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(舊版)中國人壽學生團體傷害保險

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中國人壽學生團體傷害保險 保單條款
身故保險金、殘廢保險金、重大燒燙傷保險金、傷害醫療保險金
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保權益
於保險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件審慎選擇保險
商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解,以避免權益受損。
免費申訴電話:0800021200 備查文號: 啟壽精字第○五三○號
網址:
www.chinalife.com.tw
核准文號: 台財保字第○九一○七一三二七八號
備查文號: 95中壽商發字第○七八二號
【保險契約的構成】
本保險單條款附著的要保書被保險人名冊批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)
的構成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人
的解釋為準。
【名詞定義】
本契約所稱「要保人」是指要保單位,亦即各級公立學校、經政府核准立案之各級私立學校暨補校及政
府核准立案之公私立幼稚園、托兒所、安親班、育嬰中心、才藝班、補習班。
本契約所稱「被保險人」係指於要保單位之在學學生或托育之幼童,並記載於本契約所附之被保險人名
冊者。
本契約所謂「在校期間」係指被保險人於應上課日從事要保單位所安排之校內、外教學活動期間。如被
保險人為托兒所、育嬰中心之幼童,即指托育期間。
本契約所稱「重大燒燙傷」,係指被保險人於本契約有效期間因遭受意外傷害事故,經由醫院診斷確定
初次罹患符合附件一所示之「重大燒燙傷」而言。
【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內,於要保書記載之「保險範圍」內因遭受意外傷害事故,致其
身體蒙受傷害而致殘廢、身故或重大燒燙傷時,依照本契約的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
本契約所稱之「保險範圍」依要保書上約定。「保險範圍」區分如下:
一、全天候:即指全天二十四小時之保障。
二、全天課期間:即指每日正常上課時間超過(含)五小時,被保險人於其在校期間,及上、下課途中
之保障。
三、半天課期間:即指每日正常上課時間五小時以下,被保險人於其在校期間,及上、下課途中之保
障。
四、上、下課途中:係指被保險人於正常上課日,直接往返於上課地點及其實際居住所
必經路程間之保障。
- 1 -
【保險期間的始日與終日】
本契約的保險期間,自保險單上所載期間的始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。但契約另有約定
者,從其約定。
於本契約之有效期間內,若實際在學學生或托育之幼童人數異動而申請加保時,要保人應以書面通知本
公司並按日數比例繳納未到期保險費,惟本公司對該被保險人之保險責任自要保人繳清保險費之翌日零
時起生效。
於本契約之有效期間內,若實際在學學生或托育之幼童人數異動而退保時,應以書面通知本公司,被保
險人資格自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力
終止。本公司於接到要保人通知後,應按日數比例返還未滿期保險費。
【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊,載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍、保險期間、
保險金額及本公司服務電話。
【身故保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日
以內身故者,本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。
【殘廢保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起
一百八十日以內致成附表一所列二十八項殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列
之給付比例計算。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時,本公司給付各該項殘廢保險金之
最高以該被保險人保險金額為限但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時僅給付一項殘廢保險金;
若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢,可領附
表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已
給付殘廢保險金,應扣除之。
【重大燒燙傷保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內,遭受重大燒燙傷且於事故發生之日起至第六日仍存活者,本公司按保險
金額的百分之三十給付重大燒燙傷保險金且同一事故被保險人依本契約所得申顉之重大燒燙傷保險金
以一次為限。
【保險給付的限制】
本契約各被保險人之殘廢或身故保險金的給付,其合計分別最高以各被保險人保險金額為限。
【除外責任(原因)】
被保險人直接因下列事由致成身故、殘廢、重大燒燙傷或傷害時,本公司不負給付保險金的責任。
一、受益人的故意行為,但其他受益人仍得申請全部保險金。
二、要保人、被保險人的故意行為。
三、被保險人的犯罪行為。
四、被保險人飲酒駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
五、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、幅射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一、二款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害而殘廢或遭受重大燒燙傷時,本公司
按第七條、第八條的約付殘廢保險金。
- 2 -
【除外責任(期間)】
十一
被保險人從事下列活動期間,致成身故、殘廢、重大燒燙傷或傷害時,除契約另有約定外,本公司不負
給付保險金的責任。
一、被險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的的競賽或表演期間。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演期間。
【契約的無效】
十二
本契約訂立時,僅要保人已知保險事故發生者,契約無效,本公司不退還所收受之保險費。
【告知義務與本契約的解除】
十三
要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿、或因過失
遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事故發生
後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
前項契約的解除權,自本公司知有解除的原因後,經過一個月不行使而消滅。
【契約的終止】
十四
本契約在被保險人數少於五人,或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時,本公司得終止本契約,
並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時本公司仍負給付保險金的責任
【資料的提供】
十五
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明編
號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
十六
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受益人應於知悉
意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速檢具所需
文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸
責於要保人或受益人者,本公司得不負擔利息。
【失蹤處理】
十七
被保險人在本契約有效期間內因第三條所約定的意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年
仍未尋獲,或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故
而死亡者,本公司按第六條約定先行給付身故保險金,但日後發現被保險人生還時,受益人應將該筆已
領之身故保險金於一個月內歸還本公司。
【身故保險金的申領】
十八
受益人申領「身故保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、被保險人除戶戶籍謄本。
四、受益人的身分證明。
- 3 -
【殘廢保險金的申領】
十九
受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,其費用由本公司負擔。
【重大燒燙傷保險金的申領】
二十
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、燒燙傷診斷書;
三、受益人之身分證明。
【經驗分紅】
二十一
本契約之經驗分紅計算公式,詳如附件二。
【受益人的指定及變更】
二十二
身故保險金之受益人,以被保險人之法定繼承人為限。本公司不受理其指定或變更。
殘廢保險金及重大燒燙傷保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
受益人同時或先於被保險人本人身故,除已另行指定受益人外,以被保險人之法定繼承人為本契約受
益人。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
【住所變更】
二十三
要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時,本公司按本契約所載之最後住所發送的通知,視為已送達要保人。
【時效】
二十四
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
【批註】
二十五
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,非經要保人與本公司雙方書面同意批註於保險單者,不生效
力。
【管轄法院】
二十六
本契約涉訟時,約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院,但要保人之住所在中華民國境外時,
則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。
- 4 -
傷害醫療保險給付附加條款
【附加條款的訂定】
本「傷害醫療保險給付附加條款」係以附加方式附加於「中國人壽學生團體意外傷害保險保單條款」
附加條款內容分「傷害醫療每次限額保險金」及「傷害醫療每日日額保險金」兩型,給付方式依本附加
條款第二條及第三條之約定辦理。要保單位須於定約時申請,並經本公司同意,本公司始依保單所載負
給付傷害醫療保險金之責。
【傷害醫療每次限額保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日
以內,經登記合格的醫院或診所治療者,被保險人得依下列方式擇一申請保險金。
一、本公司就其實際醫療費用,超過社會保險及其他商業保險給付部份,給付「實支實付傷害醫療保險
金」。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「傷害醫療每次限額保險金」。(每一投
保單位給付內容如附表二)
被保險人因意外傷害事故住院若無法取得住院醫療費用單據時本公司可按保險單所載「住院日額」
乘以被保險人住院日數方式給付。惟每次傷害事故之給付總額不得超過保險單所記載的該被保險人
之「傷害醫療每次限額保險金」。(每一投保單位給付內容如附表二)
前項所稱「社會保險」,係指依據法令由政府機關或政府委託之機構,所承辦之各種健康保險。
【傷害醫療每日日額保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其住院日數,給付保險單所記載的「傷害醫療每日日額
保險金」。但每次傷害給付日數不得超過九十日。
被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院醫療者,或已住院但未達下列骨折別所定日數表,其未住院部份本
公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療每日日額保險金」的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別
所訂日數為上限。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按前項所定標準二分之一給付;如係骨骼龜裂
者按所定標準四分之一給付。如同時蒙受下列二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的醫療保險金。
1.鼻骨、眶骨 十四天
2.掌骨、指骨 十四天
3.蹠骨、趾骨 十四天
4.下顎(齒槽醫療除外) 二十天
5.肋骨 二十天
6.鎖骨 二十八天
7.橈骨或尺骨 二十八天
8.膝蓋骨 二十八天
9.肩胛骨 三十四天
10.椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨) 四十天
11.骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、荐骨) 四十天
12.頭蓋骨 五十天
13.臂骨 四十天
14.橈骨與尺骨 四十天
- 5 -
15.腕骨(一手或雙手) 四十天
16.脛骨或腓骨 四十天
17.踝骨(一足或雙足) 四十天
18.股骨 五十天
19.脛骨及腓骨 五十天
20.大腿骨頸 六十天
【傷害醫療保險金的申領】
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
四、受益人之身份證明。
【傷害醫療保險金受益人的指定】
傷害醫療保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理另行指定或變更。
- 6 -
【附表一】
殘廢程度與保險金給付表
等級 項別 殘 廢 程 度
給付
比例
雙目失明者。(註1)
兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者。
一手腕關節及一足踝關節缺失者。
一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者。
永久喪失言語(註2)或咀嚼(註3)機能者。
四肢機能永久完全喪失者。
中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何
工作,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者。(註4)
100%
兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩節以上
機能永久完全喪失者。(註5)
十手指缺失者。(註6)
75%
十一
十二
十三
一上肢腕關節以上缺失或一上肢三大關節全部機能永久完全喪失者。
一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大關節全部機能永久完全喪失者。
十手指機能永久完全喪失者。(註7)
十足趾缺失者。(註8)
50%
十四
十五
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
兩耳聽力永久完全喪失者。(註9)
一目視力永久完全喪失者。
脊柱永久遺留顯著運動障礙者。(註10)
一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者。
一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者。
一下肢永久縮短五公分以上者。
一手含拇指及食指有四手指以上之缺失者。
十足趾機能永久完全喪失者。
一足五趾缺失者。
35%
二三
二四
二五
二六
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三手指以上缺失者。
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。
一足五趾機能永久完全喪失者。
鼻缺損,且機能永久遺留顯著障礙者。(註11)
15%
二七
二八
一手拇指或食指缺失,或中指、無名指、小指中有二手指以上缺失者
一手拇指及食指機能永久完全喪失者。
5%
【註】:
1、失明的認定
(1)視力的測定,依據萬國式視力表,兩眼個別依矯正視力測定之。
(2)失明係指視力永久在萬國式視力表○.○二以下而言。
(3)以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復
原之情況,不在此限。
- 7 -
2、言語機能的喪失係指下列三種情形之一者:
(1)指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,有
三種以上不能發出者。
(2)聲帶全部剔除者。
(3)因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
3、咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀嚼運動
,除流質食物以外不能攝取之狀態。
4、(1)中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,係指經過三個月以後仍呈
極度障害者。
(2)為維持生命必要之日常生活活動,全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始
末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以
扶助之狀態。
5、關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。
6、(1)手指缺失係指近位指節間關節(拇指則為指節間關節)缺失者。
(2)若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
(3)截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準,接合後機能雖
完全正常,拇指之部份仍視缺失,而拇趾之自截部份不于計入。
7、手指機能永久完全喪失,係指自遠位指節間關節缺失,或自近位指節間關節永久完
全僵硬或關節不能隨意識活動而言。
8、足趾缺失係指自蹠趾關節切斷而足趾全部缺失者。
9、聽力喪失的認定
(1)聽力的測定,依中華民國工業規格標準的聽力測定器為之。
(2)聽力永久完全喪失係指波數在500、1000、2000、4000赫(hertz)時的聽力喪
失程度分別為a、b、c、d;dB(強音單位)時,其(a+2b+2c+d)之六分之一
的值在80dB以上(相當接於耳殼而不能聽懂大聲語言)且無復原希望者。
10、脊柱顯著運動障礙係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴
旋三種的運動之中,二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下者。
11、鼻部殘廢的認定
(1)鼻缺損係指鼻軟骨二分之一以上缺損的情況。
(2)機能永久遺留顯著障礙係指兩側鼻子呼吸困難或嗅覺永久完全喪失而言。
12、所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
- 8 -
【附表二】
傷害醫療保險金每投保一單位保險金金額
單位:新台幣(元)
類別 給付項目 每一單位
每次限額
(實支實付)
每次保險金總限額 10000
住院日額
(固定金額)
每日定額 130
- 9 -
【附件一】
重大燒燙傷
重大燒燙傷係指:二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度燒燙傷面積大於全身百分之
十、顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
()二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積。
()三度燒燙傷面積大於全身百分之十。
國際分類號碼 分類項目
948.1
體表面積 10-19%之燒傷三度燒傷(948.10 體表面積 10-19%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE
948.2
體表面積 20-29%之燒傷三度燒傷(948.20 體表面積 20-29%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE
948.3
體表面積 30-39%之燒傷三度燒傷(948.30 體表面積 30-39%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE
948.4
體表面積 40-49%之燒傷三度燒傷(948.40 體表面積 40-49%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE
948.5
體表面積 50-59%之燒傷三度燒傷(948.50 體表面積 50-59%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE
948.6
體表面積 60-69%之燒傷三度燒傷(948.60 體表面積 60-69%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE
948.7
體表面積 70-79%之燒傷三度燒傷(948.70 體表面積 70-79%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE
948.8
體表面積 80-89%之燒傷三度燒傷(948.80 體表面積 80-89%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積 90-99%之燒傷三度燒傷(948.90 體表面積 90-99%之燒傷,少於 10%之三度或未明示者
BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外)
BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE
()顏面燒燙傷
國際分類號碼 分類項目
940
眼及其附屬器官之燒燙傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頸之燒傷,深部組織壞死(深三度),伴有身體部位損害
BURN OF FACE AND HEAD. DEEP NECROSIS OF UNDERLYING TISSUE
(DEEP THIRD DEGREE ) WITH LOSS OF A BODY PART
- 10 -
【附件二】
團體經驗分紅公式
θ
θ
θ
×
×
××××= ))1(21( VGZZeGeGGKR
其中R當年度償還金額
K
當年度償還百分比
G
當年度應繳保費
E
可用費用率 ]/)()1[(]21[ GZVee
θ
θ
×
+
+
+
=
其中e1行政管理費用率
e2
稅率(營業稅、印花稅、安定基金)
V
重大事故特別準備金
Z
可信度
=√(R/M)R實際承保人數
θ
當年度實際理賠金額
θ
當年度預期理賠金額
C×GC預期團體純損率
θ
累計前期經驗損失
- 11 -
中國人壽學生團體傷害保險 費率表
總保險費上限單位: 新台幣(元)
項目 單位 總保費
AD&D
126
FR
每十萬元
1.89
MR 每萬元
134
全天候
DHI 每百元
83
AD&D
69
FR
每十萬元
1.04
MR 每萬元
74
全天課
期間
DHI 每百元
46
AD&D
39
FR
每十萬元
0.59
MR 每萬元
42
半天課
期間
DHI 每百元
26
AD&D
25
FR
每十萬元
0.37
MR 每萬元
26
上、下課
途中期間
DHI 每百元
16
保險費下限單位: 新台幣(元)
項目 單位 總保費
AD&D 50
FR
每十萬元
0.75
MR 每萬元 54
全天候
DHI 每百元 33
AD&D 28
FR
每十萬元
0.41
MR 每萬元 30
全天課
期間
DHI 每百元 18
AD&D 16
FR
每十萬元
0.24
MR 每萬元 17
半天課
期間
DHI 每百元 26
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