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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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ke********保單健檢
34男保單健檢
大家好,先感謝各位願意點進來回覆! 想請大家幫我健檢一下保單 目前34歲/男性/職業等級2 / 無體況/ BMI 26/ 近3個月去中醫調養身體/近5年未住院/過去曾經因車禍理賠過一次意外實支實付 ,其餘保單無理賠記錄請問有哪裡不足的需要做增加或是重複類型需要刪除的嗎? 我的保單如下:舊保單.png 114.21 KB由於HIAA是我父親幫忙出保費,所以不列入我的保險預算內,也不作更動。我的問題如下:1.XLG主約覺得保額太高,是否建議減額繳清,若減額繳清底下的附約有影響嗎?2.經爬文PCC1屬療程型癌症險,是否建議刪除?3.HSC5由於雜費額度低、沒有支付門診手術雜費且為列舉式條款,是否建議為更換為HSM的計畫D?4.211R由於不保證續保,是否建議刪除換其他保證續保的失能險?5.MADD與NMR是否需要更換ADE與OMR?因前者續保至70歲,後者則可續保至75歲6.假設MADD可續留但又想提高意外險的額度至500萬,可否買其他主約(如XWS5)再搭配400萬的ADE出單?還是必須先把MADD刪除,再附加500萬的ADE出單7.假設NMR可續留但又想提高意外實支至100萬,可否買其他主約(如XWS5)再搭配5萬的OMR出單?還是必須先把NMR刪除,再附加10萬的OMR出單 8.AHI額度是否過高,是否建議減為10單位?9.當初購買MGD1時,業務員表示等到保費過高覺得貴時再停止,想問大家是否建議直接刪除?10.除了HIAA外,是否建議乾脆其他都刪除與減額繳清,直接購買罐頭保單呢?若建議的話自己規劃如下不曉得是否可行?新保單2.png 42.73 KB11.因為覺得有點接近預算上限,常見的五大險種:意外、實支實付、防癌、重大傷病、失能五這四大險種的優先順序為何?通常會建議優先刪除哪個呢?12.假如決定投保罐頭保單,但從保費趨勢來看,發現大約48歲後保費一年就會破10萬,保費覺得過高到時候應該怎麼處理比較好?是建議優先刪除哪個險種嗎?還是有其他的解決方案?問題有點多,先謝謝大家了。
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