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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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co*******保單健檢
33歲女保單健檢
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hi********保單健檢
請協助保單健檢
【保單整理 + 想請教是否適合減額繳清&重新規劃】 老婆目前 34 歲,幫她整理保單後有一些疑問,想請有經驗的網友幫忙看看是否適合調整: 🔹目前保單內容如下: 📌主約一: 南山人壽圓滿康祥終身健康保險(PDD) 保額:50 萬元 保費:15,700 元/年 生效日:106 年 4 月 已繳:8 年(至 114 年) 👉想辦理「減額繳清」,但不確定這樣做會不會有什麼影響?這樣做划算嗎? 📌附約(都附加在 PDD 主約上): AMN 新傷害醫療保險金附加條款:保額 3 萬元 DHI 意外傷害醫療日額給付附加條款:日額 1,000 元 NHSA 好醫靠住院醫療健康保險附約 - 甲型:1 份 PAR 新人意外傷害保險附約:保額 200 萬元 📌主約二: 南山人壽新終身醫療保險(NPHI) 保額:600 元(是的,真的只有六百...) 保費:7,530 元/年 👉這張看起來很不划算?是否可以停掉?還是能有其他處理方式? 💡目前思考方向是: 若能將 PDD 辦理減額繳清,把資金釋放出來,想規劃更適合現階段的保障。 也希望優化醫療實支實付和重大傷病/癌症/長照相關保障。 懇請大家幫忙分析看看: 1️⃣ 減額繳清是否可行?會不會影響附約?划算嗎? 2️⃣ NPHI 是否該停繳?有其他更值得的商品推薦嗎? 3️⃣ 若有更合適的醫療/保障型商品,也歡迎推薦! 🙏感謝大家的分享與建議! 
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