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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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dp*******投保規劃
保單規劃
32歲營造業的一般內勤,已婚無子女,台北上班族機車通勤,健康體最近買車看到保單上的駕駛和乘客傷害險後開始思考保險這回事如果是實支實付醫療險,癌症與意外險,這種的話預算2w左右 其實跟老公兩人資金來說其實不要出太大的事情(到無法工作的那種程度的話)應該都過得去老公身上保險都是他媽媽以前傳下來的終身險,目前看來不需要再增加什麼而我身上有的保險只有公司團保,其實感覺小額也夠用了?那是不是應該要偏向保大額意外的那種或疾病?最近有看到還本型的那種不知道會不會比較適合?(我知道保費來說會比較貴)整個不太懂怎麼去規劃比較適合,希望可以在這裡找到一點方向沒有特別喜好或指定的保險公司,重點是要出事時理賠真的拿的到不會被刁難先謝謝大家了 --邊看邊補充1.我沒出過險,近期就醫紀錄大概就是感冒那種吧,團保則是公司出錢的2.先生的保單我不清楚詳細,但都是他個人的,他另外有儲蓄險   但我們會是分開處理各自的部分,目前是我自己本身除公司提供的外沒有其他保單了才會上來諮詢3.文中2w預算或許可以視情況拉高到3w,但就是多付和存下來有些拉扯   因為出事的話小額就算出險cover也不一定大於保費,覺得又不是沒保險就付不起(煩惱)   好像聽過有句話是「保險是要保賠不起的部分」,我大概想法就是這樣(?)4.還本型的預算要看項目,不包含在3所說的預算內
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