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(舊版)三商美邦人壽個人傷害保險

這是主約保險
這張保險可以單獨購買,也可以搭配其他附約保險一起購買。
這是定期險
通常繳費期間等於保障期間,假設選擇20年期,代表繳費20年保障20年,每年保費都不會變,20年到了就沒有保障;有些會保障到固定年齡,如繳費10年保障到65歲。
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樣本
ADDA A - 1
(以下稱本公司)
三商美邦人壽個人傷害保險
主要給付項目: 身故保險金
喪葬費用保險金
殘廢保險金
820726日台財保第821725968號函核准
990921日三品字第00130號函備查
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保權益
於保險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件審慎選擇保險
商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解。
※保險公司免費申訴電話:0800-022-258
傳真:02-25163359
電子信箱(E-mail):callcenter@mail.mli.com.tw
第 一 條
保險契約的構成】
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構
成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於
被保險人的解釋為原則。
第 二 條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,
本公司依照本契約的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
第 三 條 【保險期間的始日與終日
本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。
第 四 條 【身故保險金或喪葬費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內死亡者,本公司按保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者,受益人
若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
訂立本契約時,以精神障礙或其他心智缺陷,致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力
者為被保險人,其身故保險金均變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公
司),不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超
過部分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附
)約,且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用
金額範圍內,依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度
上限為止,如有二家(含)以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法確定其要保時間之先
後者,各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後
所餘之限額比例分擔其責任。
樣本
ADDA A - 2
第 五 條 【殘廢保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列之
給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害
事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時,本公司給付各該項殘廢保
險金之和,最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項殘廢保
險金;若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢,可領附表
一所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,
視同已給付殘廢保險金,應扣除之。
前項情形,若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者,不適用合併
之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時,本公司累計給付金額最
高以保險金額為限。
第 六 條 【保險給付的限制】
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故,並符合本契約第四條及第
五條約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形,受益人已受領殘廢保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責
任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時,受益人得依第四條及第
五條之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。
第 七 條 【除外責任(原因)】
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時,本公司不負給付保險金的責任
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害或殘廢時,本公司仍給付保險
金。
第 八 條 【不保事項】
被保險人從事下列活動,致成死亡、殘廢或傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險
金的責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表
演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第 九 條 【契約的無效】
本契約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。
第 十 條 【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿,
或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約
,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。
第十一條【契約的終止(一)】
要保人得隨時終止本契約。
樣本
ADDA A - 3
前項契約之終止,自本公司收到要保人書面通知時,開始生效。
要保人依第一項約定終止本契約時,本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期
間之保險費後,將其未到期保險費退還要保人。短期費率如附表二。
第十二條 【契約的終止(二)】
本契約倘非因第二條所載之保險事故身故致效力終止時,本公司應從當期已繳保險費扣除按短
期費率計算已經過期間之保險費後,將其未到期保險費退還要保人。短期費率如附表二。
第十三條 【職業或職務變更的通知義務】
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低時,本公司於接到通知後,
應自職業或職務變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加時,本公司於接到通知後,
自職業或職務變更之日起,按差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依
照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期
保險費。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加,未依第一項約定通知而發
生保險事故者,本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。
第十四條 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受益人
應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通
知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限
內為給付者,應按年利率一分加計利息給付。
第十五條 【失蹤處理】
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日
起滿一年仍未尋獲,或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約
定之意外傷害事故而死亡者,本公司按第四條約定先行給付身故保險金或喪葬費用保險金,但
日後發現被保險人生還時,受益人應將該筆已領之身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司,
其間有應繳而未繳之保險費者,於要保人一次清償後,本契約自原終止日繼續有效,本公司如
有應行給付其他保險金情事者,仍依約給付。
第十六條 【身故保險金或喪葬費用保險金的申領】
受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
依第十五條申領身故保險金或喪葬費用保險金時,如另有應返還保險費之情形,本公司將該部
分保險費返還要保人
第十七條 【殘廢保險金的申領】
受益人申領「殘廢保險金」時,應檢具下列文件
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本
三、殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人同意調
閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
樣本
ADDA A - 4
第十八條 【受益人的指定及變更】
殘廢保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本契約保險金尚未給付或未完全給付予被保險人,則以本契約之身故受益
人為該部分保險金之受益人。
除前二項約定外,要保人得依下列規定指定或變更受益人:
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不
得對抗本公司。
前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時,本公司應即予批
註或發給批註書。
本公司為身故或殘廢給付時,應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故,除要保人已另行指定受益人,以被保險人之法定繼承人
為本契約受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第十九條 【受益人之受益權】
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權。
前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險金額時,其保險金額作為被保險
人遺產。如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部份,按其他受益人原約定比例分
歸其他受益人。
第二十條 【住所變更】
要保人的住址有變更時,應即以書面通知本公司
要保人不做前項通知時,本公司按本契約所載之最後住所發送的通知,視為已送達要保人。
第二十一條 【時效】
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第二十二條 【批註】
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第十八條另有規定外,應經要保人與本公司雙方書
面同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
第二十三條 【管轄法院】
因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國
境外時,以臺灣台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事
訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
樣本
ADDA A - 5
附表一
殘廢程度與保險金給付表
項目 項次
殘廢
等級
給付
比例
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害終身不能從事任何工作,
經常需醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能之病致終身不能從事任何工作
生活需人扶助者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作,
且日常生活尚能自理者
3 80%
神經障害
(註1)
1-1-4
中樞神經系統機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作者
7 40%
2-1-1
雙目均失明者。
1 100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5 60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7 40%
2-1-4
一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。
4 70%
2-1-5
一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。
6 50%
視力障害
(註2)
2-1-6
一目失明者。
7 40%
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者。
5 60%
聽覺障害
(註3)
3-1-2
兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者
7 40%
缺損及機
能障害
(註4)
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。
1 100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。
5 60%
咀嚼吞嚥
及言語機
能障害
(註5)
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。
7 40%
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作
常需要醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害終身不能從事任何工作
日常生活需人扶助。
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作
日常生活尚可自理者。
3 80%
胸腹部臟
器機能障
(註6)
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作者。
7 40%
臟器切除
6-2-1
大部分切除主要臟器者
9 20%
膀胱機能
障害
6-3-1 膀胱機能永久完全喪失者。
3 80%
脊柱運動
障害
(註7)
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1 100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。
5 60%
上肢缺損
障害
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6 50%
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3 80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7 40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7 40%
8-2-4
一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺失者。
7 40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者
8 30%
8-2-6
一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。
8 30%
8-2-7
一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。
9 20%
手指缺損
障害
(註8)
8-2-8
一手拇指、一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有
二指缺失者。
11 5%
樣本
ADDA A - 6
項次
殘廢
等級
給付
比例
項目
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2 90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中各有二大關節永久喪失機能者。
3 80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中各有一大關節永久喪失機能者。
6 50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。
6 50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者
7 40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者
8 30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
8-3-8
兩上肢肩肘及腕關節中各有二大關節永久遺存顯著運
障害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運
障害者。
7 40%
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-3-11
一上肢肩肘及腕關節中有二大關節永久遺存顯著運動
害者。
8 30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
上肢機能
障害
(註9)
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。
9 20%
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5 60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-4
一手拇指、食指及其他任何手指,共有四指永久喪失機能者
8 30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機能者。
11 5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者
9 20%
手指機能
障害
(註10
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上永久喪失機
能者。
10 10%
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者
1 100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。
5 60%
下肢缺損
障害
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者
6 50%
縮短障害
(註11
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者。
7 40%
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5 60%
足趾缺損
障害
(註12
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7 40%
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2 90%
9-4-2
兩下肢髖膝及足踝關節中有二大關節永久喪失機能
3 80%
9-4-3
兩下肢髖膝及足踝關節中有一大關節永久喪失機能
6 50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。
6 50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節中有二大關節永久喪失機能者。
7 40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節中有一大關節永久喪失機能者。
8 30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
9-4-8
兩下肢髖膝及足踝關節中有二大關節永久遺存顯著
動障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖膝及足踝關節中有一大關節永久遺存顯著
動障害者。
7 40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。
7 40%
9-4-11
一下肢髖膝及足踝關節中二大關節永久遺存顯著運
障害者。
8 30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
下肢機能
障害
(註13
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。
9 20%
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能者。
7 40%
足趾機能
障害
(註14
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。
9 20%
樣本
ADDA A - 7
1
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需
他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復
健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
1)因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第1級。
2)因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第2
3為維持生命必要之日常生活活動尚可自理但因神經障害高度終身不能從事工作者:
適用第3級。
4上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取大小便始末、穿脫衣服起居
、步行、入浴等。
5有失語、失認、失行等之病灶症狀四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害
感情障害、意欲減退人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度身體能力
仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用3級。
6)因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第7級。
7中樞神經系統障害如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查
始可證明之輕度腦萎縮腦波異常等屬之此等症狀須據專科醫師檢查診斷之結果審
定之。
8中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障害按其發現部位所定等級
之,諸如因言語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併
存時,須綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智
、人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應
以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作
型態,依下列標準審定之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用3級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用7級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡
機能障害,不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦
不少,其審定標準如次
1為維持生命必要之日常生活活動仍有可能但因高度平衡機能障害終身不能從事任何
工作者:適用第3級。
2)因中等度平衡機能障害,勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第7級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管
障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸
症候,按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定,應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等
像症,因而有影響顯著者,得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗
或僅能辨眼前手動者。
2-3. 自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此
限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指
兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。
樣本
ADDA A - 8
5
5-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等
之障害)所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併
咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」:
1「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼吞嚥運動
,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者。
2咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動致除粥、、或
類似之食物以外,不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機
能障害等:
1「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音口蓋音喉頭音等之四
種語音機能中,有三種以上不能構音者。
2「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、舌音口蓋音、喉頭音
之四種語言機能中,有二種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著
障害」所定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、
腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日
常生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則,綜合審定其等
7
7-1.
柱運動障害:
「永久遺存顯著運動障害」,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴
旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
8
8-1.「手指缺失」係指:
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準,接合後機能雖完全正常,拇指
之部份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,
如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
樣本
ADDA A - 9
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
1以各關節之生理運動範圍為基準機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動
之運動範圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者
2在其他各指中手指節關節或近位指節間關節喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度與健側下肢比較測定其短縮程度
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」「運動障害」之審定參照上肢之各該
項規定。
14
14-
1.「足
趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
1第一趾末切斷二分之一以上者或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍喪失生理
動範圍二分之一以上者
2在第二趾自末關節以上切斷者或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之
一以上者。
3三、四、五趾,末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定以被保險人於意外傷害事故發生之日起並經六個月治療
後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
樣本
ADDA A - 10
附表二 個人傷害保險短期費率表:
年繳個人傷害保險短期費率表
對年繳保費比
十一個月
95%
十個月
90%
九個月
85%
八個月
80%
七個月
75%
六個月
65%
五個月
55%
四個月
45%
三個月
35%
二個月
25%
一個月
15%
樣本
上、下肢關節名稱說明圖
肩關節
肘關節
腕關節
髖關節
膝關節
踝關節
手骨 足骨
遠位指節
間關節
近位指節
間關節
末節
指節間
關節
末關節
第一趾
關節
中足趾
關節
腕掌關節
中手指
節關節
掌指關節
末節
趾節
關節
趾骨
蹠骨
蹠關節
ADDA A - 11
樣本
ADDA A - 12
附加本附加條款者始生效力)
A.
治療者
,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害
同一次傷害的給付總額不得超過保
」。
B.
項醫療費用未先經全民健康保險給付者,本公司僅按其實際醫療費用之百分
同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」
續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意
數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付
四分之一給付,如同時蒙受下列二項以上骨折時,僅給付一項較高
完全
薦骨)
傷害醫
療保險給付附加條款
傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】
無社保(無全民健康保險)者之傷害醫療保險金
被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起
一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,給付傷害醫
療保險金。但超過一百八十日繼續
故具有因果關係者,不在此限。
前項醫療費用倘已經全民健康保險給付者,應予扣除,且
險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限
有社保(有全民健康保險)者之傷害醫療保險金
被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起
一百八十日以內,以全民健康保險之保險對象身分經登記合格的醫院或診所治療者,本公司
就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日
繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限
。倘被保險人不以全民健康保險之保險對象身分或前往不具有全民健康保險之醫院或診所接
受治療,致各
八十給付。
前項
條 【傷害醫療保險金的給付(日額型)】
被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內,經登記合格的醫院治療者,本公司就其住院日數,給付保險單所記載的「傷害
醫療保險金日額」。但超過一百八十日繼
傷害事故具有因果關係者,不在此限。
前項每次傷害給付日數不得超過九十日。
被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者,或已住院但未達下列骨折別所定日數表,其未
住院部分本公司按下列骨折別所定日
日數以按骨折別所訂日數為上限。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係
骨骼龜裂者按完全骨折日數
等級的傷害醫療保險金。
骨折部分 骨折日數
1鼻骨、眶骨〈含顴骨〉 14
2掌骨、指骨 14
3蹠骨、趾骨 14
4下顎(齒槽醫療除外) 20
5肋骨 20
6鎖骨 28
7橈骨或尺骨 28
8膝蓋骨 28
9肩胛骨 34
10椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨) 40
11骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、 40
12頭蓋骨 50
13臂骨 40
14橈骨與尺骨 40
5腕骨
(一手或雙手) 40
16脛骨或腓骨 40
樣本
ADDA A - 13
20大腿骨頸 60
保險金」時,應檢具下列文件:
司得要求提供意外傷害事故證明文件。
用收據正本。
五、受益人之身分證明。
金尚未給付或未完全給付予被保險人,則以主契約之身故
受益人為該部分保險金之受益人。
低理賠給付保險金批註條款
830719日台財保第831496851號函核准
付型)」年
繳保費的百分之二十五給付「低理賠給付保險金」,給付時採用抵繳保費之方式
970704 三品字第
00105號函備查
附加條款)僅適用於本個人傷害保險契約或
人傷害保險附約(以下簡稱本契(附)約)。
身百分之十,或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。其範圍依國際疾病分類標準,詳見附
表。
17踝骨
(一足或雙足) 40
18股骨 50
19脛骨及腓骨 50
三 條 【傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本
三、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公
四、醫療費用明細及醫療費
四 條 【傷害醫療保險金受益人之指定】
傷害醫療保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本附加條款保險
茲經要保人與本公司同意,對本契約/附約批註下列條款:
被保險人於本契約/附約有效期間內,自生效日或復效日起算每連續屆滿五年,若累計「傷害
療保險金的給付(實支實付型)」理賠給付之保險金少於該期間內「傷害醫療保險金的給付(
支實付型)」總繳保險費的百分之十,本公司按次一保單年度「傷害醫療保險金的給付(實支
重大燒燙傷保險金附加條款
主要給付項目:重大燒燙傷保險金
871202日三和字第8705
61號函備查
一 條 【附加條款之限制】
本「重大燒燙傷保險金」附加條款(以下簡稱本
二 條 【重大燒燙傷的定義】
本附加條款所稱「重大燒燙傷」係指二度燒燙傷面積大於全身百分之二十,或三度燒燙傷面積
大於全
樣本
ADDA A - 14
險金合計最高為新臺幣二百五十萬元,惟本公司得依當時之醫療費用水準調
該金額上限。
保險金」時,應檢具下列文件:
三、 明燒燙傷部位、程度及面積);但必要時本公司得要求提供
四、受益人的身分證明文件。
金尚未給付或未完全給付予被保險人,則以 契約之身
受益人為該部分保險金之受益人。
三 條 【重大燒燙傷保險金的給付】
被保險人於本契(附)約有效期間內遭受第二條(附約為第六條)約定的意外傷害事故,自意
外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受「重大燒燙傷」,且經登記合格醫院治療
者,本公司按該被保險人之保險金額的百分之二十五給付重大燒燙傷保險金,並以一次為限。
同一被保險人依本契(附)約及其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險契(附)約,所得申請
之重大燒燙傷保
四 條 【重大燒燙傷保險金的申領】
受益人申領「重大燒燙傷
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本
醫療診斷書或證明文件(須註
意外傷害事故證明文件。
五 條 【重大燒燙傷保險金受益人的指定】
重大燒燙傷保險金的受益人為被保險人本人,本公司不受理另行指定或變更。
被保險人身故時,如本附加條款保險
樣本
ADDA A - 15
附表:重大燒燙傷
重大燒燙傷係指:二度燒燙傷面積大於全身百分之二十或三度燒燙傷面積大於全身百分之十
顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
國際疾病分類編
ICD CODE)
疾病分類內容
940 眼及其附屬器官之燒傷BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頭之燒傷深部組織壞死(深三度)有身體部位損害BURN OF FACE
AND HEADDEEP NECROSIS OF UNDERLYING TISSUESDEEP THIRD
DEGREE WITH LOSS OF A BODY PART
948.1
體表面積10-19% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 10-19% OF BODY
SURFACE)【但948.10:體表面積10-19%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.2
體表面積20-29% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 20-29% OF BODY
SURFACE)【但948.20:體表面積20-29%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.3
體表面積30-39% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 30-39% OF BODY
SURFACE)【但948.30:體表面積30-39%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.4
體表面積40-49% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 40-49% OF BODY
SURFACE)【但948.40:體表面積40-49%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.5
體表面積50-59% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 50-59% OF BODY
SURFACE)【但948.50:體表面積50-59%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.6
體表面積60-69% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 60-69% OF BODY
SURFACE)【但948.60:體表面積60-69%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.7
體表面積70-79% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 70-79% OF BODY
SURFACE)【但948.70:體表面積70-79%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.8
體表面積80-89% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 80-89% OF BODY
SURFACE)【但948.80:體表面積80-89%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
948.9
體表面積90-99% 之燒傷之三度燒傷(BURN OF 90-99% OF BODY
SURFACE)【但948.90:體表面積90-99%之燒傷,少於10%之三度燒傷或
未明示者(BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE LESS THAN 10% OR
UNSPECIFIED THIRD DEGREE)除外】
U&I 208 08-2010
客戶服務中心專線電話:0800-022258
三商美邦人壽個人傷害保險
費率表
AMR
傷害醫療保險金限額(每萬)
職業等級
ADD
身故及殘廢
保險金
(
每萬元
)
無社保
(無全民
健康保險)
有社保
(有全民
健康保險)
DHI
傷害醫療
保險金日額
(
每百元
)
1
2
3
4
5
6
13.9
17.4
20.8
31.3
48.6
62.5
184
230
276
415
645
829
147
184
221
332
516
663
74
93
111
167
260
334

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