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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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Miu投保規劃
關於健康告知
前兩個月剛剖腹產,生下小寶貝後才認真檢視自己保單,想增加保障,例如失能跟雙實支跟重傷這些。但產前有一些小狀況,實在不確定是否要提供診斷證明寫上健康告知? 1.懷孕時診斷有妊娠糖尿,目前產後,婦產科醫生請我掛新陳代謝科回診,抽血確認是否有回歸正常(但我還沒去)。 請問是否早點去新陳代謝科回診之後確定沒問題,請醫生開立診斷證明,之後再隨保單檢附,或確定沒事就不用檢附?PS:此次回診婦產科只是問些問題,但看健康存摺上面疾病的部分,又寫妊娠糖尿 未明示控制...,明明都產後了,只是照個子宮超音波跟問些問題,但疾病部分婦產科醫生卻是這樣寫...。 2.懷孕時肚子大的難以入眠,原先在A醫院告知婦產科後,每次可開立一個月的助眠藥,後選擇B醫院產檢生產時,醫生一樣開立同樣的藥,但B醫院產科藥品只能開一週,因此婦產科醫師請我轉精神科,請"精神科醫師"開立三個月處方箋我比較省事。目前看到健康存摺內寫的疾病部分為"其他失眠",這部分有需要回診請醫師開立診斷證明嗎?3.去年三月份在C醫院做子宮頸抺片顯示為"發炎",當時醫師只跟我說結果但沒說要治療之類的處置,針對這部分有需要告知嗎? 又這次產後,醫師再度表示請我經期結束後去做抹片,會建議之後投保後,等待期結束再回去做嗎? 或盡快去做,若一樣發炎,治療後再投保...?4.翻閱健康存摺,看到自己兩年前在大醫院居然有被醫師診斷為"泛焦慮症",重點我不記得到底當時是掛甚麼科,但看申請的藥品內容都是咳嗽跟抗組織胺還有胃藥,實在傻眼,像這種狀況若後續問及精神疾病時要不要告知? 還是也建議回到大醫院調閱自己的病歷看一下是哪科醫師開的,看能不能再找到同醫師開立診斷?(雖然自己也覺得很荒謬就是...)想請各位達人們再給我意見,雖然好想趕快搞定保險,但又生怕一個填寫錯,萬一未來真的有申請理賠時,會有爭議,搞得更煩。
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