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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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co**********保單健檢
安泰人壽還本終身壽險(85) 20LESA
目前小弟有一個困擾的點..民國87年媽媽有幫我保了以下保單主約:安泰人壽還本終身壽險(85) 20LESA  保額50萬附約:安泰人壽重大疾病終身保險 PDR 保額50萬--------------------------------------------------------------------有兩個問題1.第一研究了一下主約安泰還本終身壽險(85) 20LESA  其中裡面可以增加保額☆被保險人在本契約繳費期滿之日仍生存,且本契約仍屬有效者,本公司按保險金額的百分 之二十給付「生存保險金」;以後每屆滿三週年而被保險人仍生存時,本公司按保險金額 的百分之二十給付「生存保險金」 ☆ 本契約訂立時被保險人體位係標準體者,倘本契約有下列二款情形之一時,要保人得於一 個月內向本公司申請增加本契約之保險金額,所增加之保險金額未超過原始訂約時保險金 額的百分之二十者,無須檢具健康聲明書且免體檢: 一、於本契約第五周年日或嗣後每屆滿五周年時。 二、被保險人結婚或其子女出生後之第一個本契約周年日。 今年我剛好適逢結婚生子及保單屆滿五周年,可以增加【60%】的保額,請問是不是要加好加滿?2.第二安泰人壽重大疾病終身保險 PDR,讓我比較頭疼...這張保險業務說跟主約還本終身壽險一樣可以增加【60%】的保額 ,保額從50萬>>>80萬,增加30萬,需要繳費42,000元(繳一次而已),請問值得增加嗎?我知道這張是重大疾病險而非目前主流的『重大傷病險』,所以一直猶豫到底要不要花四萬多塊去增加30萬的重大疾病額度,還望專業人士幫我分析一下,謝謝。
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