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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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lu********保單健檢
36男保單健檢
男、36歲、無重大傷疾病、家族有大腸癌症史、工作為一般內勤目前擁保單如下:1.主約XWO富邦人壽富利旺終身壽險保險金額:500,000元繳費期滿日:124/06/02保險費:15,700元2.附約AHI富邦人壽日額型意外傷害住院醫療保險附約保險金額:20單位繳費期滿日:152/06/02保險費:1,100元3.NMR安心寶意外傷害保險附約意外傷害醫療保險金一般型保險金額:50,000元繳費期滿日:147/06/02保險費:776元4.MADD富邦人壽安心寶意外傷害保險附約保險金額:1,227,272元保險金額:147/06/02保險費:1,203元5.PCC1富邦人壽防癌終身健康保險附約保險金額:3單位繳費期滿日:172/06/02保險費:7,287元6.WP富邦人壽保險費豁免附約條款繳費期滿日:124/06/02保險費:549元7.211R富邦人壽一年定期心安失能保險附約保險金額:500,000元繳費期滿日:152/06/02保險費:新台幣265元8.HSD5富邦人壽新住院醫療定期健康保險附約保險金額:1單位繳費期滿日:152/06/02保險費:7,165元9.AHN富邦人壽新平安福保本保險保險金額:1,000,000元繳費期滿日:120/06/29保險費:3,208元保單偏好富邦人壽,因近期實支實付要停售,爬了文想作以下決定:1.新增OMR富邦人壽意外傷害醫療保險給付附加條款保險金額:100,000元保險費:1,974元2.新增ADE富邦人壽平安寶意外傷害暨兒童傷害失能保險附約保險金額:1,000,000元保險費:980元3.新增HSM富邦人壽長順住院醫療定期健康保險附約計劃C保險費:22,676元4.XWO50萬富邦人壽富利旺終身壽險減額繳清5.PCC1富邦人壽防癌終身健康保險附約3單位解約6.HSD5富邦人壽新住院醫療定期健康保險附約1單位解約不知道是否有思慮不周的部份,再麻煩各位先進指教
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