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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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we*********投保規劃
25歲男 自己規劃保單及疑問
看了很多文章跟板上許多專業保經人推薦自己有規劃了一張,不知道哪裡是否有缺口現有的南山會全部解約(因為太雷+看清業務現實面)我的方向是以雙實支跟意外去做規劃,癌症跟重大目前先簡單規劃預算大致上是2萬5-2萬8之間(能低更好)25歲男 職別1 體況目前無 近期一個月前因為發炎去割了包皮我的想法是把意外險做在全球保費比較低,得出以下結論:SPAR+NAMR+BJ0跟XMR/XAN的區別並不大(差在保證續保跟意外扶助金)但上述我又多保了康健人壽,所以我覺得算是補強了(如果再加上原本的APA當主約,意外扶助金部分就補上了)但看起來無論是DCE還是APA其實差別好像不大?(因為對我來說DCE癌症對我目前的方向比較不重要,保費也跟APA無差別誰也沒特別貴)這樣我是不是APA+SPAR都保的話其實就可以了(癌症部分已經用XDE提高到100萬自己認為夠了,但APA+SPAR重複性質有點高)另外還有就是關於意外實支限額大約要在幾萬會比較適合(目前是3或5萬在做抉擇)還有意外實支實付是也可以雙實支嗎(NAMR 3萬+XMR 3 萬)以上是研究好幾天跟聽了別人的推薦得出的結論有可能是我在胡言亂語XD不知道有無錯誤,或是有缺漏的部分(例如之後保費會很高/哪個風險比較大等等)如果我規劃的保單沒啥問題,也會需要有人幫我處理QQ留言我都會一一看過+回覆~希望能詳細幫我解惑,如果順利當然會找您做投保動做了(我身邊0保險朋友,太難找人問/投保了...)感謝各位專業保經業務了!自己規劃保單.jpg 139.4 KB
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