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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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ye***********投保規劃
26歲女 第一份保單規劃
年齡:今年5月滿26歲職等:1,網頁設計師目前有沒有任何體況?去年7月體檢時無特別異常5年內有沒有任何慢性疾病?無最近2個月內有就醫紀錄嗎?無有看過精神科有用過藥嗎?無BMI有在18.5-24的範圍內?無,26.5近2年沒有住院及手術的紀錄,沒有騎車開車身上除了公司員工團險外沒有其他保險員工團險是公司100%給付,意外醫療的部分採實支實付,沒有規定要給收據正本保單優先度:醫療 > 意外 > 癌症 = 失能 > 壽險大概30歲左右有結婚打算但沒有生小孩的規劃,暫時沒有買房的打算,父母雙薪有存款暫時不需要扶養目前月薪實拿約4萬,不太確定這樣每年的保費大概安排多少比較好爬了很多文大概安排出這樣的保單,不確定有沒有建議調整的地方原本保費預算約3.5萬 / 年,但光是這樣排下來就已經4.5萬 / 年了,超出原本預想的預算很多,而且看起來保單好像還有安排不足的地方知道保單每過一段時間就要重新評估調整,但不確定是不是一開始就該直接把額度全都拉上去......可以的話想請大家協助看一下這份規劃,非常感謝!https://finfo.tw/assortments/36fef75a27cb0f0b另外由於家裡沒有熟識的業務,想問如果想請保經或保經業務協助送件跑流程的話,是直接聯繫比較大的保經公司給資料後請他們派員聯繫就可以嗎?我這邊在台北謝謝!
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