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
2.
眼球內容物剜除術
44.
玻璃體內異物除去術
3.
眼球傷口之修補
--
鞏膜穿孔
45.
磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
4.
眼球傷口之修補
--
角、鞏膜穿孔
46.
視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
5.
角膜切開術
47.
磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
6.
翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
48.
網膜剝離之表面鞏膜切除術
7.
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
49.
光線凝固治療
--
簡單
8.
角膜縫合術
50.
斜視矯正手術
-
放鬆及切除
--
一條或多條
9.
角膜切除術
51.
眼肌移植術
10.
輪部移植術
52.
眼肌腱縫合術
11.
前房異物取出術
53.
眼窩剖開探查術
12.
前房隅角穿刺
54.
眼窩剖開術
--
併膿瘍引流
13.
前房角切開術
55.
眼窩底修補術
14.
眼前房血塊清除
56.
眼瞼惡性腫瘤切除術
15.
青光眼鞏膜切開術
57.
眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
16.
艾利阿特氏手術
58.
眼瞼下垂前額懸吊術
17.
拉哥若茲氏手術
59.
眼瞼外翻或內翻植皮術
18.
後鞏膜切開術併液體吸出
60.
眼瞼乙狀成形術
19.
鞏膜覆蓋術
61.
眼瞼外翻矯正手術
20.
鞏膜切除術
62.
眼瞼內翻矯正手術
21.
虹膜切開術
63.
簡單眼瞼內翻手術
22.
睫狀體冷凍治療
64.
眼瞼裂傷之修補
23.
睫狀體透熱法
65.
眼緣縫合
24.
光學性虹膜切除術
66.
眼瞼縫合術
25.
週邊虹膜切除術
67.
眼瞼腫瘤冷凍術
--
惡性
26.
虹膜鉗頓術
68.
鍉上眼瞼肌切除術
27.
睫狀體分離術
69.
眼瞼成形術
28.
虹膜燒灼
70.
Wheeler
氏手術
29.
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術）
71.
眼瞼眼球黏連分離術
30.
睫狀體活體切片
72.
眼球黏連分離併用粘膜移植
31.
前粘連分離術
73.
眼瞼粘連分離術
32.
膜性白內障切開術
74.
結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
33.
白內障線狀摘出術
75.
結膜成形術
--
有移植
34.
白內障冷凍手術
76.
結膜成形術
--
無移植
35.
復發性白內障手術
77.
翼狀贅肉切除術
36.
白內障切囊術
78.
結膜囊全部成形術
37.
水晶體囊切開吸引術
79.
皮膚及結膜成形術
38.
人工水晶體植入術
80.
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
39.
光學性虹彩切除
81.
淚腺或淚囊腫瘤切除術
40.
前玻璃體切除術
82.
淚囊鼻腔造孔術
41.
眼前段再造術
83.
淚管廔管切除術
42.
瞳孔遮斷前玻璃體切開術
84.
鼻淚管造口術
口腔顎面
1.
複雜齒切除術 9.
顴骨弓骨折整復術
2.
全口齒齦下刮除術
(
含牙根整平術
)
10.
顎骨折整復術
--
單一骨折
3.
1/3 牙齦切除術(含牙齦修整術) 11.
顎骨切除術、邊緣切除
4.
1/3 顎牙周骨膜翻開術 12.
顎骨重建術（金屬夾板）
5.
涎石切除術
--
在腺體內
13.
唾液腺切除術
--
表淺或良性
6.
髁狀突切除術--單側 14.
唾液腺切除術--惡性
7.
造碟術及腐骨清除術 15.
囊腫摘除術-大（>4cm）
8.
補顎術
16.
骨瘤切除術
0
1,132
1,129
618
619
1
1,134
1,131
620
620
2
1,136
1,133
622
621
3
1,138
1,135
624
622
4
1,140
1,137
626
623
5
1,142
1,139
628
623
6
1,144
1,141
630
625
7
1,146
1,143
632
629
8
1,148
1,148
638
635
9
1,150
1,150
640
643
10
1,152
1,155
645
645
11
1,170
1,174
655
656
12
1,190
1,195
667
668
13
1,213
1,218
680
682
14
1,236
1,243
693
696
15
1,258
1,268
706
711
16
1,280
1,293
719
726
17
1,301
1,318
731
741
18
1,323
1,344
744
756
19
1,345
1,368
757
771
20
1,367
1,393
770
786
21
1,390
1,417
783
800
22
1,412
1,440
796
814
23
1,436
1,463
810
827
24
1,459
1,485
824
841
25
1,483
1,507
839
853
26
1,508
1,528
853
866
27
1,533
1,549
868
878
28
1,558
1,570
884
890
29
1,583
1,590
899
902
30
1,609
1,609
915
913
31
1,635
1,629
931
925
32
1,661
1,648
948
936
33
1,688
1,667
965
947
34
1,714
1,686
981
959
35
1,741
1,705
999
970
36
1,768
1,724
1,016
982
37
1,795
1,744
1,034
994
38
1,822
1,764
1,051
1,006
39
1,849
1,784
1,070
1,018
40
1,877
1,804
1,088
1,031
41
1,904
1,825
1,106
1,044
42
1,932
1,846
1,125
1,057
43
1,959
1,868
1,145
1,071
44
1,987
1,890
1,164
1,086
45
2,015
1,913
1,185
1,101
46
2,044
1,936
1,205
1,116
47
2,072
1,960
1,227
1,133
48
2,101
1,985
1,249
1,150
49
2,130
2,010
1,271
1,168
50
2,160
2,035
1,295
1,186
51
2,190
2,061
1,319
1,206
52
2,220
2,088
1,345
1,226
53
2,251
2,115
1,372
1,247
54
2,282
2,142
1,400
1,270
55
2,314
2,170
1,429
1,293
56
2,347
2,198
1,461
1,317
57
2,380
2,226
1,494
1,342
58
2,415
2,254
1,528
1,369
59
2,450
2,283
1,565
1,397
60
2,486
2,312
1,604
1,426
61
2,524
2,340
62
2,562
2,369
63
2,602
2,398
64
2,643
2,426
65
2,685
2,454
20
( / )
10
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