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新安東京海上產物
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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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ph***********保單解約
42歲女 即有保單檢視
現有保單保險公司:國泰 購買時間:92年  終情終身壽險(主) PJ    10萬  20年 NTD 2683 全心住院日額健康保險附約 BG  1000   1年 NTD 4646 金平安傷害保險身故殘癈 BI       12萬   1年 NTD 111 金平安傷害保險(丙型)醫療限額 BK 3萬    1年 NTD 362 安利防癌終身健康附約-個人型 D4  1單位 20年 NTD 2822 保順保險費豁免 W9                     20年 NTD 321 全方位傷害保險-死殘 BO          49萬   1年 NTD 513 全方位傷害保險-住院日額 BP      1000   1年 NTD 881 安和住院醫療終身健康保險(主) OC 1000  20年 NTD 8623 保順保險費豁免 W9                     20年 NTD 81    保險公司:台壽 購買時間:108年  台灣人壽好心200失能照護終身健康保險(主) 20T01M1 100萬        20年 NTD 9,700 台灣人壽新住院醫療保險附約 HNRC     1單位/計劃二 1年  NTD 4,463 保險公司:華南產險 購買時間:108年 BEST A+ 方案A 1年 NTD 1,454                              有了台壽的實支實付,               國泰的全心住院日額健康保險附約是否能停掉?               國泰以後每年還要繳快7千,想盡量壓低把這筆錢的預算轉給台壽               金平安跟全方位是不是留一個就可以?建議留哪一個呢?               早年保險規劃是朋友介紹的業務,當時要求基本限度就好               以前沒有好好檢視保單, 本來以為國泰醫療的部份都是繳完20年就終身不需要再繳前陣子看了才發現全心住院是一年期的20年過去了,加上補了台壽跟華南,國泰的一年期附約是否還有存在的必要? 很多年前,門診手術花了近萬元賠不到,後來得知是小手術不在承保範圍但心情是很受影響的,用台壽的保險來COVER全心住院是否可行?台壽的實支實付,是不是至少實用多了               想聽聽大家的意見,謝謝大家 
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