這是附約保險
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GECMXR1-1
三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三商美邦人壽菁英計畫大專院校學生團體醫藥及 X 光檢驗費用健康保險附加條款
※ 本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力。
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等
原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責
人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※ 免費申訴電話：0800-022258
第 一 條 【 附 加 條 款 之 訂 定 與 構 成 】
本 三 商 美 邦 人 壽 菁 英 計 畫 大 專 院 校 學 生 團 體 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 健 康 保 險 附 加 條 款 （ 以 下 簡 稱 本 附
加 條 款 ）， 僅 可 附 加 於 本 公 司 三 商 美 邦 人 壽 菁 英 計 畫 大 專 院 校 學 生 團 體 保 險 （ 以 下 簡 稱 本 契 約 ）。
本 附 加 條 款 需 要 保 人 申 請 經 本 公 司 同 意 附 加 於 本 契 約 後 ， 始 生 效 力 ， 並 構 成 本 契 約 之 一 部 分 。 本 契
約 與 本 附 加 條 款 相 抵 觸 者 ， 以 本 附 加 條 款 為 原 則 。 本 附 加 條 款 未 約 定 者 ， 悉 依 本 契 約 之 約 定 。
第 二 條 【 名 詞 定 義 】
本 附 加 條 款 名 詞 定 義 如 下 ：
一 、「 診 所 」： 指 依 照 醫 療 法 規 定 設 立 並 具 備 開 業 執 照 之 診 所 。
二 、「 醫藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 限 額 」：指 要 保 人 與 本 公 司 就 該 項 保 險 金 給 付 所 約 定 之 金 額 。
第 三 條 【 保 險 範 圍 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 疾 病 或 傷 害 需 接 受 診 療 及 X 光 檢 驗 者 ， 本 公 司 依 照 本 附 加 條
款 的 約 定 ， 給 付 保 險 金 。
第 四 條 【 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 的 給 付 （ 不 含 疾 病 門 診 給 付 ）】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 疾 病 住 院 或 傷 害 ， 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 ， 於 醫
院 或 診 所 （ 指 傷 害 門 診 部 分 ） 接 受 診 療 及 X 光 檢 驗 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 經 施 行 診 療 及 X 光 檢 驗 期
間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各
項 費 用 核 付「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」，但 每 次 疾 病 住 院 或 每 一 意 外 傷 害 事 故 最 高 給 付 金 額 以 本
附 加 條 款 約 定 之 「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 限 額 」 為 限 。
一 、 醫 師 指 示 用 藥 。
二 、 血 液 （ 非 緊 急 傷 病 必 要 之 輸 血 ）。
三 、 掛 號 費 及 證 明 文 件 。
四 、 往 來 醫 院 之 救 護 車 費 。
五 、 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 之 醫 療 費 用 。
第 五 條 【 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 者 之 處 理 方 式 】
「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」 之 給 付 ， 於 被 保 險 人 不 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 接 受 診 療 及
X 光 檢 驗 ； 或 前 往 不 具 有 全 民 健 康 保 險 但 登 記 合 格 之 醫 院 或 診 所 接 受 診 療 及 X 光 檢 驗 者 ， 致 各 項 醫
療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 ， 本 公 司 依 被 保 險 人 實 際 支 付 之 各 項 費 用 之 百 分 之 八 十 給 付 ， 惟 每 次
疾 病 住 院 或 每 一 意 外 傷 害 事 故 最 高 給 付 金 額 仍 以 本 附 加 條 款 約 定 之 「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 限
額 」 為 限 。
第 六 條 【 住 院 次 數 之 計 算 及 附 加 條 款 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 ， 因 同 一 疾 病 或 因 此 引 起 之 併 發 症 ， 於 出 院 後 十 四 日 內 再 次 住 院
時 ， 其 保 險 金 給 付 合 計 額 ， 視 為 一 次 住 院 辦 理 。
前 項 保 險 金 之 給 付 ， 倘 被 保 險 人 係 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者 ， 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不
主 要 給 付 項 目 ：
醫 藥 及
X
光 檢 驗 費 用 保 險 金
107.08.17 三品字第 00104 號函備查
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予 給 付 保 險 金 。
第 七 條 【 保 險 金 給 付 之 限 制 】
被 保 險 人 已 獲 得 全 民 健 康 保 險 給 付 的 部 分 ， 本 公 司 不 予 給 付 保 險 金 。
第 八 條 【 保 險 給 付 的 期 限 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 因 傷 害 而 在 保 險 期 間 屆 滿 後 繼 續 接 受 診 療 者 ， 若 繼 續 接 受 診 療 的
日 期 ， 在 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起 一 百 八 十 日 以 內 者 ， 本 公 司 仍 依 本 附 加 條 款 約 定 給 付 保 險 金 。 但
超 過 一 百 八 十 日 繼 續 接 受 診 療 者 ， 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 繼 續 接 受 診 療 與 該 意 外 傷 害 事 故 具 有
因 果 關 係 者 ， 不 在 此 限 。
第 九 條 【 除 外 責 任 （ 一 ）】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 致 成 傷 害 時 ， 本 公 司 不 負 給 付 「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」 的 責 任 ：
一 、 被 保 險 人 的 故 意 行 為 。
二 、 被 保 險 人 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 飲 酒 後 駕 （ 騎 ） 車 ， 其 吐 氣 或 血 液 所 含 酒 精 成 份 超 過 道 路 交 通 法 令 規 定 標 準 者 。
四 、 戰 爭 （ 不 論 宣 戰 與 否 ）、 內 亂 及 其 他 類 似 的 武 裝 變 亂 。 但 契 約 另 有 約 定 者 不 在 此 限 。
五 、 因 原 子 或 核 子 能 裝 置 所 引 起 的 爆 炸 、 灼 熱 、 輻 射 或 污 染 。 但 契 約 另 有 約 定 者 不 在 此 限 。
第 十 條 【 除 外 責 任 （ 二 ）】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 診 療 及 X 光 檢 驗 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 「 醫 藥 及 X 光 檢
驗 費 用 保 險 金 」 的 責 任 。
一 、 被 保 險 人 之 故 意 行 為 （ 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ）。
二 、 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 。
被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 診 療 及 X 光 檢 驗 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」的
責 任 。
一 、 美 容 手 術 、 外 科 整 型 。 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型 ， 不 在 此 限 。
二 、 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 。
三 、 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 。
四 、 裝 設 義 齒 、 義 肢 、 義 眼 、 眼 鏡 、 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 。 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者 ， 不 在 此
限 ， 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 。
五 、 健 康 檢 查 、 療 養 、 靜 養 、 戒 毒 、 戒 酒 、 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 。
六 、 懷 孕 、 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 。 但 下 列 情 形 不 在 此 限 ：
（ 一 ） 懷 孕 相 關 疾 病 ：
1.子 宮 外 孕 。
2.葡 萄 胎 。
3.前 置 胎 盤 。
4.胎 盤 早 期 剝 離 。
5.產 後 大 出 血 。
6.子 癲 前 症 。
7.子 癇 症 。
8.萎 縮 性 胚 胎 。
9.胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 。
（ 二 ） 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產 ， 包 含 ：
1.因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 。
2.因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
3.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 。
4.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 。
5.因 被 強 制 性 交 、 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 。
（ 三 ） 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產 ， 並 符 合 下 列 情 況 者 ：
1.產 程 遲 滯 ： 已 進 行 充 足 引 產 ， 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 （ 經 產 婦 超 過 14 小 時 、 初 產 婦 超 過
20 小 時 ），或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張 ， 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時
胎 頭 仍 無 下 降 。
2.胎 兒 窘 迫 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.在 子 宮 無 收 縮 情 況 下，胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者，或 胎
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兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 。
b.胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 。
3.胎 頭 骨 盆 不 對 稱 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.胎 頭 過 大 （ 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ）。
b.胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 （ 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ）。
c.骨 盆 變 形、狹 窄（ 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ）並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 。
d.骨 盆 腔 腫 瘤 （ 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤 ， 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ）
致 影 響 生 產 者 。
4.胎 位 不 正 。
5.多 胞 胎 。
6.子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 。
7.兩 次 （ 含 ） 以 上 的 死 產 （ 懷 孕 24 周 以 上 ， 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ）。
8.分 娩 相 關 疾 病 ：
a.前 置 胎 盤 。
b.子 癲 前 症 及 子 癇 症 。
c.胎 盤 早 期 剝 離 。
d.早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 。
e.母 體 心 肺 疾 病 ：
(a)嚴 重 心 律 不 整 ， 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 。
(b)經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病 ， 並 附 診 斷 證 明 。
(c)嚴 重 肺 氣 腫 ， 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 。
七 、 不 孕 症 、 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 。
第 十 一 條 【 不 保 事 項 】
被 保 險 人 從 事 下 列 活 動 ， 致 成 傷 害 時 ， 除 本 附 加 條 款 另 有 約 定 外 ， 本 公 司 不 負 給 付 「 醫 藥 及 X 光 檢
驗 費 用 保 險 金 」 的 責 任 ：
一 、 被 保 險 人 從 事 角 力 、 摔 跤 、 柔 道 、 空 手 道 、 跆 拳 道 、 馬 術 、 拳 擊 、 特 技 表 演 等 的 競 賽 或 表 演 。
二 、 被 保 險 人 從 事 汽 車 、 機 車 及 自 由 車 等 的 競 賽 或 表 演 。
第 十 二 條 【 保 險 金 的 申 領 】
受 益 人 申 領 「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 ：
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二 、 醫 療 診 斷 書 。
三 、 醫 療 費 用 收 據 及 費 用 明 細 ， 倘 為 副 本 或 影 本 者 ， 須 加 蓋 原 醫 療 院 所 關 防 。
四 、 受 益 人 的 身 分 證 明 。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料 ， 其 費 用 由 本 公 司
負 擔 。
第 十 三 條 【 受 益 人 的 指 定 與 變 更 】
「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」 的 受 益 人 ， 為 被 保 險 人 本 人 ， 本 公 司 不 受 理 其 指 定 或 變 更 。
本 公 司 給 付 「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」 時 ， 應 以 受 益 人 直 接 申 領 為 限 。
被 保 險 人 身 故 時，如 本 附 加 條 款「 醫 藥 及 X 光 檢 驗 費 用 保 險 金 」尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付 予 被 保 險 人 ，
則 以 該 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 。
前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 。
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依最新修訂之「一年期團
體保險費率標準及各種準備金之計算方式」辦理。
網站提醒
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