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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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富邦產物
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ch******投保規劃
39歲男-原國泰+全球健檢+台壽或遠雄投保規劃-求有耐心的業務
各位保險從業人員大家好,因為自已做了功課後問題有點多,再請各位大大耐心閱讀後回覆給我,希望是北區的業務,感謝。目前在幫先生規劃加買新的一張保單今年39歲職業一/173/61.5/BMI-20.5(偏瘦)/育二兒,身體狀況有帶原B肝(好像是說母體出生就有的我不確定,因為婆婆也有B肝),而輕-中度脂肪肝跟肝指數GPT/GOT過高是在5年內發生有看診記錄但未於半年持續追蹤的,也就是二年內都沒有肝跟就醫記錄,有看過醫生就感冒、洗牙、拉傷復健這種的小問題。因為先生的爸爸是肺癌過世的,先生也有在抽煙,所以主要想加強「重大傷病+防癌+雙實支」。1998年家人已幫保的 「國泰」:防癌終身-個人型-       1單位 平安附約-醫療限額-   3萬元 新溫心住院-               1000元 平安附約-死殘-          100萬 平安附約-住院           1000元 保險費豁免附約 Q1: 有沒有國泰的業務能協助這張保單到底保了什麼, 是家人幫先生保的我們也不知道這張的內容,尤其是防癌1單位代表什麼?因為太久了網路上查不到這張保單的資訊       2020幫先生保的 「全球」:Q2:全球想詢問這張的主約LDG是能另外附加XDE重大傷病的嗎? Q3:假設能附加想額外保50萬,因為在規劃台壽的YCD100萬=150萬 XDE不想規劃太多怕老年保費太高負擔太大,這想法還行嗎?Q4:會建議加XCC嗎?好像比較少人討論CP值不高?Q5:如果確定可以新增XDE,目前全球還有沒有其他有推荐的附約想一次就加完目前想加保的 「台壽」:台壽.jpg 146.66 KBQ6:主約除了T09V0還有沒有更便宜又可以搭下面的附約的選擇?目前看到TH203 & T04L3 & T03K4 & 3B0這四張能搭配我需要的實支及一次金嗎?主約金額都低於T09V0,但我看很少人用這幾個主約,不知道有什麼限制?Q7:HNRC目前只規劃計劃二(12萬)的原因是全球有XHR12萬+XHQ5萬=雜費17萬了,所以二家加起來是29萬自已覺得夠了,會建議全球加到計劃三(15萬)嗎?建議的理由是什麼?因為目前是想壓低這張保單的金額Q8:SPAR跟NAMR有考慮刪了省錢,全球跟國泰有沒有重覆的項目讓我可以省略的,或是這二個CP值不錯建議我保留的呢?Q9:YCA會建議加嗎?因為他也是防癌的Q10:核保後等待期90天後就可以去健康檢查了對吧?因為想預約給先生全身性的身體檢查Q12:有可能台壽不告知有B肝帶原嗎?因為也是很久沒檢查了,所以有可能不告知嗎?因為怕被要求健檢就被拒保了,還是會建議正常告知接下來就聽天由命了?不告知會有什麼問題呢?Q13:若被台壽要求去健檢會檢查什麼項目,會不會一驗就有癌什麼的其他家都沒機會保了? Q14:全球/台壽想分別加豁免附約,請問有什麼選擇? 跟金額會是多少錢?Q15:就這三張保單若依此規劃後,還會建議我再加保什麼比較週全呢?Q16:有看到別人推荐保遠雄的CJ2-100萬+XCD 4-6單位,這個推荐嗎?就犧牲了雙實支因為新的太貴遠雄.jpg 95.52 KB以上再麻煩各位了,真的很不好意思問很多問題,希望能尋求最專業且有耐心的業務來協助,再次謝謝各位。
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