we******保單健檢
29歲,一般內勤,想詢問保單健檢
各位好  29歲,一般內勤,想詢問保單健檢,再請各位專家協助  102年12月投保 目前保費$20858 國泰人壽真安心住院醫療終身-主約 20年 保額1000  國泰人壽真安順手術醫療終身-主約 20年 保額1000  109年04月投保 目前保費$10610 國泰人壽漾安心住院醫療終身-主約 30年 保額1000 國泰人壽新真全意住院醫療健康保險-附約 保額10計劃別 國泰人壽真好骨力傷害保險-附約 保額10萬元 國泰人壽真全方位死亡及失能-附約 保額50萬元 國泰人壽真全方位傷害醫療-附約 保額500 國泰人壽真全方位醫限-無健保-附約 保額5萬   目前規劃-刪 真全方位死亡及失能-附約 保額50萬元 真全方位傷害醫療-附約 保額500 真全方位醫限-無健保-附約 保額5萬  目前規劃-增 台灣人壽傳承富足利率變動型終身壽險 (T09V0) 20年 保額30萬 台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 一年期 保額計畫三 台灣人壽愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約 (YCD) 一年期 保額50萬  全球人壽醫卡讚85重大傷病定期健康保險 (DCE) 30年 保額20萬 全球人壽醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約 (XDE) 一年期 保額80萬 全球人壽臻平安傷害保險附約 (XAN) 一年期 保額50萬 全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 (XMR)   一年期 保額5萬  
回應15
新安東京海上產物
ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
回應7
新安東京海上產物
新安東京海上產物
新安東京海上產物

Finfo 保險討論區

對保險有任何的問題,你可以在這裡詢問眾多專家的意見,若對回覆的用戶有興趣,可以點擊「傳送訊息」進一步跟他聊聊。

使用過程中 Finfo 不會收取任何費用 :)

我要發問
新安東京海上產物
發布了